מים רבים

ראיון עם דרור בן נח, דיאטן קליני לחולים במחלות כליה, המחלקה לתזונה ודיאטה, איכילוב

שתייה מספקת היא אחת הפעולות הפשוטות ביותר שכל אחד יכול לעשות כדי לשמור על הבריאות, ובמיוחד על בריאות הכליות. נמצא שאנשים ששתו פחות מחצי ליטר נוזלים ביום היו בסיכון גבוה בכ-42% לפתח מחלת כליה כרונית, לעומת אנשים ששתו יותר. אבל מה נכון ומה לא נכון לגבי שתייה? תמזגו לעצמכם כוס מים ובואו לקרוא.

כמה נוזלים צריך לשתות ביום?

"זו שאלה שכל ארגון בריאות או תזונה עשוי לתת לה תשובה אחרת. בסופו של דבר, לדעתי כלל האצבע הכי פרקטי הוא - 30 עד 35 מ”ל לכל קילוגרם משקל גוף".

מה הקשר למשקל?

"הקשר פשוט והגיוני, גוף של אישה ששוקלת 55 ק"ג אינו זקוק לכמות נוזלים דומה לזו שזקוק גופו של גבר השוקל 100 ק"ג, זאת הסיבה שההמלצה מתייחסת למשקל הגוף".

ומה הממוצע?

"ההמלצה הכללית היא 2 ליטרים לגבר ו-1.6 ליטרים לאישה ליום, וזה לא כולל את הנוזלים שנמצאים במזונות מוצקים. אבל כמובן שמי שלא בטווח המשקל הממוצע, כמות המים שהוא צריך לשתות תשתנה".

השתיה הפכה אופנתית וכל אחד מסתובב עם בקבוק מעוצב.

"נכון. כבר צוחקים שאפשר לבשל לפי מספר כוסות סטנלי, המותג הפופולרי לכוסות מים ובקבוקים. עם בקבוק מעוצב או לא, צריך לשתות".

איך יודעים ששותים מספיק?

"הדרך הפשוטה והבטוחה לדעת אם שותים מספיק היא להסתכל על צבע השתן. אם השתן צהוב, כנראה שאתם לא שותים מספיק. אנחנו רוצים שתן בהיר, לא מרוכז".

אפשר להגיע למיון בגלל עודף שתיית מים?

"כן, אבל זה נדיר מאוד. מדובר בתופעה שנקראת רעלת מים וזהו מצב שבו הכליה לא מצליחה לפנות את כמות הנוזלים שנכנסה לגוף. בדרך כלל מדובר במצב אובססיבי או פתולוגי".

כמה כוסות מים ביום עלולות לגרום למצב של רעלת מים?

"מה שמשפיע זה קצב השתייה, יותר מכמות השתייה. מדובר על העמסה של שלושה עד ארבעה ליטרים בתוך כמה דקות. במצב כזה הדם נמהל, הכליה לא מספיקה להיפטר מהנוזלים ורמות הנתרן בדם יורדות. זאת הבעיה המסוכנת".

האם זה נכון שמים מסייעים לירידה במשקל?

"לא ממש. מה שכן קורה הוא שכאשר אנחנו לא שותים מספיק, הגוף מנסה לפצות בדרכים אחרות. פתאום מתחשק אבטיח, כוס קולה קרה, מיץ פירות או משהו אחר שייתן נוזלים. צריך גם לזכור שכ-20% עד 25% מהנוזלים שאנחנו צורכים מגיעים בכלל מהמזון. המים כן יכולים למלא את הקיבה בנוזל שאין לו קלוריות ולכן יש מי שימליצו לשתות לפני תחילת הארוחה על מנת להפחית את כמות המזון הנצרכת".

יש סיבה להימנע משתיה באמצע הארוחה?

"ממש לא, אין לכך ראיות מדעיות. יש מצבים רפואיים מסוימים שבהם באמת לא נמליץ לשתות בזמן הארוחה, למשל אצל מטופלים עם תיאבון ירוד, תת-תזונה או אחרי ניתוחים מסוימים במערכת העיכול. במצבים כאילו שתייה במהלך הארוחה עלולה להכביד על המטופל ולגרום לתחושת מלאות יתר ואף להקאות, אבל אצל אדם בריא אין בעיה. להפך, אם המטרה היא ירידה במשקל, לפעמים אפילו נרצה להאריך את זמן הארוחה באמצעות שתייה. אפשר גם להתחיל את הארוחה במרק, כדי לתת למערכת זמן להירגע ולהוריד את סף הרעב".

מה הסכנה בצריכה נמוכה של נוזלים?

"אנחנו יודעים שיש קשר בין צריכה לא מספקת של נוזלים לבין מגוון מחלות כרוניות. נמצא קשר גם למחלות לב ואפילו לדמנציה, למרות שלא ברור לחלוטין מה המנגנון. בנוסף, מי ששותה מעט נמצא בסיכון גבוה בכ-40% למחלות כליה כרוניות. וכמובן שגם לאבנים בכליות".

אבנים בכליות נגרמות מחוסר שתייה?

"בוודאי. אני תמיד מסביר למטופלים שלי שזה עובד כמו ים המלח. ככל שהנוזל מרוכז יותר במינרלים, כך הסיכון להיווצרות אבנים עולה. כששותים יותר, השתן נעשה מדולל יותר והסיכון יורד. למעשה, הדרך התזונתית הפשוטה ביותר למנוע אבנים או למנוע הישנות שלהן היא שתייה מרובה".

קפה נחשב לשתייה?

"בניגוד למה שתמיד אמרו, כוס קפה בהחלט נחשבת לשתייה כי העניין פה הוא הכנסה של נוזלים לגוף, כל מזון שבטמפרטורת החדר הוא במצב צבירה נוזלי יכנס לחשוב ספירת הנוזלים הנכנסים לגוף".

אבל אנחנו צריכים מים, לא?

"בסופו של דבר ההמלצה היא לצריכת נוזלים, לא רק מים. נכון שהמשקה הבריא ביותר הוא מים, אבל מבחינת מאזן הנוזלים גם משקאות אחרים יכולים לתרום".

ומי שחי על שתיית זירו?

"שתייה מתוקה או משקאות עם ממתיקים מלאכותיים אינה מומלצת. מדובר במזון אולטרה-מעובד, ובחלקם יש גם כמויות גבוהות של זרחן. אבל מבחינת אספקת הנוזלים לכליה - גם הם מספקים נוזלים. כלומר, אדם ששותה זירו כנראה לא יתייבש, אבל זו עדיין לא בחירה מומלצת".

אנחנו חיים בישראל, מדינה חמה. האם בגלל מזג האוויר צריך לשתות יותר?

"בהחלט והטווח של 30 עד 35 מ”ל לקילוגרם מתייחס גם לאקלים בישראל, בימים חמים במיוחד הייתי ממליץ שצריכת הנוזלים תהיה לכיוון הערך הגבוה בטווח, כלומר סביב  35 מ"ל לק"ג".

מי עוד צריך להקפיד במיוחד על שתייה?

"כל מי שעובד בחוץ - גננים, עובדי בניין וכל מי שנמצא שעות רבות בשמש. השילוב של חום ועבודה פיזית גורם לאיבוד גדול יותר של נוזלים דרך הזיעה ולכן ככל שרף הפעילות הפיזית עולה כך צריך לשתות יותר. כמובן שחיילים וספורטאים שנמצאים בשטח צריכים להקפיד במיוחד על שתייה מספקת".

מה לגבי מבוגרים?

"מגיל 60 ומעלה מנגנון הצמא כבר עובד פחות טוב, ולכן אנשים מבוגרים שותים פחות, למרות שהם עדיין זקוקים לנוזלים".

אז הם צריכים לשתות כמו אנשים צעירים?

"אדם בן 90 בדרך כלל פחות פעיל, פחות מזיע ופחות מאבד נוזלים, ולכן בדרך-כלל גם כ-25 מ”ל לקילוגרם יספיקו. מצד שני, ייתכן שיש לו מצבים רפואיים אחרים שיחייבו דווקא שתייה מרובה יותר, למשל עצירות או בעיות אחרות. לכן צריך להתאים את ההמלצה לכל אדם באופן אישי".

תרופות משפיעות על הצורך לשתות?

"בהחלט. יש תרופות שמייבשות את הפה וגורמות לצמא, ויש תרופות משתנות שמחייבות תשומת לב מיוחדת לצריכת הנוזלים. כמובן שהכול תלוי במטרה של הטיפול ובהנחיות הרופא".

יש תרופות שחשוב במיוחד לשתות איתן הרבה מים?

"כן. למשל תרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינן סטרודיאליות, כמו אדוויל ונורופן וכל משפחת ה-NSAIDs. כשנוטלים אותן לאורך זמן הן עלולות להזיק לכליות, ולכן חשוב במיוחד לשמור על שתייה מספקת במשך היום. ככל שהשתן מרוכז יותר, כך גם ריכוז החומר הפעיל של התרופה בכליה יהיה גבוה יותר".

יש באמת אנשים שמגיעים לדיאליזה בגלל תרופות כאלה?

"כן. יש לא מעט מטופלים שסבלו במשך שנים מכאבי גב או בעיות אורתופדיות, נטלו את התרופות האלה באופן קבוע, ובסופו של דבר נפגע אצלם תפקוד הכליות".

מים מינרליים עדיפים על מי ברז?

"לא בהכרח. כן חשוב לציין  שכיום רוב מי השתייה בישראל מותפלים, ולכן הם מכילים פחות מגנזיום. במים מינרליים יש בדרך כלל יותר מגנזיום, אבל אני לא חושב שצריך להמליץ לכל האוכלוסייה לעבור למים מינרליים. כן חשוב להיות מודעים לכך שהמים שאנחנו שותים כיום דלים יותר במגנזיום בהשוואה לעבר".

בוא נדבר קצת על הכליות. רוב האנשים בכלל לא יודעים איפה הן נמצאות.

"הכליות ממוקמות בחלק האחורי של חלל הבטן והגב התחתון. שתי הכליות מסננות יחד בערך 180 ליטר דם ביום, אבל מעבר לזה הן גם משתתפות במגוון רחב של תפקידים חשובים לדוגמא בייצור כדוריות דם אדומות. אם הכליה לא מתפקדת היטב, האדם עלול לפתח אנמיה. הן אחראיות גם להפעלת ויטמין D. הוויטמין שאנחנו בולעים כתוסף תזונה הופך לפעיל רק כשהוא עובר דרך הכבד ואחר כך דרך הכליה. לכן כשיש מחלת כליה נפגע גם חילוף החומרים של העצם".

איך ניתן לאתר בעיה בכליות?

"זו בדיוק הבעיה. מחלות כליה מתקדמות הרבה פעמים בלי תסמינים. לכן חשוב לבצע בדיקות דם ושתן".

אילו בדיקות?

"בבדיקות הדם מסתכלים בעיקר על קריאטינין ומדד שנקרא eGFR, שמעריך את תפקוד הכליות. בדרך כלל ערך מעל 60 נחשב תקין, כל עוד אין בעיה מבנית בכליה או תוצאות חריגות בבדיקת השתן".

ובדיקות שתן?

"הבדיקה החשובה ביותר היא חלבון בשתן. יכול להיות שתפקודי הכליה בדם תקינים, אבל עדיין יהיה חלבון בשתן, וזה יכול להעיד על מחלת כליה. כמובן שצריך להתייחס לזה רק כשמדובר באדם בריא ולא בזמן מחלה חריפה, כי אז התוצאות עלולות להשתנות".

מחלות כליות הן תורשתיות?

"יש מחלות כליה שהן גנטיות ויש כאלה שלא. בכל מקרה, אם יש רקע משפחתי לאי-ספיקת כליות, בהחלט כדאי להיות עם האצבע על הדופק (או על הכליה 😊)  ולעקוב מדי פעם אחרי תפקודי הכליה בדם ובשתן".

מה גורם למחלת כליות?

"גורם הסיכון מספר אחד הוא לחץ דם גבוה ואחריו סוכרת. בנוסף יש גורמי סיכון כמו עישון, השמנה, שומנים גבוהים בדם ואבנים בכליות. לפעמים אין מודעות לביצוע בדיקות והמצב הגופני מתדרדר ולפעמים גם כתוצאה ממחלות קשות. למשל בתקופת הקורונה ראינו מטופלים שעברו קריסת מערכות, הכליות שלהם נפגעו, והן כבר לא  חזרו לתפקד כפי שהיו לפני המחלה".

איך אנשים מגיעים למצב בו יזדקקו לטיפולי דיאליזה?

"יש הרבה מאוד סיבות. קודם כול חשוב להבין שאי-ספיקת כליות כרונית מחולקת ל-5 שלבים: השלב הראשון הוא הקל ביותר, והשלב החמישי הוא אי- ספיקת כליות סופנית, שבה כבר צריך טיפול חלופי לכליה - דיאליזה או השתלת כליה. בסופו של דבר קצב התקדמות המחלה, הטיפול במחלה ותוחלת החיים של המטופל יקבעו אם המטופל יגיע לדיאליזה או לא".

מצב זה עלול לקרות גם סביב לידה?

"כן. יש מצבים כמו רעלת היריון או סיבוכים אחרים בהיריון ובלידה שעלולים לגרום לפגיעה קשה בכליות. בנוסף, היריון מגדיל את נפח הדם והכליות ומעמיס על עבודתן. לכן נשים שכבר סובלות ממחלת כליה בדרך כלל יקבלו המלצה להימנע מהיריון או לפחות להיות במעקב הדוק מאוד".

איך בכלל מוגדרת מחלת כליה?

"מחלת כליה יכולה להיות פגיעה בתפקוד של הכליה, אבל גם פגיעה במבנה שלה. למשל אדם שנולד עם כליה אחת או איבד כליה - מבחינה רפואית מדובר במצב שנחשב מחלת כליה כרונית, גם אם בפועל התפקוד הכלייתי הוא תקין והוא מרגיש מצוין ומתפקד באופן מלא".

אבל יש אנשים שתורמים כליה וחיים חיים רגילים.

"נכון. תורמי כליה הם בדרך כלל האנשים הבריאים ביותר, אחרת לא היו מאשרים להם לתרום. ועדיין, אחרי התרומה נשארת להם כליה אחת בלבד, ולכן הם פגיעים יותר מאדם שיש לו שתי כליות. זאת אחת הסיבות לכך שתרומת כליה היא מעשה כל כך משמעותי".

מה הקשר בין שתייה לבריאות הכליות?

"לכליות יש אספקת דם גדולה מאוד והן תלויות בזרימת דם תקינה. כשאנחנו מיובשים, נפח הדם יורד ופחות דם מגיע לכליות. זה אחד המנגנונים שבאמצעותם התייבשות עלולה לפגוע בהן".

אז חוסר שתייה פוגע בכליה גם בלי קשר לאבנים?

"בהחלט. אבנים בכליות הן מנגנון אחד של פגיעה, אבל גם ההתייבשות עצמה יכולה להזיק. ואם האבנים חוזרות שוב ושוב, הן עלולות לגרום לנזק מצטבר לכליה. יש מחקרים מעניינים על עובדים בשדות קנה סוכר במרכז אמריקה שעובדים שעות ארוכות בחום כבד ובעבודה פיזית ונמצאה אצלם שכיחות גבוהה במיוחד של מחלות כליה, ככל הנראה בגלל מקרי התייבשות חוזרים ונשנים".

למה דווקא בחרת להתמחות בדיאטת כליות?

"אני כבר כמעט 15 שנה בתחום. לתזונה יש השפעה עצומה על מחלות כליה. אנשים חושבים שאנחנו מדברים רק על שתייה, אבל בפועל אנחנו עוסקים גם במלח, באשלגן, בזרחן, בחלבון ובמרכיבים רבים נוספים בתזונה".

מה בעצם אתה עושה עם מטופלים?

"אצל מטופלי דיאליזה, למשל, יש פגיעה בפינוי של מינרלים ונוזלים שהכליות כבר לא מצליחות לפנות. לכן אנחנו צריכים להתאים להם את התזונה כך שאותם המטופלים לא יצברו חומרים שעלולים להזיק לגוף כגון אשלגן וזרחן ובין הייתר לשמור על מאזן נוזלים תקין"

זו מחלה קשה מאוד.

"מאוד. אחרי שמבינים כמה תפקידים יש לכליה, מבינים גם עד כמה הפגיעה בה משפיעה על כל הגוף. מטופלי הדיאליזה יסבלו ברוב המקרים מאנמיה וממחלת עצם קשה, וחלקם יהיו תחת לא מעט מגבלות תזונתיות כגון הגבלת צריכה של ירקות, פירות, נתרן ונוזלים, זה בין הייתר מה שגורם לתפקיד הדיאטן להיות משמעותי במיוחד במקרה שלהם. מטופלי דיאליזה תלויים במכונת הדיאליזה ולרוב ידרשו לטיפול של שלוש פעמים בשבוע. במקרים רבים יש להם גם מחלות רקע כמו סוכרת או מחלות אונקולוגיות שהובילו למצב הזה, מה שהופך את מצבם למורכב עוד יותר. מעבר לזה, גם המצב הנפשי והחברתי של מטופלי דיאליזה מושפע מאוד מהמחלה".

יש עוד אוכלוסיות שצריכות לשתות יותר?

"כן. למשל נשים בהיריון ונשים מניקות צריכות בדרך כלל להגיע לכשלושה עד ארבעה ליטרים של נוזלים ביום".

יש אנשים שמוגבלים בשתייה?

"בהחלט. למשל אנשים עם אי-ספיקת לב, מטופלי דיאליזה, ובשלבים מתקדמים של אי ספיקת כליות, אצלם לפעמים דווקא צריך להגביל את כמות הנוזלים. לכן אפשר לומר שיש כאן מעין עקומת U - שתייה מועטה מדי אינה טובה, אבל גם שתייה מרובה מדי עלולה להיות בעייתית במצבים מסוימים. לכן כל מי שסובל ממחלה כרונית צריך להתייעץ לגבי כמות השתייה שמתאימה לו. ההמלצה של 30 עד 35 מ”ל לקילוגרם מיועדת לאנשים בריאים".

הרבה נשים סובלות מדלקות בדרכי השתן. תמיד אומרים לשתות מיץ חמוציות. זה באמת עוזר?

"היתרון במיץ חמוציות נעוץ  בעיקר בהשפעה שלו על ה-pH.. אבל מבחינת שתייה, בהחלט חשוב לשתות הרבה, כי אנחנו רוצים לדלל את השתן ולהקטין את ריכוז החיידקים".

יש נתונים שמראים ששתייה מפחיתה דלקות בדרכי השתן?

כן. נמצא שאצל נשים שסבלו מדלקות חוזרות, תוספת של ככוס וחצי נוזלים ביום מעבר למה ששתו בדרך כלל הפחיתה בכ-50% את הישנות הדלקות. זו התערבות פשוטה מאוד עם השפעה משמעותית".

גם כשנוטלים אנטיביוטיקה או תרופות אחרות כדאי לשתות יותר?

"ברוב המקרים כן, במיוחד אם מדובר בתרופות שמתפנות דרך הכליות. ככל שהשתן פחות מרוכז, כך גם ריכוז התרופה בכליה נמוך יותר. כמובן שאם יש הוראה אחרת לגבי תרופה מסוימת, צריך לפעול לפי ההנחיות".

איך אפשר לעזור לאנשים לשתות יותר?

"יש היום אפליקציות שמזכירות לשתות, יש בקבוקים חכמים שמתחברים לטלפון ומזכירים לנו לשתות לאורך היום, וגם כאשר מסתובבים עם בקבוק זמין זה עוזר מאוד".

יש אנשים שפשוט לא אוהבים מים.

"נכון. במקרה כזה אפשר להוסיף למים נענע, מלפפון, לואיזה, לימון או קרח, וכך להפוך אותם למעניינים יותר בלי להוסיף סוכר".

ומה לגבי משקאות בטעמים?

"כאן יש בעיה. כשמתרגלים לשתות משקאות בטעמים או משקאות דיאט באופן קבוע, מים רגילים מתחילים להרגיש תפלים. לכן אני בדרך כלל לא ממליץ להחזיק בבית משקאות כאלה באופן קבוע. עדיף להתרגל לטעם של מים, ואם רוצים לגוון - לעשות את זה באמצעות תוספות טבעיות כמו עשבי תיבול, לימון או מלפפון שהזכרתי מוקדם יותר".