מאת: ד"ר מרינה אנוק, רופאה בכירה, מומחית ברפואה פנימית וראומטולוגיה, פרופ' זוהר חבוט-וילנר, רופאה בכירה, מומחית ברפואת עיניים, המרפאה המשולבת למחלות דלקתיות של העין והמפרקים
מחלות דלקתיות של העין עלולות להופיע כסמן ראשון של מחלה כללית בגוף, או במשולב עם מחלות נוספות כגון מחלות מפרקים. מחלות אלו עלולות לגרום לפגיעה קשה באיכות חיי החולה ולהביא לירידה משמעותית בראייה. לפרק הזמן שחולף בין הופעת המחלה לאבחונה המלא ומתן טיפול מתאים, משמעות מכרעת ביכולת התפקודית הכללית ובראייה הסופית של החולה.
Ocular inflammatory diseases - OID, הן מחלות דלקתיות המערבות את העין והרקמות שסביבה. מחלות אלו כוללות:
- בלפריטיס - דלקת עפעפיים (קדמית או אחורית)
- קונג'ונקטיביטיס - דלקת לחמית (זיהומית או אלרגית)
- אפיסקלריטיס וסקלריטיס - מחלות דלקתיות של דופן העין
- וסקוליטיס - דלקת של כלי הדם התוך עיניים.
- אובאיטיס - מחלה דלקתית המערבת את אחד מחלקי הענביה (אובאה) - החלק הפנימי של העין, המצוי בין הלובן (סקלרה) לרשתית ומורכב מהקשתית (צבע העין), הגוף הציליארי (שריר מאחורי הקשתית) והדמית (כורואיד - רקמה התומכת ברשתית).
מחלות דלקתיות אוטואימוניות הינן מחלות בהן תאי מערכת החיסון מאבדים את הסבילות החיסונית ותוקפים תאים ורקמות של הגוף עצמו.
קיימת קבוצה של מחלות דלקתיות, במסגרתה ניתן למצוא בשכיחות יתר מחלות דלקתיות המערבות הן את העין והן את המפרקים. הגורם למחלות אלו אינו ברור. לגורם התורשתי חשיבות בהעברתן, אך לגורמים הסביבתיים יש משקל נכבד בהתפתחותן.
המחלות עלולות להתפרץ לאחר אירוע רגשי קשה, עקב שינויים הורמונליים, חשיפה לתרופות ולמזונות מסוימים ואף עקב שינויים במזג האוויר וחשיפה לשמש.
המחלות הדלקתיות האוטואימוניות
- דלקת מפרקים שגרונית - Rheumatoid Arthritis - זוהי המחלה המפרקית הדלקתית השכיחה ביותר, ופוגעת ב 0.5%-1% מכלל האוכלוסייה. היחס בין נשים לגברים הינו 2-4:1. ב- 75% מחולי RA ניתן למצוא רמה מוגברת של RF- נוגדן עצמי בעל חשיבות מרובה בהתפתחות התהליך הדלקתי. הסיבוכים השכיחים בחולי RA הינם אפיסקלריטיס, סקלריטיס ותסמונת העין היבשה שעלולה להופיע כחלק מתסמונת שיוגרן.
- תסמונת שיוגרן - Sjogren Syndrome - מתאפיינת ביובש בעיניים ובפה שהינם משנים לתהליך אוטואימוני הגורם לפגיעה בפעילות בלוטת הדמעות והרוק. תסמינים נוספים שכיחים הינם: עייפות וכאבי מפרקים. בתסמונת זו ניתן למצוא נוגדנים עצמיים כגון: ANA, ANTI- RO, ANTI- LA, RF . התסמונת השניונית מוגדרת בדומה לראשונית, אך נלווית למעשה למחלה אוטואימונית נוספת, כגון RA, SLE. מדובר במחלה שכיחה עם היארעות של 0.5-5%, לרוב בקרב הנשים. התלונות השכיחות המשניות לקיום עין יבשה כוללות: תחושת גוף זר או "חול" בעין, תחושת "עייפות" עינית, אי סבילות לאור ואודם. בעזרת בדיקות עיניים מיוחדות הכוללות ביצוע מבחן שירמר, הבודק באופן כמותי את יכולת הפרשת הדמעות, ובדיקה במנורת סדק, ניתן לאמוד את מידת המעורבות העינית במחלה.
- זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic Lupus erythematosus) SLE) - זוהי מחלה אוטואימונית המערבת מספר רב של נוגדנים עצמיים כגון ANA, DNA, Sm,ANTI- RO ,ANTI-LA.
המחלה שכיחה פי 10 בנשים. מחלת הזאבת נחלקת ל-5 תת-קבוצות עיקריות שכוללות: 3 תת-קבוצות שלהם יש ביטויים רב-מערכתיים, ו-2 תת-קבוצות שלהם יש בעיקר ביטויים עוריים. קיימים 11 קריטריונים לאבחנה, הכוללים מעורבות של מערכות הגוף השונות, כאשר הימצאותם של 4 קריטריונים הינו מספיק לקביעת האבחנה. מעורבות עינית עלולה להיות מגוונת ולכלול אפיסקלריטיס, סקלריטיס, אובאיטיס ווסקוליטיס. בנוסף, יתכנו שינויים עיניים משניים לתרופות הניתנות במחלה כגון: סטרואידים או תכשירים ממשפחת הכלורוקווין.
- ספונדילוארתרופתיות- Spondyloarthropathies - קבוצת מחלות הכוללת מגוון דלקות מפרקים עם מעורבות מפרקית, גידית או של מפרקי האגן. בקבוצה זו, יש לציין 4 מחלות מרכזיות:
- אנקילוזינג ספונדיליטיס (דלקת שדרה מקשחת).
- דלקת מפרקים פסוריאטית.
- דלקת מפרקים תגובתית, המתפתחת לרוב בין שבוע למספר שבועות לאחר מחלה זיהומית של דרכי המין והשתן או דרכי העיכול.
- דלקת מפרקים המלווה מחלות מעיים דלקתיות.
לכל מחלה ישנם מאפיינים טיפוסיים. המחלות קרויות ספונדילוארתרופתיות סרונגטיביות כיון שהן עשויות לחקות בהסתמנותן מחלות ריאומטיות כגון RA, אך בניגוד להן, בבדיקות הדם לא נמצא את הנוגדן RF. שכיחות האנטיגן HLA B 27 גבוהה בקרב החולים לעומת שכיחות של כ 3% בלבד באוכלוסיה הכללית.
הביטויים העיניים השכיחים שונים במחלות השונות וכוללים- קונג'ונקטיביטיס, אפיסקלריטיס, סקלריטיס, ואובאיטיס – בפרט אובאיטיס קדמית.
- בכצ'ט- Behcet's disease - זוהי מחלה נפוצה באזורי אגן הים התיכון, במיוחד בתורכיה, וגם במזרח הרחוק. היא
נקראת על שמו של רופא העור והמדען הטורקי חוּלוּסי בכצ'ט (Hulusi Behcet), שגילה
את המחלה. המחלה נפוצה במידה שווה בין נשים לגברים, גיל ממוצע להופעתה - 20, וישנו
קשר גנטי לאנטיגן HLA B51. המחלה הינה רב מערכתית וישנם קריטריונים עיקריים ומשניים
לאבחנתה. הסימנים העיקריים כוללים: כיבים אוראליים וגניטאליים, מעורבות עינית
וממצאים עוריים כגון פריחה, אקנה ורגישות יתר לטראומה עורית. המעורבות העינית הינה שכיחה מאוד, וכוללת אובאיטיס - הן קדמית והן אחורית,
רטיניטיס - אזורי דלקת ברשתית, וסקוליטיס של העורקים והורידים, חסימות כלי דם
ברשתית ופגיעה בעצב הראייה. ממצאים עיניים פחות שכיחים, כוללים קונג'ונקטיביטיס, אפיסקלריטיס וסקלריטיס.
מחלת בכצ'ט מהווה גורם מרכזי לעיוורון, במדינות בהן היא נפוצה. דלקת מפרקים
נכללת כקריטריון משני לאבחנת המחלה, מופיעה בכ- 50% מהחולים ומערבת בדרך כלל את
המפרקים הגדולים (לרוב עד 4 מפרקים).
הבירור האבחנתי
אנמנזה מקיפה וסקירת מערכות מלאה הינם הבסיס לאבחנה. בדיקת העיניים צריכה להיות מקפת, ובהתאם לממצאים יש לשקול שימוש בבדיקות הדמייה של העיניים כגון: אולטרסאונד של גלגל העין, צילום פלואורסצאין המדגים שינויים בכלי דם ברשתית, וצילום OCT המדגים את שכבות הרשתית השונות באופן מדויק. בדיקות הדם כוללות בדיקות למדדי דלקת, קולגנוגרם ובדיקות אנטיגנים ספציפיות. בנוסף ובהתאם לכל מחלה - בדיקות שתן וצילומי רנטגן או CT של בית החזה, עמוד השדרה והאגן.
הטיפול
הטיפול נקבע בהתאם לאיבר המעורב במחלה; מחלה הכוללת רק את העיניים - עין אחת או שתי העיניים, או מחלה רב מערכתית של העיניים והמפרקים, וכן על פי חומרת המחלה. הטיפול יכול לכלול טיפול מקומי בלבד בטיפות, משחות עיניים ואף הזרקות מסביב או לתוך העין, ויכול לכלול בנוסף טיפול פומי בתרופות נוגדות דלקת – סטרואדליות/ לא סטרואדליות, ו/או ציטוטוקסיות.
טיפול ציטוטוקסי ניתן לרוב תוך הורדה הדרגתית של הטיפול בפרד ניזון, וכולל תרופות אנטימטבוליטיות כגון מתוטרקסט, אזטיופרין (אימורן) ומיקופנולט מופתיל (סלספט), ותרופות המעכבות תאי T כמו ציקלוספורין. בשנים האחרונות נכנסו לשימוש גם תרופות ביולוגיות כגון נוגדי TNF אלפא: אינפליקסימב (רמיקייד), אדלימומב (הומירה), נוגדן ללימפוציטים מסוגB : ריטוקסימב(מבטרה) ואינטרפרון אלפה.
קיימת חשיבות מרובה למעקב רציף אחר החולים, הן לשם אומדן התגובה לטיפול והן לשם מעקב אחר תופעות לוואי שעלולות להופיע בשל הטיפול. הטיפול המיטבי בחולים אלו ניתן על ידי צוות משולב של רופאי עיניים מומחים למחלות דלקתיות וראומטולוגים, כפי שמתבצע במרכז הרפואי שלנו.
