המודיאליזה

Hemodiaysis
יחידת הדיאליזה של המרכז הרפואי ת"א מטפלת כיום בלמעלה מ-200 מטופלים. הטיפול הכרוני בדיאליזה ניתן למטופלים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת, כאשר התפקוד הכלייתי טרם התחלת טיפול נאמד בפחות מ-15% תפקוד.

הטיפול הניתן מתבסס על מכשיר ההמודיאליזה- המכשיר מחליף את פעולת הכליות לניקוי הדם וסילוק חומרי הפסולת והרעלים מן הגוף, דבר המצריך את חיבורו של המטופל למכונה למשך מספר שעות ומספר פעמים בשבוע. 

צוות

מידע על הטיפול בהמודיאליזה

המודיאליזה: Hemodialysis

הינה שיטה לסילוק חומרי פסולת או רעלים מן הדם כמו גם עודף נוזלים בחולים שכליותיהם אינן מתפקדות. התהליך מתרחש באמצעות כליה מלאכותית. דם הזורם מכלי דם של החולה עובר דרך הכליה המלאכותית בצד אחד של מחיצה חדירה למחצה, בעוד תמיסה בעלת הרכב שנקבע מראש זורמת בצידה השני של המחיצה. מים ותוצרי פסולת מדם החולה מסתננים דרך המחיצה, שנקביה קטנים מדי לאפשר מעבר של תאי דם וחלבונים. הדם המטוהר מוחזר אל גוף החולה דרך וריד.


המודיאליזה בלילה

במרכז הרפואי תל-אביב, קיים שירות יחיד מסוגו בארץ- דיאליזה המתבצעת בשעות הלילה. בניסיון למנוע עד כמה שניתן פגיעה בשגרת החיים של המטופלים, קיים במחלקה הנפרולוגית שירות להמודיאליזת לילה, שמטרתו להעניק למטופלים את הטיפול תוך כדי שינה, בפיקוח צוות רפואי. הטיפול בהמודיאליזת לילה, ממושך יותר מטיפול דיאליזה יומי ונמשך 6-7 שעות כל טיפול. מניסיון שנצבר במכון דיאליזה הפועל בצרפת ומאפשר דיאליזת לילה, עולה כי חולים שקיבלו המודיאליזת לילה הרגישו טוב יותר, השתמשו בפחות תרופות לאיזון מצבם מחולים שקיבלו דיאליזת יום ולחץ דמם היה מאוזן טוב.


מדוע מבוצעת הפעולה?

הכליות הן זוג איברים השייכים למערכת השתן וממוקמים מאחורי חלל הבטן. תפקידי הכליות כוללים: שמירה על מאזן נוזלים ומלחים בגוף (ועל ידי כך שמירה על לחץ דם תקין), פינוי "חומרי פסולת" ורעלים וכן ויסות פעולות הורמונליות בגוף. כשל כלייתי הוא מצב שבו תפקוד שתי הכליות יורד בצורה משמעותית. מצב זה מכונה אי ספיקת כליות ומתחלק לשניים: אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית.


גורמים לאי ספיקת כליות חריפה

אובדן דם ניכר או איבוד נוזלים (כגון לאחר תאונות דרכים, פציעה בשדה קרב, כוויות קשות, התייבשות מסיבות שונות); הרעלת חומרים רעילים (כולל תרופות); זיהום קשה (ספסיס); חסימות בדרכי השתן; ורעלת הריון. מצבים אלו הינם ברובם הפיכים.


הגורמים לאי ספיקת כליות כרונית

סוכרת (זו הסיבה השכיחה ביותר לאובדן תפקוד כלייתי); יתר לחץ דם המלווה בטרשת עורקים; מחלות תורשתיות כמו כליות פוליציסטיות (כליות עם ציסטות רבות במקום רקמת כליה בריאה); דלקות של פקעיות הכליה ומחלות אוטו-אימוניות.
אי ספיקת כליות כרונית הוא מצב בו הפגיעה בתפקוד הכליות היא הדרגתית עד לחוסר תפקוד מוחלט (אי ספיקת כליות סופנית). הפגיעה היא בלתי הפיכה. משך התקדמות אי ספיקת הכליות תלוי בגורם לפגיעה הכלייתית, במצבו הבריאותי והגופני של המטופל ובהיענות המטופל לטיפול. 


כיצד מבוצע תהליך הדיאליזה בפועל?

לאחר קבלת הסבר מפורט מהרופא אודות הטיפול, תתבקש לחתום על טופס הסכמה מדעת. על מנת שדם המטופל יעבור ניקוי של דיאליזה במכשור של כליה מלאכותית, דרוש זרם דם חזק שנכנס למכונה. על מנת לקבל את זרם הדם הדרוש להמודיאליזה, המטופלים שזקוקים לדיאליזה כרונית, צריכים לעבור ניתוח של חיבור עורק לווריד (ניתוח הנקרא "פיסטולה לדיאליזה" או שאנט). הניתוח לביצוע שאנט (פיסטולה) עורקי ורידי בדרך כלל נעשה באיזור שורש כף היד או כפל המרפק. ניתוח זה מתבצע כמספר שבועות עד מספר חודשים טרם תחילת הטיפול בדיאליזה. לעתים, התהליך הנ"ל יכול להימשך גם זמן רב יותר. בדרך כלל ניתוחים מסוג זה לא ארוכים, והם מבוצעים בהרדמה מקומית. במקרים מסוימים בהם לא קיימים ורידים פריפריים מפותחים ביד, יש צורך בהכנסת צנתר לווריד מרכזי (בצוואר או בווריד שמתחת לעצם הבריח). בתחילת ההמודיאליזה עצמה יש צורך בהכנסת שני מחטים  ורידיים: אחד שיוציא את דם המטופל ויעבירו לסינון במכונת הדיאליזה ואחד שיחזיר את דם המטופל מהמכונה אל הגוף. במהלך הטיפול שנמשך מספר שעות, המטופל יכול לישון, לראות טלוויזיה או לקרוא.

כמה זמן נמשך טיפול הדיאליזה?

4-6 שעות לכל טיפול. הטיפולים בדרך כלל מבוצעים 3 פעמים בשבוע, ויכולים להיות מבוצעים גם בשעות הלילה (תוך כדי שינה). 

מהם הסיכונים הכרוכים בדיאליזה?

סיבוכים שכיחים בזמן הטיפול בהמודיאליזה כוללים ירידה בלחץ הדם (הסיבוך השכיח ביותר), התכווצויות שרירים, דימום, זיהומים באזור השאנט, בחילות הקאות וכאב ראש. רוב התופעות קורות בפעמים הראשונות של ביצוע הדיאליזה וקשורות בהצטברות נוזלים ומלחים בין הטיפולים. סיבוכים של ניתוח השאנט לפני המודיאליזה כוללים פגיעה בעצב בזמן הניתוח, איסכמיה של היד, זיהום, חסימה ורידית ודימומים (בגלל הדקירות וחומר נוגד קרישה).

מידע למטופל

  •  איכות הטיפול ומדידת Kt/V במטופלי המודיאליזה

  •  אנמיה במטופלים עם אי ספיקת כליות

  • משקל יבש ומשטר נוזלים במטופלי המודיאליזה

משקל יבש ומשטר נוזלים במטופלי המודיאליזה

משקל יבש הוא המשקל המושג בסופו של טיפול הדיאליזה לאחר שעודפי הנוזלים שהצטברו מאז הטיפול הקודם הוצאו והוא דומה למשקל גופו של אדם בריא לאחר מתן שתן. כלומר משקל הגוף האידאלי, ללא עודף או חסר נוזלים. זהו למעשה המשקל הנמוך ביותר שניתן להגיע אליו בסוף הטיפול מבלי שהתפתחו תסמינים הקשורים לפינוי מוגזם של נוזלים: חולשה, סחרחורת, כאבי בטן, התכווצויות ואפילו איבוד הכרה. 
הוצאת הנוזלים במהלך הדיאליזה איננה יעילה כמו באדם בריא אצלו הכליות מתפקדות ברציפות 24/7 . בין הטיפולים המטופלים נמצאים במצב של עודף נוזלים. מטרת טיפולי הדיאליזה היא להוציא את עודפי הנוזלים כך שהמטופל יגיע למשקלו היבש בתום הדיאליזה. המשקל היבש הוא באופן אידאלי המשקל בו החולה ירגיש בנח, לא יהיה צמא מחד וללא עודפי נוזלים מאידך. 

המשקל היבש נקבע על ידי רופא הדיאליזה בהתבסס על המידע שהוא מקבל מהמטופל ונתונים קלינים כמו: לחץ הדם, נוכחות בצקת, גודש בריאות, קוצר נשימה, צילום חזה ועוד.
אין כלים לקביעה מדויקת של המשקל היבש. מדובר בערכה המתבססת על התרשמות הרופא והמידע אותו הוא מקבל מן המטופל. משקל יבש יש להעריך ולקבוע מחדש כל מספר שבועות כיוון שהוא יכול להשתנות.  לדוגמא. במידה והתיאבון משתפר המטופל עשוי לעלות במשקלו מבלי שיצבור נוזלים או להיפך. חשוב לזכור: שינויים מיידיים במשקל נובעים מאובדן או הצטברות נוזלים. שינויים מתונים במשקל יכולים להיות התוצאה של הצטברות נוזלים אבל גם סיבות אחרות צריכות לבוא בחשבון כמו שינוי הרגלי תזונה. 

במטופלי דיאליזה קימת ירידה בכמות השתן ולמעשה לאחר מספר חודשי טיפול חלק משמעותי מהמטופלים יפסיקו לתת שתן. לכן בין טיפולי הדיאליזה יצטברו נוזלים שנצרכו על ידי המטופל ויגרמו לעלייה במשקל. זו הסיבה שהמטופלים מתבקשים להישקל לפני כל טיפול. זו הדרך לדעת  מה נפח הנוזלים שהצטבר מאז הטיפול הקודם ולתכנן את הטיפול הבא כך שכל עודפי הנוזלים יפונו על ידי הדיאליזה. חשוב לעשות כל מאמץ שלא לצבור יותר מדי נוזלים כיוון שהיכולת לפנות נוזלים במהלך הדיאליזה מוגבלת. מקובל לאפשר צבירת נוזלים בין הטיפולים עד 5% מהמשקל היבש. לדוגמא מטופל השוקל 70 ק"ג יצבור לא יותר מ 3.5 ק"ג בין הטיפולים. את זה ניתן להשיג על ידי דיאטה נכונה (ראה פרק המלצות תזונה ושתיה בדיאליזה). במקרה של עלייה במשקל מעבר למומלץ הדיאליזה עלולה להפוך לטיפול קשה עד כדי סיבוכים מסוכנים כמו ירידות לחץ דם ואיבוד הכרה. 

במידה ובמהלך הדיאליזה המשקל של המטופל ירד מתחת למשקל היבש התסמינים יכולים להיות:
  1. סחרחורת וחולשה המופיעים בעמידה וחולפים בשכיבה
  2. התכווצות שרירים
  3. פה יבש וצימאון
  4. בחילות וכאבי בטן
  5. גפיים קרות
  6. דופק מהיר
במידה ותסמינים אלו מופיעים חשוב לעדכן את הצוות המטפל בכדי שיתאים לך משקל יבש חדש גבוה יותר מהנוכחי. 

צבירת נוזלים מוגזמת עלולה לגרום ל:
  1. עליית לחץ דם
  2. הופעת בצקות ונפיחות בבטן
  3. קוצר נשימה בשל הצטברות מים בריאות
  4. פגיעה בתפקוד הלב
במידה והמטופל צבר יותר מדי נוזלים יהיה צורך לפנות אותם בדיאליזה. יש גבול לכמות הנוזלים שניתן לפנות בדיאליזה ואם עוברים אותו אז הטיפול יכול להתבטא בהופעת תסמינים כמו בחילה הקאה חולשה ועייפות הממשיכים גם לאחר תום הטיפול. תופעות נוספות כמו ירידות לחץ דם עד אובדן הכרה. 
במקרה שלא מפנים את כל עודפי הנוזלים במהלך הדיאליזה, המטופל יחזור לביתו עם עודף נוזלים כלומר מעל המשקל היבש. זה יוביל ללחצי דם גבוהים, עומס על הלב  וקוצר נשימה. למעשה, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז של מטופלי דיאליזה הינה קוצר נשימה בגלל עודף נוזלים. לכן חשוב לעשות כל מאמץ לשמר את המשקל היבש. לעיתים זה מצריך הוספת טיפולי דיאליזה בכדי להצליח לפנות את עודפי הנוזלים שהצטברו. 
לסיכום למטופל תפקיד מרכזי בשמירה על המשקל היבש. יש לדאוג לשמור על תזונה וצריכת נוזלים נכונה בכדי לצמצם את צבירת הנוזלים בין הטיפולים ולדווח לצוות המטפל על תסמינים היכולים לרמוז על ירידה או עליה במשקל היבש בכדי שהטיפול שיותאם יהיה מיטבי. 

איכות הטיפול ומדידת Kt/V במטופלי המודיאליזה

במצב של אי ספיקת כליות מתקדמת מצטברים בגוף חומרים מומסים ורעלים כגון אוראה, שאינם מפונים על ידי הכליות הכושלות, וגורמים לתסמונת האורמית שבאה לידי ביטוי בחולשה, עייפות, ירידה בתאבון, גירודים ועוד. אחת מהמטרות החשובות של הטיפול בדיאליזה הינה פינוי אותם מומסים, המושגת באמצעות סינון הדם דרך סליל (פילטר) והחזרתו נקי יותר לגוף המטופל.

יעילות פינוי המומסים במהלך הטיפול מגדירה את איכות הדיאליזה. דיאליזה לא איכותית לאורך זמן מעלה תחלואה ואפילו תמותה, ולכן, גם אם המטופל מרגיש בטוב, חשוב מאוד להקפיד על דיאליזה איכותית ולוודא שעומדים ביעדי הטיפול.

רמת הקראטינין בדם, בה אנו משתמשים לאמוד את התפקוד הכלייתי, איננה משקפת את איכות הטיפול בדיאליזה ולכן אנו זקוקים למדד אחר. הבדיקה המקובלת היא בדיקת Kt/V המתבצעת אחת לחודש בכל מכוני הדיאליזה, המתבססת על השינוי ברמת האוראה במהלך הדיאליזה, כאשר: 
K – מבטא את פינוי המומסים.
t – משך הדיאליזה.
V – כמות הנוזלים בגוף, הקשורה במשקל הגוף.

ערך Kt/V רצוי לטיפול, בהנחה שהמטופל מבצע 3 דיאליזות בשבוע, הינו 1.4 (ובכל מקרה לא פחות מ- 1.2).

  • משך הטיפול הינו הגורם המשמעותי ביותר לקביעת יעילות הטיפול ועל כן יש להשלים 4 שעות טיפול כדי להגיע לאיכות דיאליזה טובה.
  • הגישה לכלי דם הינה בעלת חשיבות עליונה להשגת איכות דיאליזה טובה – איכות הדיאליזה תהיה טובה יותר עם פיסטולה, שמאפשרת זרימות דם גבוהות יותר, לעומת צנתר מרכזי.
  • גורמים שונים בתכנית הטיפול משפיעים על מידת פינוי האוראה. כך למשל העלאת קצב זרימת הדם מהגוף למכונת הדיאליזה, הגדלת שטח הסליל והעלאת מהירות זרימת נוזל הדיאליזט ישפרו את ה- Kt/V.

  • יש לוודא שבדיקת הדם נלקחה בצורה נכונה ולא מדובר בחריגה חד פעמית.
  • לוודא שהדיאליזה בוצעה בהתאם לתכנית, ללא קיצור משך הדיאליזה ועם הקפדה על זרימות דם גבוהות.
  • לוודא שהגישה לכלי דם תקינה.
אם כל אלו תקינים, יש לפנות לצוות המטפל להערכת האמצעים לשיפור איכות הדיאליזה.