המהפכה הלפרוסקופית בטיפול בסרטן הערמונית

מאת: ד"ר רוית יחיאלי-כהן; דר' אבי ברי, רופא בכיר; פרופ' חיים מצקין, המחלקה האורולוגית

סרטן הערמונית הוא סוג הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים בעולם המערבי, כשהניתוח הרדיקלי לכריתת הערמונית הוא השכיח ביותר לטיפול במחלה.

במקביל, שיטת הברכיתרפיה תפסה נתח שוק לא מבוטל משל עצמה וחולים רבים העדיפו אותה.

לאחרונה תופסת תאוצה המהפכה הלפרוסקופית, שלא פסחה גם על תחום זה, ולמרות הספקנים למיניהם, הוכחה כבעלת יתרונות משמעותיים בטיפול בסרטן הערמונית.

בישראל, מאובחנים מדי שנה כ-1500 חולים חדשים בסרטן הערמונית וכ-500 מתים ממחלה זו בשנה. 

עד לפני שני עשורים, מרבית המטופלים היו מאובחנים בשלבים מתקדמים של המחלה, ולכן ניתוח רדיקלי קורטיבי לא היה יעיל . מה גם שהוא נחשב למורכב ביותר מבחינה טכנית, עם שיעור סיבוכים לא מבוטל בזמן ולאחר הניתוח.

ניתוח פתוח לטיפול בסרטן הערמונית

בשלהי שנות השמונים של המאה הקודמת, נכנס לשימוש נרחב סמן (מרקר) לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית בשם  Prostate Specific Antigen) PSA).

השימוש ב-PSA גרם למהפכה אמיתית בכל הנוגע להבנה המחלה והביא לעלייה בשיעור אבחון המחלה בשלבים מוקדמים, דבר שאפשר ביצוע של טיפולים מקומיים כמו: כריתה רדיקלית, הקרנה חיצונית או פנימית של הערמונית, שהביאו לריפוי במקרים רבים.  אי לכך, ניתוח רדיקלי לכריתת בלוטת הערמונית הפך לטיפול הבחירה בסרטן זה בחולים המתאימים.

הצלחת הניתוח נבחנה לא רק בהיבט האונקולוגי אלה גם מהיבט תפקודי - שליטה במתן שתן ושימור התפקוד המיני. הניתוח הרדיקלי הביא לריפוי (cure)  בשיעור של כ-70%. מרבית המטופלים (95%) חוזרים לשליטה מלאה במתן שתן, וכשני שליש מהמטופלים בהם בוצע שימור עצבי  (nerve sparing surgery) חוזרים להיות פעילים מינית לאחר הניתוח.

במהלך השנים ניתוח זה הפך לאחד הניתוחים השכיחים באורולוגיה, למרות שמדובר באחת הפרוצדורות המורכבות ביותר בכירורגיה אורולוגית המחייב ניסיון של עשרות מקרים לשם הגעה לתוצאות אונקולוגיות ותפקודיות משביעות רצון.

שיטת הברכיתרפיה

בעשור האחרון, מבוצע במרכז הרפואי תל-אביב טיפול נוסף וייחודי להתמודדות עם סרטן הערמונית בטיפול הברכיתרפיה, במסגרתו מוחדרים גרגרים רדיואקטיביים לאזור הערמונית, בהנחיית אולטרה-סאונד.  

הגרגירים מוחדרים בעזרת מחט דרך העור באזור שבין שק האשכים לפי הטבעת. מאחר והגרגירים מוכנסים אל תוך רקמת הגידול, ניתן להגדיל את מנת הקרינה פי 3 בערך לעומת קרינה חיצונית ובכך להגדיל גם את הסיכוי להבראה. 

המרכז הרפואי תל-אביב, הינו היחידי בארץ המציע שיטה זו, כשעד כה בוצעו בו למעלה מ- 700 טיפולים, זאת, במקביל לעשרות ניתוחים של כריתה רדיקלית של הערמונית שבוצעו במחלקה, אף הם טיפול מקובל ומבוסס שנים במחלת סרטן הערמונית. בהשוואה לקרינה חיצונית, אין ספק כי הטיפול בברכיתרפיה נוח יותר. הפרעה בשליטה על השתן מופיעה ב-5% מהמטופלים לכל היותר, כשההפרעה בזקפה מופיעה בכ-20% בגברים עד גיל 70 וב-50% מבני 70 ומעלה.

ה'מהפכה הלפרוסקופית' צוברת תאוצה

לאחר שנרכש ניסיון בטכניקה הלפרוסקופית בניתוחי כליה ובלוטת יותרת הכליה (אדרנל), החלו מספר מרכזים רפואיים אירופיים, בעלי ניסיון עשיר קודם בניתוחי ערמונית פתוחים, לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית.

מדיווחים ראשונים בעשור האחרון עולה, כי הניתוח הלפרוסקופי קשה טכנית לביצוע וארוך במיוחד, דבר שהעלה ספקות באשר ליתרונותיה של גישה זו על פני הגישה הפתוחה, והאפשרות  לביצוע הניתוח בגישה הלפרוסקופית באופן שגרתי. 

אולם היום כבר ברור, כי לכריתה הרדיקלית של בלוטת הערמונית בגישה הלפרוסקופית יש יתרונות משמעותיים, מעבר ליתרון האסתטי (גודל הצלקת הניתוחית), כגון:

• ניתוח מדויק יותר (במיוחד במטופלים הסובלים מהשמנת יתר)
• זמן הניתוח קצר יותר
• אובדן דם וצורך במתן מוצרי דם בניתוח לפרוסקופי קטנים יותר משמעותית ביחס לניתוח הפתוח.
• הצורך בנטילת משככי כאבים בתקופת ההחלמה הינו קטן.
• משך האשפוז קצר יותר, והחזרה לשגרת החיים ולתפקוד מלא מהירה יותר. גם פרק הזמן המחייב שימוש בקטטר שופכתי, הינו קצר יותר לאחר ניתוח לפרוסקופי.

הוכחת היתרונות הללו, שהורידו משמעותית את הספקות בקרב מרבית האורולוגים מחד, והעדפה ברורה של חולים להינתח בשיטה הזעיר פולשנית מאידך, גרמו לביקוש הגובר למנתחים בעלי ניסיון בגישה הזעיר פולשנית.

כיום, השיטה מבוצעת במספר קטן של בתי חולים בארץ. הניסיון במרכז הרפואי תל-אביב עומד על כמה עשרות ניתוחים עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד.

לסיכום

ניתוח לפרוסקופי, עדיף על פני ניתוח פתוח במספר היבטים. למרות ניסיון קצר טווח בהשוואה לגישה הפתוחה, הגישה הלפרוסקופית הוכיחה את יעילותה מבחינת התוצאות האונקולוגיות והתפקודיות. אין ספק, כי לניסיון של המנתח חשיבות עליונה בהצלחת הניתוח. כיום, מרבית הניתוחים בארצות הברית ובמערב אירופה מבוצעים בשיטה זעיר פולשנית.