רדיוכירורגיה סטריאוטקטית

רדיוכירורגיה סטריאוטקטית הינה שיטה המטפלת בגידולים (ראשונים או משניים)  ובמלפורמציות במוח ובעמוד השדרה. מדובר בפעולה לא-פולשנית שעושה שימוש בקרני רנטגן ממוקדות לטיפול בנגעים ובשאריות של גידולים וגרורות, באמצעות הרס ממוקד של תאי ה- DNA המזינים את הגידול. ממחקרים ארוכי טווח שבוצעו בארה"ב עולה כי שיעור החזרה של המחלה הסיסטמית בקרב אנשים שלא טופלו ברדיו כירורגיה כטיפול משני, היה גבוה פי 3 (46% לעומת 10%), מאשר חולים שטופלו בשיטה זו כטיפול משני לאחר ניתוח. מכאן אנו למדים שרדיוכירורגיה כטיפול משני לטיפול בגרורות משפר גם את השליטה המקומית בגידול וגם את אחוזי ההישרדות של חולי הסרטן.

מקורות השיטה בשנות ה-50, כאשר הנוירוכירורג השוודי Lars Leksell נעזר לראשונה במערכת קרינה מסוג  Gamma Knife לטיפול בגרורות. מאז חלו אין ספור התפתחויות טכנולוגיות, אך העיקרון נשאר דומה- קרינה ממוקדת בעוצמה גבוהה, שמנטרלת את הגידול. לרוב מדובר בטיפול קרינתי חד-פעמי ומדויק במינון גבוה, שניתן כטיפול משני לאחר ניתוח להסרת תהליכים פתולוגים שלא הוסרו, או כטיפול ראשוני במידה ואזור הנגע אינו נתיח.

הטיפול ניתן או במנת קרינה אחת, או במנות קטנות ומכופלות, ממוקדות לאזור הנגע, תלוי בסוג, במיקום ובהיסטולוגיה של הנגע. תוך כדי הטיפול נעזר הצוות המטפל במסגרת דמוית קסדה שמקבעת את איבר המטרה למקום באפס תנועה, כשבאמצעות הדמיה תלת ממדית תוחמים את האזור המדויק אליו יש להקרין.

במרבית המקרים מדובר בטיפול קצר המסתיים תוך יום, אלא אם כן קיים צורך לפרוס את הטיפול. ניתן לטפל בגידולים ראשונים או משניים, מנינגיומות, גליומות, Acoustic Neurinoma, AVM (מלפורמציות), ולאחרונה גם החלו לעשות שימוש ברדיו כירורגיה סטריאוטקטית במקרים של כאבי פנים (Trigeminal Neuralgia) שאינם מגיבים לטיפול תרופתי.

טיפול בגרורות

עם השנים, הרדיוכירורגיה הפכה לשיטת הטיפול המקובלת ביותר בגרורות. שכיחות הופעתן של גרורות במוח בחולי סרטן מבוגרים הינה גבוהה ביותר, ונחשבת לאחד הסיבוכים הנוירולוגים הנפוצים ביותר הנלווים למחלה הסיסטמית. למעשה, שכיחות הופעתן של גרורות במוח גבוהה פי 5-10 מאשר הופעתם של גידולים ראשוניים. ההסבר לכך פשוט: כיום, הודות לטיפולים המתקדמים, שיעורי ההישרדות של חולי הסרטן הסובלים מגידולים ראשוניים, גבוהים, והם מספיקים לפתח גרורות. 

השכיחות המשוערת להופעת גרורות במוח הינה 15-40% מתוך סך חולי הסרטן המבוגרים, כשמדי שנה מדווחים 130,000 מקרים חדשים בארה"ב. התופעה שכיחה ביותר בקרב חולי סרטן ריאות ( 18% עד 64% ) ולאחר מכן, בסדר יורד, סרטן השד, סרטן המעי הגס, מלנומה וסרטן בכליות (בין 2%-20%).

מטרת הטיפול העיקרית היא לשלוט בקצב התפשטות הגרורה, על ידי הריסתה או צמצומה, זאת מבלי לפגוע במבנים סמוכים  לה במוח. כאשר הנגע ממוקם באזור שאינו נתיח, נרשם יתרון נוסף לרדיו כירורגיה הסטריאוטקטית- בניגוד לניתוח, במהלכו הפעולה מוגבלת לאזור הגידול בלבד, הרי שבשיטה זו ניתן להקרין גם לעבר שולי הגידול, ולוודא סטרילזיציה של תאי הגידול המיקרוסקופים גם מחוץ לטווח המטרה.

ממחקרים ארוכי טווח שבוצעו בארה"ב עולה כי שיעור החזרה של הגידול שטופל בקרב אנשים שלא טופלו ברדיו כירורגיה כטיפול משני, היה גבוה פי 3 (46% לעומת 10%). מכאן אנו למדים  שרדיו כירורגיה כטיפול משני לטיפול בגרורות משפר גם את השליטה המקומית בגידול וגם את אחוזי ההישרדות.

הגידולים השפירים (דוגמת מנגיומות) מתכווצים תוך 18 עד 24 חודשים. גידולים ממאירים עשויים להתכווץ מהר יותר, אפילו תוך שבועות או מספר חודשים. מהירות ההתכווצות תלויה בסוג הגידול, אבל השורה התחתונה היא שחלה התכווצות  ב- 70-95% מהמקרים.

סוג נוסף של גידול שפיר הינו ה-Acoustic schwannomas, שמקורו בכיסוי העצבי שמכסה את עצב השמיעה וקרוב לעצב הפנים. אחוזי ההצלחה בטיפול ברדיו כירורגיה כטיפול ראשוני בגידול מסוג זה עומדים על 95%, כשרק 2% מסך המטופלים נדרשים לניתוח אחרי הטיפול. עד 2% סובלים מפגיעה בעצב, אך 70-90% מהמטופלים משמרים את יכולת השמיעה.

טיפול במלפורמציות

מרבים לעשות שימוש ברדיוכירורגיה במקרים של מלפורמציות באזורים חיוניים במוח. נרשם הרס מוחלט של המלפורמציה (נטרול האזור על ידי עיבוי דפנות כלי הדם במקום)  ב- 70%-98% מהמקרים, תלוי בגודלה ובעוצמת הקרינה המתאפשרת.

טיפול בכאבי פנים (Trigeminal Neuralgia)

כאבי פנים נגרמים לרוב מבעיה בעצב הפנים. הטיפול בבעיה הינו תרופתי לרוב, והתערבות כירורגית נשקלת רק במקרים של כאב בלתי נסבל או במקרים של תופעות לוואי מרובות בעקבות הטיפול התרופתי. בקרב 65-77% מהחולים נרשמת הקלה בכאב בעקבות הטיפול, במקביל לשיעורי אובדן תחושה נמוכים (0-10%).

רדיוכירורגיה סטריאוטקטית לטיפול בגרורות בעמוד השדרה

הופעת גרורות בעצמות הינה תופעה שכיחה למדי, וב- 40% מהמקרים הגרורה מופיעה בעמוד השדרה. במקרים אלו הרדיוכירורגיה עשויה להוות חלופה לניתוח אורתופדי- אונקולוגי, שבכל זאת כרוך בסיכונים גבוהים יותר לפגיעה במוקדים עצביים, או כטיפול משלים אחרי ניתוח. בין אם מדובר בגידול ממאיר או שפיר, הסרתו המהירה חיונית, גם על מנת למנוע שיתוק באחד הגפיים או בארבעתם.

מחקרים ארוכי טווח ורב מרכזיים משנות ה-90 מצביעים על פרופיל בטיחותי גבוה לטיפול בגידולים בעמוד השדרה בשיטת הרדיוכירורגיה הסטריאוטקטית, ועל יעילות גבוהה; בין אם זה בבקרת הכאב ובין אם זה בשליטה בהתפשטות הגידול.

השימוש ברדיוכירורגיה בעמוד השדרה הינו חדש בישראל. המרכז הרפואי תל-אביב הינו למעשה המרכז היחיד כיום בישראל שלרשותו עומד המכשור, הידע והניסיון המקצועי הנדרש לטיפול מקיף ובטיחותי בחולה, ולכן הוא משמש כיום כמרכז ארצי לטיפול בחולים עם גרורות בעמוד השדרה. עד היום טופלו בשיטה זו ארבעה חולים, כחם בהצלחה. הטיפול מתבצע באמצעות קיבוע גופו של החולה לכל אורכו, תוך הסתייעות במערכת CT, במכשיר ELEKTA Synergy S.

כיום, על מנת להבטיח התייחסות מקיפה לכל ההיבטים הנלווים לטיפול רדיו כירורגי סטריאוטקטי, נדרשת עבודה רב מקצועית הכוללת נוירוכירורגים, רופאי קרינה ופיזיקאים רפואיים.