כאב אגני

תסמינים

• כאב אגני כרוני מתבטא במגוון דרכים, הסימנים והסימפטומים האופייניים כוללים:
• כאב חמור וקבוע
• כאב התקפי
• כאב עמום
• כאבים חדים או בעלי אופי של התכווצויות
• לחץ או כבדות עמוק באגן
• כאב בעת קיום יחסי מין
• כאב בעת מתן שתן או יציאה
• כאב  לאחר ישיבה ממושכת
• הכאב עלול להחמיר לאחר עמידה ממושכת ומוקל בשכיבה
• הכאב יכול להיות קל אך מטריד או חמור מספיק שיגרום לאבדן ימי עבודה, להפריע בשינה או בפעילות גופנית

סיבות לכאב

יש לזכור, כי לגורמים פסיכולוגיים יש השפעה על הכאב – עוגמת הנפש הנגרמת מהתמודדות עם כאב לאורך תקופה ארוכה וללא הסבר מספק, עלולה להחמיר את הדרך בה הכאב נתפש ולגרום להחמרתו.
ישנם מספר מצבים העלולים להתבטא בכאב אגני כרוני (לעיתים הכאב מופיע לא סיבה נראית לעין):

• אנדומטריוזיס - מצב בו רקמת חלל הרחם גדלה מחוצה לו. רקמה זו מגיבה לגירוי ההורמונאלי התקין והתהליך יכול להוביל להידבקויות, ציסטות בשחלות וגירוי עצבים באגן.
• מתיחות יתר של שרירי רצפת האגן מצב העלול לגרום לכאב התקפי באגן.
• שארית רקמת שחלה לאחר כריתת רחם ושחלות. נשארת שארית רקמת שחלה הממשיכה להגיב להורמונים ועלולות להיווצר ציסטות, מדובר בכאב מחזורי (ציקלי).
• שרירנים עלולים לגרום לתחושת כבדות ומלאות באגן ולגרום לכאב ואף לסימפטומים בדרכי השתן הכוללים תכיפות ודחיפות. לרוב מדובר בכאב עמום למעט במקרים בהם יש נמק (דגנרציה) של השרירן ואז מופיע כאב חד.
• תסמונת המעי הרגיז גורמת לתחושת נפיחות, עצירות או שלשולים התקפיים, גורם לכבדות ומלאות באגן.
• Interstitial cystitis/painful bladder syndrome מצב של דלקת לא זיהומית וכרונית של שלפוחית השתן. מתבטא בתכיפות ודחיפות במתן שתן וכן בכאב אגני כרוני, הכאב מוקל במתן שתן.
• גודש כלי דם אגני, בו ורידי האגן מלאים ונפוחים מדם ועלולים לגרום לכאב כרוני
• מצבים פסיכולוגיים כגון דיכאון, לחץ או היסטוריה של התעללות מינית או גופנית עלולים להחמיר או להעלות את הסיכון לכאב אגני כרוני. עצם העובדה של לחיות עם כאב אגני כרוני עלולה להוביל למצבים הנ"ל וכך נוצר מעגל מרושע.

אבחון

בכדי להגיע למקור הכאב לעיתים באבחנה על דרך השלילה, התהליך יתחיל באנמנזה מפורטת על מאפייני הכאב וכן היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית. ניתן להיעזר ביומן המתעד את אירועי הכאב.

ניתן להשתמש במספר בדיקות במהלך האבחון:

• בדיקה אגנית/נרתיקית הכוללת בדיקה ידנית ושימוש בספקולום (מפשק). ניתן לקבל מידע לגבי זיהום או נגעים באזור העריה וכן בנוגע למתח יתר בשרירי רצפת האגן.
• תרבית נרתיקית כולל פאנל מחלות מועברות מינית כמו כלמידיה וגונוריאה.
• בדיקת אולטרה-סאונד לזיהוי פתולוגיה אגנית כגון הידבקויות, שרירנים רחמיים, ציסטות שחלתיות ועוד.
• בדיקות הדמיה נוספות כגון צילום בטן, בדיקת CT או בדיקת MRI ואף קולונוסקופיה לפי הצורך.
• לפרוסקופיה בה דרך חתכים של עד 1 ס"מ מחדירים מצלמה וכלי ניתוח לאבחן ואף לטפל בפתולוגיות באגן כגון הידבקויות, אנדומטריוזיס וכדומה.

תהליך האבחון ואיתור הסיבה לכאב  עלול להימשך זמן רב ולעיתים לא תמצא סיבה ברורה וודאית לכאב. למרות זאת יש לזכור כי עם סבלנות ותקשורת טובה עם הרופא המטפל ניתן להגיע לתכנית טיפול אשר תשפר את איכות החיים ותאפשר חיים ללא כאב או כאב מינימאלי ברוב המקרים.

אפשרויות הטיפול

במידה וניתן להגיע למקור לכאב הטיפול יהיה ממוקד אליו במטרה להעלימו, לדוגמא אנדומטריוזיס בה יבוצע ניתוח להסרת הנגעים או במקרה של רחם שרירני הסרת השרירנים או הרחם כתלות בתכנון המשפחה של האישה וגילה.

במידה ולא ניתן להגיע למקור המדויק לכאב, הטיפול יתמקד בתרופות להקלה על הכאב במטרה לאפשר אורח חיים תקין.

אפשרויות הטיפול ככלל נחלקות לטיפול תרופתי, טיפול משלים וטיפול ניתוחי.

טיפול תרופתי

• תרופות מקלות כאב מתרופות ללא מרשם כמו אקמול, אופטלגין, NSAIDs (נורופן, אדביל, איבופרון וכדומה) ועד תרופות מרשם כגון טרמל וטרמדס ודומיהם אך לרוב ללא הטבה משמעותית בכאב כרוני.
• טיפול הורמונאלי במצבים בהם הכאב קשור למחזור החודשי ולשינויים ההורמונאליים הקשורים אליו כמו באנדומטריוזיס. הטיפול כולל בעיקר גלולות למניעת הריון אשר מונעות את השינויים ההורמונאליים ובכל יכולות להקל ואף להעלים את הכאב.
• אנטיביוטיקה במקרה ומדובר בזיהום הגורם לכאב.
• נוגדי דיכאון כמו Tricyclic anti-depressants כדוגמאת אמיטריפטילין, נורטריפטילין וכדומה.

טיפול משלים

פיזיותרפיה חימום או קירור האזור, מתיחות, עיסוי וטכניקות הרפיה. ניתן לשלב עם תרגילי רצפת האגן וכן שימוש ב-TENS.
נוירוסטימולציה

הזרקה ל- trigger points במידה ומזוהה נקודה מסויימת בה כואב ניתן להזריק למקום חומר מקל כאב ולהשיג הקלה לתקופה ארוכה.
ייעוץ וטיפול פסיכולוגי בעיקר במקרים בהם קיים במקביל דיכאון או התעללות מינית או גופנית בעבר.

טיפול ניתוחי

• ניתוח לפרוסקופי להסרת המקור לכאב כמו באנדומטריוזיס או ברחם שרירני ובמקרים בהם ציסטה שחלתית גדולה היא המקור לכאב.
• כריתת רחם מהווה טיפול לא שכיח אך אפשרי ושמור למקרים בהם מקור הכאב רחמי כמו ברחם שרירני גדול היוצר לחץ על אברי סמוכים
• כריתת שחלות שמורה למקרים בהם האישה סיימה את תכנית הילודה ומוצו אפשרויות הטיפול האחרות לשליטה בשינויים ההורמונאליים. יש לציין כי אפשרות זו נדירה ביותר ולכן לא מוצעת לרוב.

בפועל, לרוב משלבים שיטות טיפול שונות ולא אפשרות אחת בלבד- למשל טיפול תרופתי והתנהגותי או עם פיזיותרפיה או טיפול ניתוחי יחד עם תרופתי. התאמת הטיפול נעשית לפי המקרה ואישי לכל מטופלת.

שינויי אורחות חיים ורפואה משלימה

שילוב של טכניקות הרפיה והפחתת הלחץ כמו מדיטציה, פעילות גופנית ושיפור איכות השינה, יכולים להקל מאוד עם ההתמודדות עם הכאב ולשפר את איכות החיים.

במסגרת הרפואה המשלימה, ניתן לשלב אקופונקטורה ושיטות אחרות בניסיון להקל על הכאב.

האבחון והטיפול בכאב אגני מתבצעים במסגרת המרפאה להפרעות בתפקוד רצפת אגן, היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת אגן והמרכז הרב-תחומי לאנדומטריוזיס במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), המתמחות באבחון, טיפול ומעקב רפואי בתחום זה.