ניתוחים גינקולוגיים לפרוסקופיים

מאת: ד''ר ישי לוין; מנהל המרכז לבריאות האישה; בית חולים "ליס" ליולדות

החל משנות השמונים של המאה הקודמת, החלה מהפכה בכירורגיה הבטנית, אשר הביאה להופעת שיטות ניתוחיות חדשות וזעיר פולשניות, אשר עיקרן חדירה לחלל הבטן דרך נקבים זעירים בדופן הבטן וביצוע הפעולה הניתוחית מבעד לאותם נקבים זעירים. שמה של שיטה זו - לפרוסקופיה (לפרו = בטן, סקופיה = השימוש במיכשור אופטי). בעשורים האחרונים בהם השיטה קיימת, ובמקביל לשיפור במיכשור והפיתוחים הטכנולוגים החדישים, הוכיחה שיטה זו את יתרונותיה הבולטים בכמה מישורים. בהשוואה לכירורגיה הפתוחה, לפרוסקופיה מאפשרת החלמה מהירה יותר עם הפחתה בכאבים לאחר הניתוח וחזרה מהירה יותר למעגל העבודה.

הכירורגיה הלפרוסקופית הביאה לאשפוזים קצרים יותר לאחר ניתוחים ובכך הקטנה הנטל הכלכלי על הגורם המממן או על המטופלים. הכירורגיה הלפרוסקופית הביאה לתוצאות קוסמטיות טובות יותר לאור צלקות קטנות בהרבה.
מחקרים רבים הראו יתרון כלכלי לכירורגיה הלפרוסקופית בשקלול גורמים שונים כמו ימי אישפוז, ימים חופשת מחלה שיכוך כאבים וכדומה. כיום, מבצעים חלק ניכר מהניתוחים בתחומי הכירורגיה השונים (כירורגיה כללית, אורולוגיה, גינקולוגיה) בשיטה לפרוסקופית, ובחלוף הזמן האינדיקציות לניתוחים לפרוסקופיים מתרבות ובכלל זה גם ניתוחים לפרוסקופיים גינקולוגים.

 

לפרוסקופיה בגינקולוגיה

מרבית הניתוחים הגינקולוגים אשר בעבר היו מבוצעים בגישה בטנית פתוחה, מבוצעים כיום בשיטה הלפרוסקופית:

• ניתוחים טיפוליים – לטיפול בבעיות של שחלות וחצוצרות כגון ציסטות בשחלות, שיזור השחלה, הריונות חוץ רחמיים אשר ממוקמים בחצוצרה, לצורך כריתת השחלות והחצוצרות במידה שיש בכך צורך רפואי או לטיפול בבעיות של חסימת חצוצרות הגורמות לקושי להרות. ניתן במרבית המקרים לבצע ניתוחים אשר מטרתם כריתה של הממצא הפתולוגי ללא נזק או פגיעה ארוכת טווח בשחלות או בחצוצרות.
  
• ניתוחים רחמיים – החל מכריתת הרחם עם או ללא צוואר הרחם או לכריתה שמרנית של שרירנים (גידולים שפירים של שריר הרחם) הגורמים לסימפטומים כמו דימומים או כאבים.
  
• ניתוחים אונקולוגיים – לטיפול וממהירויות של אברי הרביה הנשיים החל מניתוחים אבחנתיים לצורך התבוננות במידת פיזור המחלה והיקפה, לצורך נטילת רקמה לבירור סוג המחלה הממארת ואף לצורך טיפול במחלה למטרת ריפוי – למשל כריתת הרחם והשחלות ובלוטות לימפה .
  
• ניתוחים לטיפול בבעיות הקשורות ברפיון רצפת האגן – למשל צורך הרמת רחם או צוואר רחם צנוחים ולטפול בבעיות הקשורות בדליפת שתן במאמץ.

קיימות אינדיקציות רבות נוספות לניתוחים בשיטה הלפרסוקפית, למשל טיפול בהידבקויות אגניות הגורמות לכאבים או לעיוות אנטומי, קושי להרות, וכן לפרוסקופיות אבחנתיות להתבוננות באברי האגן.

כיצד מתבצע הניתוח הלפרוסקופי

לאחר ההרדמה (כללית) וריקון שלפוחית השתן מחדיר המנתח מחט עדינה לחלל הבטן מבעד לדופן באיזור הטבור על מנת לנפח את הבטן בפחמן דו חמצני על כדי להרחיק את אברי הבטן והאגן מהדופן  ועל מנת שניתן יהיה להמשיך בפעולה הכירורגית בחלל שנוצר. לאחר מכן מחדיר המנתח מספר שרוולים (טרוקרים) בקטרים של 5-12 מ"מ במקומות שונים בדופן הבטן (לרוב בטבור ועוד שניים שלושה בדופן הבטן התחתונה) דרכם מחדירים את המכשור האופטי והמכשור הכירורגי העדין לצורך השלמת הפעולה הניתוחית.  בהמשך המנתח סוקר את אברי האגן והבטן לפני שיחליט על במשך ביצוע הניתוח ועל היקפו.
לאחר סקירת אברי הבטן והאגן מתחילים בניתוח שתוכנן. במהלך הניתוח במידה של דימום ניתן לצרוב כלי דם מדממים על ידי מכשיר מיוחד שמטרתו צריבה וסגירה של כלי דם מדממים. המיכשור הלפרוסקופי העדין מאפשר לנייד איברים, לחתוך, לצרוב ואף לתפור במידת הצורך.
לעתים נוצר הצורך בהוצאת ממצאים כמו ציסטות שחלתיות, שחלות וחצוצרות או אף שרירנים אשר הם גדולים מהנקבים בדופן הבטן. במקרה כזה מחדיר המנתח שקית סטרילית לתוך הבטן ולתוכה מחדיר את הממצא שיש להוציאו. לאחר הוצאת שולי השקית מבעד לנקב ניתן בעדינות ובסבלנות להוציא את הממצא בפיסות קטנות מבלי שחלקיו יתפזרו בבטן. לעתים יש צורך בהוצאת ממצאים נוקשים יותר כמו שרירנים. במידה שהממצאים שפירים ניתן להוציאם באמצעות מכשיר צינורי שבקצהו סכין. מכשיר זה הופך ממצאים נוקשים וגדולים לפיסות ארוכות וגליליות אותן ניתן להוציא מבעד למכשיר.
במקרה של כריתת רחם עם צוואר הרחם בגישה לפרסוקפית יוצא הרחם מבעד לנרתיק ולאחר מכן משלים המנתח את הפעולה על ידי תפירה לפרוסקופית של גדם הנרתיק. את הנקבים בעור תופרים או סוגרים עם סיכות כמקובל בניתוח בטן רגילים אולם פצעים אתה קטנים (עד 1 ס"מ) וההחלמה כפי שתואר מעלה, מהירה.

החלמה לאחר הניתוח

מיד בתום הניתוח, עוברת המטופלת להתאוששות ושוהה שם במרבית המקרים כשעתיים. לאחר מכן מועברת המטופלת למחקת נשים, להחלמה לקראת השחרור. התופעות הצפויות לאחר ניתוח לפרוסקופי הן כאבים בבטן וכאבים במקום התפרים. לעתים יש תחושה של כאבים מעל לכתפיים או באיזור השכמות וזו תופעה מוכרת אשר נובעת מהגז הכלוא בבטן לאחר הפעולה, הגורם לגירוי עצבים באיזור הסרעפת, דבר המוביל לכאב מוקרן באיזורים שתוארו. לאור הכאב מתפוגג עם ספיגת הגז תוך יום-יומיים.
תופעות לוואי או סיבוכים נוספים לאחר הניתוח, אינם יחודיים ללפרוסקופיה והם חום כביטוי לתהליך זיהומי, התאוששות איטית של המעי ואך דימומים. תופעות לוואי אלו נדירות ובמרבית המקרים ההתאוששות לאחר ניתוחים לפרוסקופיים היא מהירה וטובה.
במרבית המקרים, השחרור יום עד שלושה ימים לאחר הניתוח. במידה שיש סיכות שיש להסיר לרוב הדבר מבוצע ביום 4 לאחר הניתוח. כשבועיים-שלושה לאחר השחרור, אנו מזמינים לביקורת במרפאה בה הרופא בודק את ההחלמה של איזור הניתוח ומוסר את התשובה הפתולוגית והאבחנה הסופית.

ניתוח פתוח או לפרסוקופי?

מרבית הניתוחים הגינקולוגיים היום מבוצעים בגישה הלפרוסקופית. גישה זו הוכיחה את יתרונותיה במרוצת השנים, במרבית סוגי הניתוחים, ניתן להשלים את הפעולה כפי שבעבר היה מקובל בניתוח פתוח והתוצאות הקוסמטיות, ההחלמה המהירה יותר והחזרה המהירה יותר לפעילות מדגישים את יתרונה של השיטה. עם זאת, ישנם מספר שיקולים בהחלטה על סוג התערבות:

• האבחנה – ישנן מחלות ומצבים בהם הגישה הלפרוסקופית אינה מקובלת – למשל ממאירות השחלות, בה לעתים נדרש היקף ניתוח גדול לאחר סקירה דקדקנית של אברי הבטן והאגן.
  
• גודל הממצא – לאור העובדה כי בטכניקה הלפוסקופית יש לנפח את חלל הבטן ולראות באמצעות מיכשור אופטי את אשר אנו מבצעים, ממצאים גדולים מאד יקשו על הטכניקה הניתוחית הזו משם שלא ניתן יהיה לראות היטב את כל הממצא וקשה יהיה למצוא מקום דרכו נחדיר את המיכשור. 
  
• מצבה הקליני של המטופל - במצבים קריטיים (לרוב דימום תוך בטני רב הגורם לקריסת מערכות) יש מנתחים אשר יעדיפו את הגישה הפתוחה משום שניתן לבצע אותה במהירות רבה יותר.
  

בשנים האחרונות, יצא איגוד הגינקולוגים הלפרוסקופיסטים האמריקאי בהצהרה כי לאור ריבוי הנתונים המצביעים על יתרונות הגישה הלפרוסקופית והנרתיקית בכריתות רחם אלו השיטות שיש להעדיף תמיד. במצבים מסויימים כמו רחם מוגדל ביותר לא יהיה מנוס מלבצע את הניתוח בגישה בטנית מהסיבות שהוזכרו מעלה – ובפרט שלא ניתן והוציא רחם כל גדול מבעד לנרתיק או מבעד לנקבים בדופן הבטן.
שיעור כריתות הרחם בגישה הלפוסקופית עומד כיום על 10% מכלל כריתות הרחם, אולם הדבר נובע מכך שנדרשת מיומנות רבה יותר וציוד מתוחכם ויקר יותר בטכניקה ניתוחית זו ולא בכל המרכזים הרופאיים הדבר קיים. אין ספק כי במרוצת השנים הקרובות יעלה שיעור הניתוחים הלפרוסקופים לכריתות רחם בעולם.

במרכז הרפואי תל-אביב נוהגים על פי ההמלצות שפורטו לעיל - הגישה העדיפה לכריתת רחם היא הגישה הלפרוסקופית או הנרתיקית, למעט מקרים בהם הדבר אינו אפשרי מבחינה רפואית.