דלקת מפרקים - גאוט

רקע

גאוט (שיגדון) היא דלקת מפרקים נפוצה, הנגרמת עקב הצטברות גבישי חומצה אורית במפרקים. ז

אצל אנשים שגופם מייצר עודף של חומצה אורית – שהיא תוצר פירוק אשר נוצר בגוף בתהליך הטבעי של שחלוף חומרים וגם נספגת במעי מהמזון, או שקיים אצלם פגם קל ביכולת הפרשת החומצה האורית לשתן, מצטברת רמה גבוהה בדם. יחד עם זאת, לא כל אדם עם רמות גבוהות של חומצה אורית יסבול מגאוט, ולכן לא נהוג לטפל בממצא של רמת חומצה אורית גבוהה בהיעדר קליניקה של גאוט או של אבנים בדרכי השתן (שגם עלולות להיגרם מרמות גבוהות של חומצה אורית).

הגאוט נפוץ יותר בגברים מאשר בנשים, ובעיקר בעשורים הרביעי-שישי לחיים. למעשה, מאוד נדיר שנשים בגיל הפוריות יחלו בגאוט. הסיבה לכך היא שההורמון הנשי, אסטרוגן, מגביר את הפרשת החומצה האורית בשתן.

תסמינים

גאוט מתבטאת בתחילה בהתקפים של דלקת חריפה במפרק בודד, כאשר הנפוץ ביותר הוא המפרק בבסיס הבוהן הגדולה בכף הרגל, אולם לעיתים גם הקרסול והברך מעורבים. בשלבים מתקדמים של המחלה, כמעט כל מפרק בגוף יכול להיפגע. בעת התקף חריף של גאוט, תוך מספר שעות מופיעה דלקת המתבטאת בנפיחות, אודם, חום מקומי וכאבים עזים במפרק הנגוע. ההתקף בדרך כלל נסוג לאחר 5 עד 10 ימים ולאחר ההתקף הראשון תיתכן הפוגה ממושכת בת חודשים, או אפילו שנים, עד ההתקף הבא. ככל שהמחלה מתקדמת, וללא טיפול הולם, ההתקפים נעשים תכופים יותר ומספר המפרקים המעורבים גדל, עד שמתפתחת דלקת מתמדת במספר מפרקים.

אבחון

ניתן לאבחן גאוט על סמך תמונה קלינית אופיינית, בנוכחות רמות גבוהות של חומצה אורית, אבל בדרך כלל מומלץ לאמת את האבחנה על ידי הדגמת גבישי חומצה אורית בנוזל המפרק. לשם כך, יש לפנות לניקור המפרק הנגוע במרכז רפואי בעל ניסיון ואמצעים לזיהוי גבישי חומצה אורית, בזמן התקף חריף. בעת הניקור האבחנתי, יהיה ניתן גם להזריק סטרואידים למפרק, לשם הפסקת ההתקף החריף. בשלבים מתקדמים, ניתן לאבחן גאוט גם באמצעות זיהוי שינויים טיפוסיים בצילומי הרנטגן (כשכבר יש נזק למבנה המפרק), או כאשר ישנה הצטברות של חומצה אורית מתחת לעור (ממצא הנקרא טופוס).

ניתן לבצע אבחון מוקדם במרפאה לאבחון מוקדם - דלקת מפרקים במכון הראומטולוגי באיכילוב.

חשיבות אבחון מוקדם

יעילות הטיפול במחלות מפרקים דלקתיות כגון: (rheumatoid arthritis (RA ו-(ankylosing spondylitis (AS השתפרה באופן דרמטי ב-20 השנים האחרונות. השיפור נובע בעיקר כתוצאה משני גורמים עיקריים: אבחנה מוקדמת ואסטרטגיות טיפול ומעקב קפדניות המבוססות על הערכה אובייקטיבית של התפתחות המחלה, לצד פיתוח של תרופות ביולוגית כגון חוסמי TNF alpha. המחקרים הראשונים המצביעים על יעילותם של מעכבי TNF alpha הופיעו לפני 18 שנה ב-RA ולפני כעשור ב-AS.

נזק מבני במפרקים נוצר כבר בשלביה הראשונים של דלקת מפרקים שגרונתית (RA). נמצא כי התחלת טיפול ב- (disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs מוקדם ככל האפשר מרגע הופעת התסמינים, מונע באופן משמעותי נזק מבני ונכות בטווח הארוך. עיכוב של שלושה חודשים בלבד בתחילת הטיפול ב-DMARDs בקרב חולי RA עם משך מחלה של עד שנתיים, נמצא קשור להחמרה קלינית ורנטגנית גם בתום שנה מתחילת הטיפול. לפיכך, ה-guidelines ממליצים על כך שחולה עם חשד ל-RA ייבדק על ידי ראומטולוג בתוך שישה שבועות מהופעת התסמינים. חשד ל-RA נתמך על ידי הימצאות של כל אחד מהמצבים הבאים:

1. שלושה או יותר מפרקים נפוחים בבדיקה גופנית.
2. מעורבות של המפרקים המטהטרסופלנג'יאלים בכפות הרגליים או מטהקרפופלנג'יאלים בכפות הידיים.
3. נוקשות בוקר במשך 30 דקות או יותר.

השינויים שחלו בשנים האחרונות בקריטריונים לקלסיפיקציה של המחלה משקפים גם הם את השאיפה לאבחן ולטפל בחולי RA בשלב מוקדם ככל הניתן. לפי האיגוד הראומטולוגי האמריקאי והליגה האירופאית למלחמה בריאומטיזם, סיווג ודאי של RA מתבסס על הקריטריונים הבאים: הימצאות סינוביטיס במפרק אחד לפחות (שאינו מוסבר ע"י אבחנה אחרת), וסכום ניקוד על בסיס ארבעה פרמטרים: 

1. מספר המפרקים המעורבים
2. ממצאים סרולוגים (נוגדני RF או CCP)
3. עליה במדדי דלקת 
4. משך התסמינים. 

טיפול

בשנים האחרונות, הגישה היא להתחיל בטיפול תרופתי מוקדם, על מנת למנוע הצטברות נוספת של גבישי חומצה אורית במפרקים, אשר תוביל להתקפים נוספים, למחלה קשה לאיזון ואף לנזק מבני בלתי הפיך. זאת לעומת הנטייה שהיתה בעבר, להתחיל לטפל בגאוט רק כאשר המחלה התקדמה לשלב של התקפים תכופים. הטיפול כולל שתי זרועות שמומלץ להתחיל במקביל. הזרוע הראשונה, היא טיפול בתרופות נוגדות דלקת שמטרתה גם להפסיק התקף חריף של גאוט וגם למנוע התקפים נוספים בתקופת זמן קצרה עד בינונית (שבועות עד חודשים). תרופות נוגדות דלקת יעילות בגאוט כוללות תרופה מסוג כולכיצין, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (NSAIDs), תרופות נוגדות דלקת סטרואידליות כגון פרדניזון ולאחרונה גם תרופה ביולוגית מסוג קאנאקינומאב. מטרת הזרוע הטיפולית השנייה, היא לתקן את הפגם הגורם למחלה, דהיינו טיפול להורדת רמות חומצה אורית בדם, על מנת שהגבישים שהצטברו במפרקים יתמוססו בהדרגה. הטיפול מונע התקפים בטווח הרחוק יותר אבל באופן פרדוקסלי, עלול להגביר בהתחלה את תדירות ההתקפים. לכן בדרך כלל הטיפול להפחתת רמות חומצה אורית משולב עם טיפול נוגד דלקת. בארץ ניתנות תרופות מסוימות אשר מפחיתות את ייצור החומצה האורית, ביניהן, תרופה בשם אלופורינול (Allopurinol) ותרופה בשם פבוקסוסטט (Febuxostat). בדרך כלל מתחילים במינון נמוך ועולים בהדרגה עד שריכוז החומצה האורית בדם נמוך יותר מ-6 מ"ג/ד"ל, כי רק בתנאים הללו יתמוססו הגבישים שהצטברו. לאחר תקופה של כחצי שנה עד שנה שבה רמות החומצה האורית נמוכות ואין התקפים נוספים, אפשר להפסיק את הטיפול בזרוע הראשונה (תרופה נוגדות דלקת). הטיפול להפחתת רמות חומצה אורית ניתן באופן קבוע.

בכדי לתמוך את הטיפול התרופתי, ניתן גם להימנע ממאכלים עתירי חומצה אורית, אך יש לציין כי בדרך כלל דיאטה בלבד לא מספיקה על מנת לאזן את ריכוז החומצה האורית מתחת לערך הרצוי של 6 מ"ג/ד"ל. בין המאכלים העתידים בחומצה אורית שכדאי להימנע מהם נמנה בשר אדום, מאכלי ים ואיברים פנימיים כגון טחול או כבד. מנגד, מוצרי חלב דלי שומן וויטמין C מפחיתים מעט את ריכוז החומצה האורית. ירקות ואגוזים אינם מגבירים את הסיכון לגאוט ואינם משפיעים לרעה על רמות החומצה האורית בדם. צריכת אלכוהול ובמיוחד בירה ומשקאות חריפים (אבל לא יין אדום) עלולה לגרום להופעה של התקף חריף.