החדר ההיברידי - קידמה טכנולוגית שהפילה מחיצות בין המערכים

בשנה וחצי האחרונות פועל במסגרת מערך חדרי הניתוח במרכז הרפואי ת" (איכילוב) "החדר ההיברידי" - חדר ניתוח חדיש וגדול במיוחד ( 80 מ"ר), הכולל בתוכו גם מעבדת צנתורים. בדומה לכל גוף עתיר טכנולוגיה, גם בית-החולים מאמץ חידושים טכנולוגיים וצועד עם הזמן. אך במקרה של החדר ההיברידי, מדובר גם בשינוי תפיסתי: הורדת המחיצות בין הטיפול הקרדיולוגי לבין הטיפול הכירורגי במחלות לב.
טעות גדולה היא לחשוב שפיתוחים טכנולוגיים, מתקדמים ככל שיהיו, עשויים להחליף את העבודה הקלינית הבסיסית. טכנולוגיה חדשנית בפני עצמה אינה מקדמת את הרפואה. רפואה איכותית אפשרית רק כאשר נוצר מיזוג בין טכנולוגיה לבין רפואה קלינית לצד מיטת החולה, כזו שכוללת בחינה יסודית של ההיסטוריה של המטופל, מעקב אחר הסימפטומים וביצוע בדיקה פיזיקלית.

במרוצת השנים, התקדמו מקצועות הקרדיולוגיה והכירורגיה, יחד וכל אחת לחוד, בחזית הטכנולוגית: הן בהדמיה, הן בטיפול תרופתי, בתובנה מעמיקה של הפאתו-פיזיולוגיה של המחלות, ושינויים ביכולת להתערב במחלות - כל אלו אפשרו לשפר את האבחנה ואת הטיפול, בין אם בהיבט פרמקולוגי או ההתערבותי, צנתורי או ניתוחי.
טכנולוגיית ההדמיה היא דוגמא מצוינת להתפתחות זו: בשנות השבעים, האנמנזה הקרדיולוגית התבססה בעיקר על בדיקה פיזיקאלית של המטופל. האק"ג היה מכשיר אבחוני מרכזי, והקרדיולוגים ניסו במאמץ רב לחלץ תובנות על מצב המטופל מהגרפים שהופיעו על הדפים שפלטה המכונה. כיום, הרדיולוגיה מאפשרת לבצע הדמיה בתלת- מימד של פעילות הלב, כולל הדגמה של זרימת הדם בתוך הלב. טכנולוגיית הרנטגן
התפתחה והולידה את מכשור האנגיוגרפיה, המאפשר להסתכל על דפנות כלי הדם המובילים אל הלב ולזהות היצרויות והסתיידויות - הרבה לפני שהנבדק חש בתעוקת חזה או בסימפטומים מקדימים אחרים לאוטם של שריר הלב.
במקביל לאימוץ טכנולוגיה חדשה, התקדמנו גם בהבנה של המחלות, בזיהוי מקור הבעיה הלבבית - האם המטופל שלנו סובל מבעיית מסתמים, מפרפור חדרים שעלול ליצור קרישי דם ולהגדיל את הסיכון לשבץ, או שמא הבעיה נובעת מהיצרות של האאורטה המגבילה את נפח הדם שמקבל הגוף מן הלב?
הבנת המחלות היא הבסיס לכל התקדמות רפואית. ללא הבנה עמוקה של מחלות כלי דם לא היו מתפתחים הסטטינים, אשר השימוש בהם מצמצם את שכיחות המחלות הקורונריות ומפחית את מספר הפעולות ההתערבויות וניתוחי הלב. במקביל לתהליך של טפול בגורמי סיכון למחלת לב חלה התקדמות והמקצועות ההתערבותיים התפתחו כדי לתת מענה לבעיות רפואיות שאתן לא התמודדה הרפואה באפן יעיל בעבר. פעולות התערבותיות מורכבות שבעבר לא בוצעו כלל הפכו לשגרה טפולית.
התובנות הללו הביאו להתפתחות דרכים חדשות להתערבות: ברמה הפרמקולוגית, פותחו תרופות
שנועדו להמיס קרישי דם שנוצרים בשריר הלב, ובשלב הבא גם תרופות שנועדו למנוע את היווצרות
קרישים אלו מלכתחילה. ברמה הכירורגית, התפחתו ניתוחי המעקפים, ובהמשך הומצאו ה"בלונים"
להרחבת כלי דם, תומכנים (סטנטים) ובעשור האחרון - סטנטים המפרישים תרופה בהשהיה, כדי לשמור
על זרימת דם תקינה בעורק החולה.

חלק מההתפתחויות הללו בישרו פריצת דרך דרמטית שטלטלה את כל צורת העבודה שלנו. אחרות היו
בגדר שיפור הדרגתי, שקידם אותנו צעד קטן נוסף לעבר הקפיצה הבאה. המצאת הסטנט היתה קפיצת
מדרגה - משהו שאפשר היה רק לחלום עליו בשנות השבעים. סטנט מצופה תרופה הוא צעד אינקרמנטלי.
היופי שבדבר הוא היצירתיות ביישומן של טכנולוגיות חדשות: סטנטים היו קיימים עוד מסוף שנות השמונים
לתמיכה באאורטה בטנית במקרה של אנוריזמה, רק בהמשך החלו להשתיל בהצלחה את הסטנט דרך כלי
דם, בהליך צנתורי שאינו מחייב ניתוח.

ההתקדמות הטכנולוגית הזו בישרה שינוי נוסף: שבירת מחיצות בין מערכים, שבעבר עבדו בהפרדה
כמעט מוחלטת. הדבר ניכר במיוחד בשיתוף הפעולה שקיים היום בין הקרדיולוגים לבין מנתחי הלב. בעוד
הקרדיולוגים הולכים ומעמיקים את הבנתם במחלות לב מבניות, הכירורגים אימצו טכנולוגיה זעיר פולשנית
שהלכה ותפסה מקום בסוף שנות התשעים. נוצר מצב ששתי הדיסציפלינות הלכו והתמקדו בטיפול
בכלי דם של הלב ובאאורטה. הרדיולוגיה המתקדמת, שהביאה לעולם את צנתורי הלב, יצרה מצב מעט
משונה שבו כבר אי-אפשר להגדיר בבירור אם פעולה התערבותית מסוימת נופלת תחת אחריותם של
הקרדיולוגים או של מנתחי הלב. דוגמא יפה לטשטוש הגבול שבין צנתור לניתוח היא השתלת המסתם
האורטלי בחולים מורכבים שלא יכולים לעבור ניתוח להחלפת מסתם. פעמיים בחודש נערכות
בבית-החולים "ישיבות מסתמים", בהן משתתפים קרדיולוגים ומנתחי לב ודנים בחולים מורכבים. באחת
הישיבות, למשל, דנו במקרה של אישה עם שלושה מסתמים מכניים שבאחד מהם נוצר קריש, על מנת
לגבש תוכנית פעולה: האם לנסות להמיס את הקריש ע"י תרופות, או להיכנס למסתם באמצעות ניתוח?
לבסוף הוחלט לטפל בה באמצעים פרמקולוגיים, תוך מעקב צמוד של הקרדיולוגים ומנתחי הלב, למקרה
שמצבה יידרדר. התברר שהגישה היתה נכונה ובעית הקרישה על המסתם נפתרה.

כיום, רפואת הלב מציבה אתגרים המחייבים גישה רב- מקצועית הכורכת יחד את שתי ההתמחויות של קרדיולוגיה ושל כירורגיית הלב ביחד לעבודה הרמונית משולבת. התקרבות שתי הדיסציפלינות הללו כרוכה לעתים במתח מקצועי סביב "גבולות הגזרה" של כל אחת מהן. השאלה היא עד לאן הקרדיולוגים מעמיקים
בביצוע פעולה התערבותית לפתיחה של כלי דם ראשי, ובאיזו נקודה הם עוצרים ומשאירים את
המשימה למנתח הלב או לכירורג האנדו-וסקולרי.
התשובה משתנה לאורך ציר הזמן, ובין חולה לחולה. לדוגמא, בעבר הקרדיולוגים לא העזו להתערב
בהיצרויות של עורק לב שמאלי ראשי, אולם לאחר מחקר שנעשה בתחום זה ניתן כיום לעשות פעולה
זו. לעומת זאת, אם החולה הוא סוכרתי, אותה פעולה תתבצע על-פי רוב ע"י כירורג, ולא בצנתור, בשל
מצבם הרגיש של כלי הדם במחלה זו.
אלקטרופיזיולוגיה היא עוד דוגמא לתחום שבו עולמם של הקרדיולוגים ומנתחי הלב התקרבו אלו לאלו בשנים
האחרונות: הבירור האלקטרו פיסיולוגי המעמיק של מנגנוני הפרעת קצב וכן השתלת קוצבים וקוצבים
מתוחכמים נעשית ע"י הקרדיולוגים. אבלציה של הפרעות קצב מורכבות מבוצעות בחדרי הצנתור על
ידי קרדיולוגים שזהו תחום התמחותם אך לעתים עלול הטפול בהן להצריך אבלציה של האפיקארד, המבוצע
לרוב ע"י הכירורגים. שבירת המחיצות מחייבת בגרות מקצועית ואישית של כל הנוגעים בדבר והבנה שזו
הדרך הנכונה לטפל בחולים בדרך מיטבית.
הדבר היפה בתהליך שבירת המחיצות בין הקרדיולוגים לבין מנתחי הלב, הוא שההפריה ההדדית
אינה מוגבלת רק לטיפול משותף בחולים. בחלק מהפעולות האנדו-וסקולוריות למשל, המתבצעות
על-ידי צוות מנתחים בחדר ניתוח רגיל, נעשה שימוש באלמנטים שהתפתחו בחדר הצנתורים ומאפשר
לעיתים ביצוע של פעולות וניתוחים מורכבים בגישה זעיר פולשנית שמקלה מאוד על תהליך ההתאוששות
של החולה מן הניתוח.
אנחנו נמצאים בעיצומו של שיתוף פעולה, שימשיך ויעמיק בשנים הקרובות. אין זה מקרה שהקרדיולוגים
ומנתחי הלב שוכנים באותה קומה בבניין הלב ע"ש סמי עופר, במרכז הרפואי ת"א. כבר היום, הקשר
בין מנתחי הלב לבין הקרדיולוגים הדוק לאין ערוך בהשוואה לקשר שלהם עם החטיבה לכירורגיה
כללית, אף שמבחינה דיסיפלינרית הם יושבים על אותו ענף. החדר ההיברידי הוא ביטוי מובהק לאותה
התקרבות בין הדיסציפלינות, שבמסגרתו נוצר חיבור בין יכולות הצנתור והניתוח, וביצועם באותו חדר.
שינוי נוסף שהביאה עמה הטכנולוגיה הוא הרחבת אוכלוסיות הטיפול. חולים שבעבר נחשבו לבלתי-
נתיחים, בין אם מפאת גילם המתקדם, בשל מחלות רקע או בגלל חומרת מצבם - מובאים כיום לחדר
ההיברידי ומקבלים טיפול מאריך חיים, המשפר גם את איכות חייהם.