מחלות צוואר הרחם

צוואר הרחם (CERVIX) הינו החלק התחתון של הרחם המתבלט לתוך הנרתיק. רופא הנשים רואה את צוואר הרחם וחש אותו בבדיקה פנימית (נרתיקית).
פני השטח של צוואר הרחם מורכבים משני סוגים של תאים: תאים שטוחים הנקראים "תאים קשקשיים", ותאים מאורכים הנקראים "תאים עמודיים". נקודת המפגש של תאים אלה נקראת המפגש הקשקשי-עמודי או נקודת המעבר, וזהו האזור בו יכולים להופיע שינויים חריגים בתאים. תאים אלה, שעל פני השטח החיצוני של צוואר הרחם, הם הנבדקים במשטח צוואר הרחם.

HPV - וירוס הפפילומה האנושי

וירוס הפפילומה האנושי (HPV) הוא וירוס שכיח באוכלוסיה הכללית. עד כה זוהו למעלה ממאה זנים שונים שלו, לכל אחד מהם מספר שונה והשפעה על חלקים אחרים בגוף. לדוגמא, HPV 1, 2, 4 קשורים ליבלות על הידיים והרגליים, והזנים 6 ו-11 יכולים לגרום ליבלות באיברי המין. אותם זני HPV הגורמים ליבלות על איברי המין אינם גורמים לשינויים סרטניים בצוואר הרחם. זנים מסוימים של HPV, בדרך כלל 16 ו-18 יכולים לגרום ל- שינויים טרום סרטניים (CIN) בצוואר הרחם. רוב הנשים אשר נדבקו בHPV לא תפתחנה יבלות באברי המין או שינויים טרום סרטניים בצוואר הרחם.

מהן דרכי העברה של וירוס ה-HPV?

HPV באיברי המין מועבר במגע בעור, ובעיקר במגע מיני. גם נשים וגם גברים עלולים להידבק בנגיף. אצל מרבית האנשים הנושאים את וירוס ה- HPV לא יתפתחו תסמינים כלשהם והם לא יהיו מודעים כלל לכך שנדבקו ב-HPV. אצל אנשים אחרים ניתן להבחין ביבלות. לאחר ההידבקות, הוירוס יכול להישאר לא פעיל במשך שבועות, חודשים ולפעמים אפילו שנים.

כיצד מאבחנים HPV?

לאחר קבלת תוצאות משטח צוואר הרחם, ניתן לומר לאשה אם נדבקה ב-HPV. נוכחות HPV מתבטאת בשינוי בצורת התאים, הנראה בהתבוננות במיקרוסקופ. בחלק מהנשים, ניתן להבחין ביבלות המופיעות באחת משתי צורות: נפיחויות שטוחות, חלקות וקטנות, או יבלות גדולות יותר, דמויות כרובית. היבלות אינן סרטניות, והן עשויות להופיע כבודדות או בקבוצה. לעיתים, בסמוך להופעת היבלות (קונדילומות), עלול להיות גירוי מקומי, אך ברוב המקרים היבלת אינה כרוכה בכאב. למרות שיבלות חיצוניות נראות לפעמים בבירור, לעתים הדרך היחידה שבה ניתן לראותן ולאבחן אותן כראוי בצוואר הרחם, היא באמצעות בדיקת משטח צוואר הרחם, או התבוננות בשינוי ברקמות באמצעות קולפוסקופ.

איך מטפלים ביבלות הנראות לעין?

בחלק גדול מהמקרים היבלות נסוגות מעצמן, אך לפעמים צריך לטפל בהן. הטיפול ניתן בדרך כלל במרפאת צוואר הרחם. היבלות עלולות לחזור בכ-20% מהמקרים, מה שמצריך מעקב ובמקרה הצורך טיפולים חוזרים להסרתן.

ניתן להסיר את היבלות על-ידי:

• צריבה (בעיקר בלייזר)
• הקפאה
• שימוש בחומרים כימיים או תרופות הפועלים ישירות על היבלות.
• כריתה כירורגית.
  
  

סוג הטיפול תלוי במידת ההידבקות, ובמיקומן של היבלות. לאחר הטיפול, יש לשמור על המקום נקי ויבש. מומלץ ללבוש לבנים מכותנה ובגדים רפויים, ולהימנע מקיום מגע מיני עד שהאזור נרפא, מה שאורך בדרך כלל בין 2-4 שבועות. כיום, לא ניתן לטפל ב-HPV המתבטא ללא יבלות וללא שינויים טרום גידוליים, אולם יש מספר דברים שניתן לעשות כדי להימנע מהווירוס:

• להקפיד על קיום יחיסי מין בטוחים (שימוש בקונדום).
• חיסון כנגד וירוס הפפילומה האנושי - HPV. החיסון פועל בשלושה שלבים באמצעות זריקה, ומגן מפני זיהום של ארבעת סוגי ה-HPV הנפוצים: HPV מסוג 6 ו-11 הגורמים להתפתחות יבלות באזור איברי המין בכ-90% מהמקרים וכמעט שאינם מעורבים בהתפתחות סרטנית, ו-HPV מסוג 16 ו-18 המעורבים בכ-70% ממקרי סרטן צוואר הרחם. את החיסון ניתן לבקש מרופא הנשים בקהילה.
  
  

טיפול בלייזר

טיפול בלייזר הינו, נכון להיום, הטיפול היעיל ביותר להרס יבלות אברי המין (קונדילומות). לאחר שהאשה שוכבת בנוחות על המיטה, מוזרק חומר הרדמה מקומי לאזורי הטיפול, ומכוונת אלומת לייזר ליבלת או לנגע אשר יש להסירו, והתאים ייהרסו. במהלך הטיפול יתכן שיהיה ריח שריפה קל הנובע מן הלייזר. הדבר תקין לחלוטין. לאחר סיום הטיפול, תקבל האשה הנחיות להמשך טיפול בבית ותזומן לביקורת במרפאת צוואר הרחם.

בדיקת PAP - משטח צוואר הרחם

בדיקת פאפ, או משטח צוואר הרחם, מתבצעת לרוב באופן שגרתי על-ידי רופא הנשים, אחת לשלוש שנים מגיל 20, אם כי תיתכן אפשרות לביצוע הבדיקה באופן תכוף יותר במקרים מסוימים. בדיקת הפאפ הינה בדיקת סקר, אשר מטרתה גילוי מוקדם של שינויים טרום סרטניים בצוואר הרחם, אשר אם לא יטופלו עלולים להפוך לסרטן. סריקה שגרתית אחת לשלוש שנים, היא הדרך הטובה ביותר לאבחן שינויים ברקמת צוואר הרחם. גילוי מוקדם וטיפול יכולים למנוע התפתחות סרטן ב-75% מהמקרים. הסריקה הביאה להפחתה משמעותית במספר החולות בסרטן צוואר הרחם בעולם.

אמינות הבדיקה

סריקת צוואר הרחם, עשוייה להביא לירידה בשיעור מקרי סרטן צוואר הרחם, אך ככל בדיקת סריקה, היא אינה מושלמת. לא תמיד הבדיקה מגלה שינויים מוקדמים בתאים, העלולים להתפתח לסרטן. תאים בלתי תקינים לא תמיד מאובחנים בבדיקה זו: בחלק מהמקרים, תאים אלה אינם שונים במראם מתאים תקינים; ייתכנו מעט תאים בלתי תקינים בדגימה; וכן ישנה סבירות שעובד המעבדה יטעה באבחנתו.
לעיתים, יהיה צורך בביצוע בדיקה חוזרת מסיבות שונות, כגון: המשטח שנלקח אינו נקי דיו ומכיל תאים ממקורות שונים (דם או ריר); לא הודגמו מספיק תאים בחומר שנלקח בכדי לקבוע תשובה חד משמעית; הדגימה לא נלקחה כראוי על ידי הרופא; הכלי אשר הכיל את הבדיקה ניזוק; וכן כאשר ישנה דלקת בנרתיק הדורשת טיפול. מכיוון שהסריקה אינה יעילה ב-100% באיתור שינויים בצוואר הרחם, יש לגשת לרופא המטפל אם מופיעים דימומים אחרי קיום יחסי מין או בין זמני הוסת.

לקיחת משטח מצוואר הרחם

לקיחת הדגימה הינה הליך פשוט וקצר שאינו כרוך בכאב, אולם עלול לגרום למעט אי נעימות. ישנן שתי אפשרויות ללקיחת הדגימה מצוואר הרחם:

• בדיקת פאפ: בבדיקה זו מורחב הנרתיק באמצעות מפשק, ומוחדר מקלון דק האוסף תאים מצוואר הרחם. הרופא שוטח את התאים על זכוכית מיוחדת ושולח את הדגימה למעבדה לבדיקה מיקרוסקופית.
• בדיקת פאפ-דק: בבדיקה זו מורחב הנרתיק על-ידי מפשק והתאים נאספים על-ידי מברשת עדינה מצוואר-הרחם. ראש המברשת מוכנס לתוך מיכל קטן המכיל נוזל משמר. לאחר מכן נשלח המיכל למעבדה לבדיקה מיקרוסקופית. נכון לכתיבת מאמר זה, בדיקה זו אינה נמצאת בסל הבריאות, ונעשית באופן פרטי בלבד.
  בדיקה נוספת אשר יכולה להתבצע על דגימה זו, הינה בדיקת נוכחות הוירוס וזיהויו.
  
  

תוצאות הבדיקה מגיעות כשלושה ארבעה שבועות מיום ביצוע הבדיקה. אם בבדיקה אותרו תאים בלתי תקינים, תזומן האשה לביצוע בדיקת פאפ חוזרת, או תופנה על-ידי רופא הנשים לביצוע בדיקות נוספות, כגון קולפוסקופיה.

מהו משטח חריג?

במקרה שבבדיקת הפאפ יתגלו תאים חריגים, הדבר יצויין בטופס הבדיקה על-ידי מספר ראשי תיבות או כינויים, כגון: SIL- Squamous Intraepithelial Lesion, מדרגה קלה, Low Grade SIL) LSIL), או מדרגה חמורה High grade SIL) HSIL). לעתים מכונים שינויים אלה גם Dyskaryosis. משמעות הדבר היא, שבבדיקה מיקרוסקופית התאים נראים חריגים. תאים חריגים אלה אינם סרטניים, אך אם אינם מטופלים כראוי הם עלולים להמשיך ולהתפתח לסרטן צוואר הרחם. זאת הסיבה ששינויים אלה מכונים שינויים טרום-סרטניים. אם מתגלים שינויים מוקדמים כאלה בבדיקת המשטח, יכונה המשטח "חריג".
לעתים, מתגלים בבדיקת המשטח שינויים בתאים הבלוטיים המרפדים את תעלת צוואר הרחם. שינויים אלה דומים ל-SIL, והם נקראים נאופלזיה תוך אפיתלית בלוטית של צוואר הרחם, CGIN - Cervical Glandular Intra-epithelial Neoplasia. חשוב לזכור, כי רוב הנשים עם תוצאות משטח חריגות אינן מאובחנות עם סרטן צוואר הרחם, אלא בשינויים מוקדמים בתאים. הרופא עשוי לבקש לעשות בדיקת משטח נוספת, אם לא ניתן היה להסתפק בדגימה הראשונה שנלקחה. משמעות הדבר היא שלא נאספו מספיק תאים בבדיקה הראשונה, או שלא ניתן היה לפענח את הבדיקה מסיבה אחרת, כגון דלקת. תוצאות מסוימות של הבדיקה עלולות להיות "גבוליות", או להצביע על שינויים קלים בלבד (ASCUS), כלומר - תאי צוואר הרחם עברו שינוי קל, והם עשויים לחזור למצב רגיל. במקרה כזה, יהיה צורך במעקב נוסף, אך לאו דווקא בטיפול כלשהו. אם תוצאת הבדיקה תהיה גבולית, יהיה על האשה לעבור בדיקת משטח נוספת. אם תאשר הבדיקה הנוספת כי חלו שינויים, רופא הנשים ימליץ על בירור נוסף, לרוב על-ידי קולפוסקופיה.

קולפוסקופיה

קולפוסקופ הוא מכשיר הדומה למיקרוסקופ, המאפשר לרופא להסתכל בהגדלה על צוואר הרחם. לפני ביצוע הבדיקה, האחות תעזור לנבדקת להתמקם על המיטה. הרופא ישתמש במפסק כדי לשמור את דפנות הנרתיק פתוחות, כמו בבדיקת משטח צוואר הרחם. בשלב זה תימרח תמיסה על צוואר הרחם, על-מנת לגרום לאזורים החריגים להיראות בבירור. אור יוקרן לתוך צוואר הרחם, והרופא יבחן את האזורים ביתר פירוט דרך הקולפוסקופ. במקרה שיראה הרופא איזור "חשוד" בבדיקה, דגימה קטנה של תאים (ביופסיה) תילקח מפני השטח החיצוניים של צוואר הרחם ותישלח לבדיקה פתולוגית. בדיקה זו אינה מכאיבה, אך עלולה להיות כרוכה באי-נוחות. היא נמשכת רק מעט יותר מבדיקת משטח רגילה, כ- 10-15 דקות בדרך כלל.
יתכן שהנבדקת תסבול מדימום קל במשך מספר ימים לאחר הבדיקה. במקרים מסוימים, בהם בדיקת הפאפ העלתה חשד לתאים טרום סרטניים, יתכן שיתעורר צורך לבצע דגימה של חלק גדול יותר מצוואר הרחם. במקרה זה, מדובר בקוניזציה או ביופסיית חרוט. בדיקה זו הינה שילוב של בדיקה, ולרוב גם טיפול (לרוב הנגע מוסר במהלך הבדיקה). את דגימת הרקמה שהתקבלה בביופסיה, שולחים למעבדה פתולוגית, לצורך הערכה האם אכן קיימים שינויים טרום סרטניים, או יותר מכך, בתוך רקמת צוואר הרחם.
המונח הרפואי לשינויים התוך רקמתיים המתקבלים בביופסיה הוא CIN-CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA, הליך גידולי תוך-אפיתלי של צוואר הרחם. רקמה חריגה זו אינה סרטנית, אך אם אינה מטופלת כראוי היא עלולה להמשיך ולהתפתח לסרטן צוואר רחם.

דרגות CIN

בבדיקה מיקרוסקופית של הרקמה החריגה, אפשר לסווגה לשלוש קבוצות. קביעת הקבוצה תקל על הרופא/ה להחליט מהו סוג הטיפול הטוב ביותר:

1. CIN 1 - רק שליש מעובי שכבת הכיסוי של צוואר הרחם נגוע.
   
2. CIN 2 - שני שליש מעובי שכבת הכיסוי של צוואר הרחם נגוע.
   
3. CIN 3 - כל עובי שכבת הכיסוי של צוואר הרחם נגוע.
   

דרגת ה-CIN אינה מצביעה על היקף האזור שהושפע מהשינויים החריגים - בכל אחת משלוש דרגות אלה עשויים להיות שינויים בחלק קטן בלבד של צוואר הרחם. CIN 3 ידוע גם כ"קרצינומה-במקום". שם זה נשמע אמנם כמו סרטן, אך הוא אינו סרטן צוואר הרחם. עם זאת, חשוב לטפל בו מוקדם ככל האפשר. רק כאשר התאים מתפשטים וחודרים אל מתחת לשכבת פני השטח של צוואר הרחם, ניתן לומר שהתפתח סרטן צוואר הרחם.

טיפולים ב-CIN

תאים עם שינויים מסוג CIN 1 חוזרים לעתים למצב תקין ללא התערבות כלשהי. אם הרופא מחליט שלא לטפל בשינויים קלים אלה, יהיה צורך בעריכת בדיקות משטח שגרתיות, כדי לוודא שלא חלו שינויים נוספים בתאים. לרוב, במקרים של CIN 1, יידרש מעקב בלבד, והמטופלת תזומן למרפאת צוואר הרחם בתכיפות של אחת ל-3-6 חודשים. ככלל, הטיפול ב-CIN הוא יעיל מאוד, ומונע התפתחות סרטן צוואר הרחם ברוב המכריע של הנשים. לכל אחד מטיפולים אלה, אחוזי ההצלחה גבוהים מאוד, ורוב הנשים נזקקות לטיפול אחד בלבד. עם זאת, אפילו בקרב נשים שעברו בהצלחה טיפול במשטח חריג, קיים סיכוי קטן לחזרת הבעיה. סוג הטיפול הניתן תלוי במספר גורמים, לרבות חוות דעתו של הרופא מהו הטיפול המתאים ביותר, והשירותים הזמינים בבית החולים.
קרוב לוודאי שהרופא ימליץ על הימנעות מקיום יחסי מין ומשימוש בטמפונים למשך 3-4 שבועות לפחות לאחר הטיפול, כדי לאפשר לצוואר הרחם להחלים כראוי. לאחר כל טיפול ב-CIN, תהיה האשה במעקב מוגבר במשך מספר שנים. לטיפול ב-CIN לא תהיה כל השפעה על היכולת ליהנות מיחסי מין או להרות לאחר החלמת צוואר הרחם. הטיפול עצמו נמשך בדרך כלל כחמש עד עשר דקות, ולמרות שהוא עשוי להיות כרוך באי נוחות מסוימת, הוא אינו מכאיב. חלק מהנשים סובלות מדימום נרתיקי קל או דימום הדומה למחזור וסת קל, במשך מספר ימים לאחר הטיפולים השונים.

חיתוך לולאה גדולה של אזור השינוי (LLETZ)

זהו הטיפול השכיח ל-CIN, והוא מבוצע לרוב בהרדמה מקומית, תוך שימוש בלולאה דקה לחיתוך האזור הנגוע. יתכן שתהיה תחושת אי-נוחות מסוימת, אך אין זה הכרחי.