שם מלא {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.required}}
שם מלא - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.textBoxChars}}
שם מלא - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.inputToShort}}
שם מלא - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.ContactNameTooLong}}
דואר אלקטרוני {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.required}}
{{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.Email}}
דואר אלקטרוני - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.ContactEmailTooLong}}
קצת על סיבת הפניה {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.required}}
קצת על סיבת הפניה - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.FreeText}}
קצת על סיבת הפניה - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.inputToShort}}
קצת על סיבת הפניה - {{ClubFormCtrlAlias.ValidationObj.DescriptionTooLong}}
כתב ויתור על סודיות רפואית
בכל הפניות שנעשות ע"י צד שלישי, או בפניות טלפוניות/בכתב, יש לצרף מסמך מקור של כתב ויתור על סודיות רפואית, חתום ע"י המטופל עצמו:
בפניות לבקשת מסמכים רפואיים ע"י גורמי חוץ שאינם ממשלתיים (עורכי דין, חברות ביטוח ומשרדי חקירות), תגבה אגרה בהתאם לתעריף משרד הבריאות.