תפריט ראשי עליון

תפריט עמוד

תפריט עמוד

פנייה למרכז "טופס 17 לאיכילוב"

לרשותכם טופס מקוון לפניה אלינו. שימו לב: כדי שנוכל לטפל בפנייתכם יש לצרף את כל המסמכים הבאים 1. הפניה לשירות הרפואי. 2. מכתב הסירוב של קופת החולים.
לטופס פנייה מקוון לחצו כאן
 

טופס 17 לאיכילוב

במרכז הרפואי תל-אביב, בי"ח איכילוב, אנו מעוניינים לסייע לך בקבלת טופס 17 מקופת החולים.
אם ביקשת לקבל שירות רפואי במרכז הרפואי ת"א וקופת החולים סירבה לאשר לך אותו, פנה אלינו וננסה לסייע לך!  


מי אנחנו?

מרכז "טופס 17 לאיכילוב" מונה צוות מקצועי רפואי ומשפטי בצוות:
  • ד"ר דוד פאוזנר  - מנהל המרכז
  • עו"ד שני וייס – יועצת משפטית 

איך זה עובד?

אנו פונים לקופות החולים, בשם המטופלים ותוך שיתופם, בפניות המצדיקות את קבלת הטופס.
דוגמאות למקרים של סירוב בהם המוקד מטפל:
  • הפניות לניתוחים ופרוצדורות במרכז הרפואי
  • ניתוחים וטיפולים המוכרים כמומחיות ייחודית של המרכז הרפואי.
  • שמירה על רצף הטיפולי
  • זמינות תורים
  • טיפולים שנטענו שאינן בסל הבריאות.

איזה מסמכים צריך להעביר לנו*?

כדי שנוכל לטפל בפנייתכם יש לצרף את כל המסמכים הבאים


איך אפשר לפנות אלינו?


* שימו לב – במקרה של פניה ללא המסמכים הנדרשים – לא נוכל לעזור!


טופס 17, מה זה?

טופס 17 הוא שמו "העממי" של "טופס התחייבות" לתשלום, אשר קופות החולים השונות (הגורם המבטח) מעניקות ללקוחותיהן, בעבור טיפולים או בדיקות הכלולים בסל הבריאות ומתבצעים במוסדות חיצוניים לקופת החולים, למשל: בתי חולים, מרפאות חוץ, מכונים רפואיים וכדומה. השם "טופס 17" לקוח ממספרו ההיסטורי של טופס ההתחייבות שהעניקה, בזמנו, קופ"ח כללית (היום שירותי בריאות כללית). שם שהשתרש באוכלוסייה עוד משנות ה-50 של המאה הקודמת והיום, גם קופות החולים האחרות, נוהגות לקרוא לו טופס 17.

טופס 17 הוא תנאי מוקדם למימון השירות הרפואי למטופל, ע"י הגורם המבטח שלו (קופת החולים). ללא הטופס, ייאלץ המטופל לשלם את מלוא הסכום בעבור השירות שקיבל, סכומים שעלולים להגיע למאות ולאלפי שקלים. בשל ריבוי המקרים, בהן קופות החולים העדיפו להעניק את השירות הרפואי למבוטח בתוך מרפאות או בתי חולים בבעלות הקופה - ללא כל סיבה רפואית הוגנת, זולת ההיבט הכספי, החלטנו במרכז הרפואי תל-אביב, בי"ח איכילוב, לסייע למטופלינו לממש את זכאותם לטופס התחייבות ולטיפול רפואי מקצועי ומהיר.

תפריט ניווט תחתון