דיאליזה

במקרים של כשל כלייתי, ישנה הצטברות של פסולת רעילה בגוף; ייתכנו עליה בלחץ הדם, הצטברות עודפי נוזלים בגוף ויצור לא מספיק של תאי דם אדומים. במצב זה, יש צורך בטיפול שיחליף את הפעולה של הכליות הכושלות. הטיפולים המוצעים כיום לאי-ספיקת כליות כרונית, הם השתלת כליה או דיאליזה.

מהי דיאליזה?
דיאליזה היא שיטה לסילוק חומרי פסולת או רעלים מן הדם, כמו גם עודף נוזלים בחולים שכליותיהם אינן מתפקדות. קיימים שני סוגים של טיפולי דיאליזה:

צוות רפואי

המודיאליזה איכילוב

תסמינים לירידה בתפקוד הכליות

  • ירידה בתיאבון ובמשקל
  • בחילות והקאות
  • הפרעות במאזן המלחים בגוף
  • גרד
  • צבירת נוזלים
  • קשיי נשימה
  • כאבים ממקור עצבי ברגליים

יחידת הדיאליזה

יחידה הדיאליזה בנויה מאולמות נפרדים כאשר בכל חדר בין 3 ל-9 מטופלים היוצרים סביבה הומוגנית. ההומוגניות מנעימה את זמנם של החולים, תורמת ליצירת קשרים חברתיים בין המטופלים ומונעת את התפשטותן של מחלות זיהומיות שונות. 
בכל עמדת דיאליזה מותקנת טלוויזיה אישית ובמהלך הטיפול החולים מקבלים כריך ושתייה חמה. 

טיפול מותאם במיוחד לכל מטופל

אופי הטיפול מחייב את המטופלים לבלות שעות רבות ביחידה, ולכן הצוות הרפואי משתדל להיות קשוב ולתת מענה גם לסוגיות בריאותיות שאינן קשורות ישירות למחלת הכליה, במטרה לחסוך למטופל זמן וטלטלה. על-מנת לחזק את הקשר של המטופל ליחידה, זוכים המטופלים ליחס אישי וחם, כאשר לכל מטופל מוצמדת אחות אישית, שאחראית עליו ומלווה אותו במהלך הטיפולים. כל אחות ביחידה אחראית על כ-7 מטופלים. האחות אחראית למעקב אחר רצף הטיפול ולמתן מענה לשאלות המטופל. לכל מטופל רופא האחראי על הטיפול בו, העוקב אחר בעיות רפואיות שמתגלעות ומכוון את הטיפול התרופתי בהתאם.


שיתופי פעולה בין-מחלקתיים וצוות רב-מקצועי

המחלקה הנפרולוגית עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם יחידת ההשתלות, ומחלקות נוספות בבית החולים.
לצורך ביצוע המודיאליזה, נדרש הליך ניתוחי ליצירת גישה לביצוע הדיאליזה, הנקרא Blood Access, או פיסטולה. מטרת הניתוח היא לבנות ולחזק את כלי הדם ביד, על מנת לאפשר את ביצוע הטיפול. הניתוח מתבצע במחלקה לכירורגית כלי דם. המעקב אחר הפיסטולה מתבצע על ידי הנפרולוגים, כירורג כלי דם ובמידה שיש צורך בהליכים צנתוריים לשימור כלי הדם, גם על ידי המכון לרדיולוגיה פולשנית.
אמנם מרבית טיפולי הדיאליזה מתבצעים דרך כלי הדם בזרוע, אולם ישנם מצבים בהם הטיפול ניתן דרך צנתר בווריד מרכזי, וזאת כאשר כלי הדם בזרוע אינם מפותחים מספיק ואינם מאפשרים את יצירת הגישה לדיאליזה, או במקרים בהם נדרש להתחיל בביצוע דיאליזה באופן דחוף. החדרת צנתרים אלו מתבצעת במכון לרדיולוגיה פולשנית.


משקל יבש ומשטר נוזלים במטופלי המודיאליזה

משקל יבש הוא המשקל המושג בסופו של טיפול הדיאליזה לאחר שעודפי הנוזלים שהצטברו מאז הטיפול הקודם הוצאו והוא דומה למשקל גופו של אדם בריא לאחר מתן שתן. כלומר משקל הגוף האידאלי, ללא עודף או חסר נוזלים. זהו למעשה המשקל הנמוך ביותר שניתן להגיע אליו בסוף הטיפול מבלי שהתפתחו תסמינים הקשורים לפינוי מוגזם של נוזלים: חולשה, סחרחורת, כאבי בטן, התכווצויות ואפילו איבוד הכרה. 
הוצאת הנוזלים במהלך הדיאליזה איננה יעילה כמו באדם בריא אצלו הכליות מתפקדות ברציפות 24/7 . בין הטיפולים המטופלים נמצאים במצב של עודף נוזלים. מטרת טיפולי הדיאליזה היא להוציא את עודפי הנוזלים כך שהמטופל יגיע למשקלו היבש בתום הדיאליזה. המשקל היבש הוא באופן אידאלי המשקל בו החולה ירגיש בנח, לא יהיה צמא מחד וללא עודפי נוזלים מאידך. 

המשקל היבש נקבע על ידי רופא הדיאליזה בהתבסס על המידע שהוא מקבל מהמטופל ונתונים קלינים כמו: לחץ הדם, נוכחות בצקת, גודש בריאות, קוצר נשימה, צילום חזה ועוד.
אין כלים לקביעה מדויקת של המשקל היבש. מדובר בערכה המתבססת על התרשמות הרופא והמידע אותו הוא מקבל מן המטופל. משקל יבש יש להעריך ולקבוע מחדש כל מספר שבועות כיוון שהוא יכול להשתנות.  לדוגמא. במידה והתיאבון משתפר המטופל עשוי לעלות במשקלו מבלי שיצבור נוזלים או להיפך. חשוב לזכור: שינויים מיידיים במשקל נובעים מאובדן או הצטברות נוזלים. שינויים מתונים במשקל יכולים להיות התוצאה של הצטברות נוזלים אבל גם סיבות אחרות צריכות לבוא בחשבון כמו שינוי הרגלי תזונה. 

במטופלי דיאליזה קימת ירידה בכמות השתן ולמעשה לאחר מספר חודשי טיפול חלק משמעותי מהמטופלים יפסיקו לתת שתן. לכן בין טיפולי הדיאליזה יצטברו נוזלים שנצרכו על ידי המטופל ויגרמו לעלייה במשקל. זו הסיבה שהמטופלים מתבקשים להישקל לפני כל טיפול. זו הדרך לדעת  מה נפח הנוזלים שהצטבר מאז הטיפול הקודם ולתכנן את הטיפול הבא כך שכל עודפי הנוזלים יפונו על ידי הדיאליזה. חשוב לעשות כל מאמץ שלא לצבור יותר מדי נוזלים כיוון שהיכולת לפנות נוזלים במהלך הדיאליזה מוגבלת. מקובל לאפשר צבירת נוזלים בין הטיפולים עד 5% מהמשקל היבש. לדוגמא מטופל השוקל 70 ק"ג יצבור לא יותר מ 3.5 ק"ג בין הטיפולים. את זה ניתן להשיג על ידי דיאטה נכונה (ראה פרק המלצות תזונה ושתיה בדיאליזה). במקרה של עלייה במשקל מעבר למומלץ הדיאליזה עלולה להפוך לטיפול קשה עד כדי סיבוכים מסוכנים כמו ירידות לחץ דם ואיבוד הכרה. 

במידה ובמהלך הדיאליזה המשקל של המטופל ירד מתחת למשקל היבש התסמינים יכולים להיות:
  1. סחרחורת וחולשה המופיעים בעמידה וחולפים בשכיבה
  2. התכווצות שרירים
  3. פה יבש וצימאון
  4. בחילות וכאבי בטן
  5. גפיים קרות
  6. דופק מהיר
במידה ותסמינים אלו מופיעים חשוב לעדכן את הצוות המטפל בכדי שיתאים לך משקל יבש חדש גבוה יותר מהנוכחי. 

צבירת נוזלים מוגזמת עלולה לגרום ל:
  1. עליית לחץ דם
  2. הופעת בצקות ונפיחות בבטן
  3. קוצר נשימה בשל הצטברות מים בריאות
  4. פגיעה בתפקוד הלב
במידה והמטופל צבר יותר מדי נוזלים יהיה צורך לפנות אותם בדיאליזה. יש גבול לכמות הנוזלים שניתן לפנות בדיאליזה ואם עוברים אותו אז הטיפול יכול להתבטא בהופעת תסמינים כמו בחילה הקאה חולשה ועייפות הממשיכים גם לאחר תום הטיפול. תופעות נוספות כמו ירידות לחץ דם עד אובדן הכרה. 
במקרה שלא מפנים את כל עודפי הנוזלים במהלך הדיאליזה, המטופל יחזור לביתו עם עודף נוזלים כלומר מעל המשקל היבש. זה יוביל ללחצי דם גבוהים, עומס על הלב  וקוצר נשימה. למעשה, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז של מטופלי דיאליזה הינה קוצר נשימה בגלל עודף נוזלים. לכן חשוב לעשות כל מאמץ לשמר את המשקל היבש. לעיתים זה מצריך הוספת טיפולי דיאליזה בכדי להצליח לפנות את עודפי הנוזלים שהצטברו. 
לסיכום למטופל תפקיד מרכזי בשמירה על המשקל היבש. יש לדאוג לשמור על תזונה וצריכת נוזלים נכונה בכדי לצמצם את צבירת הנוזלים בין הטיפולים ולדווח לצוות המטפל על תסמינים היכולים לרמוז על ירידה או עליה במשקל היבש בכדי שהטיפול שיותאם יהיה מיטבי. 

איכות הטיפול ומדידת Kt/V במטופלי המודיאליזה

במצב של אי ספיקת כליות מתקדמת מצטברים בגוף חומרים מומסים ורעלים כגון אוראה, שאינם מפונים על ידי הכליות הכושלות, וגורמים לתסמונת האורמית שבאה לידי ביטוי בחולשה, עייפות, ירידה בתאבון, גירודים ועוד. אחת מהמטרות החשובות של הטיפול בדיאליזה הינה פינוי אותם מומסים, המושגת באמצעות סינון הדם דרך סליל (פילטר) והחזרתו נקי יותר לגוף המטופל.

יעילות פינוי המומסים במהלך הטיפול מגדירה את איכות הדיאליזה. דיאליזה לא איכותית לאורך זמן מעלה תחלואה ואפילו תמותה, ולכן, גם אם המטופל מרגיש בטוב, חשוב מאוד להקפיד על דיאליזה איכותית ולוודא שעומדים ביעדי הטיפול.

רמת הקראטינין בדם, בה אנו משתמשים לאמוד את התפקוד הכלייתי, איננה משקפת את איכות הטיפול בדיאליזה ולכן אנו זקוקים למדד אחר. הבדיקה המקובלת היא בדיקת Kt/V המתבצעת אחת לחודש בכל מכוני הדיאליזה, המתבססת על השינוי ברמת האוראה במהלך הדיאליזה, כאשר: 
K – מבטא את פינוי המומסים.
t – משך הדיאליזה.
V – כמות הנוזלים בגוף, הקשורה במשקל הגוף.

ערך Kt/V רצוי לטיפול, בהנחה שהמטופל מבצע 3 דיאליזות בשבוע, הינו 1.4 (ובכל מקרה לא פחות מ- 1.2).

  • משך הטיפול הינו הגורם המשמעותי ביותר לקביעת יעילות הטיפול ועל כן יש להשלים 4 שעות טיפול כדי להגיע לאיכות דיאליזה טובה.
  • הגישה לכלי דם הינה בעלת חשיבות עליונה להשגת איכות דיאליזה טובה – איכות הדיאליזה תהיה טובה יותר עם פיסטולה, שמאפשרת זרימות דם גבוהות יותר, לעומת צנתר מרכזי.
  • גורמים שונים בתכנית הטיפול משפיעים על מידת פינוי האוראה. כך למשל העלאת קצב זרימת הדם מהגוף למכונת הדיאליזה, הגדלת שטח הסליל והעלאת מהירות זרימת נוזל הדיאליזט ישפרו את ה- Kt/V.

  • יש לוודא שבדיקת הדם נלקחה בצורה נכונה ולא מדובר בחריגה חד פעמית.
  • לוודא שהדיאליזה בוצעה בהתאם לתכנית, ללא קיצור משך הדיאליזה ועם הקפדה על זרימות דם גבוהות.
  • לוודא שהגישה לכלי דם תקינה.
אם כל אלו תקינים, יש לפנות לצוות המטפל להערכת האמצעים לשיפור איכות הדיאליזה.