טיפול במחלות אוטואימוניות

מאת: ד"ר מאיר קסטנבאום, המחלקה הנוירולוגית, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

התפתחותן של מחלות בתחומים שונים של הרפואה, ושל הנוירולוגיה בפרט, מושפעת מתפקוד מערכת החיסון של הגוף. מחלות בהן למערכת החיסון חשיבות בתהליך יצירת המחלה כוללות טרשת נפוצה, מיאסטניה גרביס, תסמונת ג'ילאן ברה, דלקות שרירים ואחרות.

לפיכך, תרופות שמשפיעות על פעילותה של מערכת החיסון מהוות נדבך טיפולי חשוב במחלות אלה. טיפולים אלו מכונים טיפולים אימונו-מודולטורים (אימונו=חיסון, מודולטור=גורם לשינוי). טיפולים מסוג זה כוללים טיפול בסטרואידים במתן פומי או במתן תוך ורידי, טיפול באימונוגלובולינים מסוג G (נוגדנים) במתן ורידי, וכן טיפול בשם החלפת פלזמה (plasma exchange).

סטרואידים

סטרואידים הם תרכובות שומניות בעלי שלד פחמימני דמוי כולסטרול, שמיוצרים באופן שוטף בגוף, בבלוטת יותרת הכליה. לסטרואידים חשיבות רבה בגוף האדם, ובכלל זה בויסות רמות הסוכר בדם, בהשפעה על מאזן הסידן, בהגברת תפוקת הלב, בהשפעה על ההתנהגות והתפקוד הקוגניטיבי, על מערכת ההורמונים ובהשפעה על מערכת החיסון.

סטרואידים מהווים מרכיב חשוב בטיפול במחלות רבות, וכלל זה בטיפול במחלות נוירולוגיות. בהתאם לסוג המחלה וחומרתה, ובהתאם למצבו של כל חולה, ינתן הטיפול בסטרואידים במתן פומי או דרך הוריד. מינונים גבוהים ינתנו בדרך כלל במתן תוך ורידי. תוך כדי ירידה הדרגתית במינון, יתכן בהמשך מעבר לטיפול פומי.

מתן של סטרואידים מן החוץ מביא לדיכוי של פעילות מערכת החיסון, להפחתה בנדידת תאי דלקת לאזורי פגיעה, ובהקטנה של התהליך הבצקתי. ההשפעות הסטרואידים על מערכת החיסון מהוות את הבסיס לטיפול במחלות אוטואימוניות, או מחלות חיסון עצמי, בהן מערכת החיסון תוקפת את איברי הגוף כאילו היו גוף זר.

תופעות הלוואי של הטיפול בסטרואידים הן מגוונות ונרחבות, וכוללות בין היתר: עלייה במשקל, אי סדירות במחזור החודשי, עור דק, עלייה בתיאבון, הפרעות שינה, עליית לחץ דם, עלייה ברמות כולסטרול וטריגליצרידים בדם, ירידה בזיכרון ובריכוז, עלייה ברמות הסוכר בדם, שיעור יתר, פצעי אקנה, אוסטיאופורוזיס, עליה בשכיחות זיהומים, קטרקט, קושי בריפוי פצעים, חולשת שרירים, וכן הפרעות נפשיות כגון דיכאון, מאניה ופסיכוזה.

סולומדרול הוא סטרואיד בעל תכנות אנטי-דלקתיות חזקות, ולכן משמש בטיפול בהתקף חריף של טרשת נפוצה ודלקות של מעקכת העצבים המרכזית. הטיפול בסטרואידים מקצר את משך ההחלמה מההתקף החריף של טרשת נפוצה. יחד עם זאת, התגובה לטיפול אינה תמיד מיידית, ולעתים תופיע רק לאחר מספר שבועות לאחר תחילת הטיפול.  בטיפול בהתקף חריף ינתן הטיפול במתן תוך ורידי במשך 5-9 ימים. לאחר מכן תיתכן ירידה הדרגתית במינון ומעבר למתן פומי לתקופה של כ-12-20 ימים נוספים.

לגבי התועלת של טיפול בסטרואידים על מהלך המחלה או על מניעת התקפים חוזרים, העדויות מוגבלות ואינן חד משמעיות. באופן דומה, גם במיאליטיס (תהליך דלקתי של חוט השדרה), הטיפול בסטרואידים ינתן תחילה דרך הוריד, ובהמשך במתן פומי. בטיפול במיאסטניה גרביס, סטרואידים מהווים קו שני של טיפול, שניתן לאחר טיפול במעכבי האנזים אצטיל כולין אסטראז.

IVIG

הנוגדנים (אימונוגלובולינים) IgG, IgM, IgA  חשובים לתפקוד התקין ולרגולציה של מערכת החיסון, ולכן נמצאים באופן שוטף בנוזל הדם. אימונוגלובולינים הם חלבונים בעלי השפעה על ויסות מערכת החיסון, שפועלים במספר מנגנונים חיסוניים.

IVIG היא תמיסה המכילה תערובת של נוגדנים אנושיים מסוג אימונוגלובולינים, ולכן מספקת לגוף אמצעי חיסון מהיר. תמיסת ה- IVIG מכילה אוסף של אימונוגלובולינים מסוג G שנאספו מדמם של 1000-10,000 תורמים בריאים. מרבית תרכובות ה- IVIG מכילות מעל 95% אימונו גלובולין מסוג IgG ורק כמויות מזעריות של אימונוגלובולינים וחלבונים אחרים, מאחר והתמיסה עוברת תהליך ניקוי והפרדה.

בקרב אנשים בריאים, תמיסת ה- IVIG שומרת על תכונותיה במשך כ- 22 יום, אך בחולים תיתכן השפעה קצרה יותר. במהלך הטיפול ב- IVIG יש לבצע בדיקות לניטור תפקודי כבד וכליה, ספירת דם, סרולוגיה להפטיטיס, וכן לשקול בדיקה של רמות האימונוגלובולינים בדם (לשלילת חסר ב- IgA, שעשוי לגרום לתגובה קשה המכונה שוק אנאפילקטי).

ל- IVIG טווח שימושים רחב, וכולל טיפול יעיל במגוון מחלות אוטואימוניות, מחלות זיהומיות ומחלות אידיופטיות (מחלות שסיבתן אינה ידועה). IVIG משמש גם לטיפול במגוון מחלות נוירולוגיות. בטיפול בתסמונת ג'יליאן ברה (Guillain-Barre), IVIG ניתן לחולים הסובלים מחולשה קשה הגורמת להפרעות בנשימה ובבליעה, ולפגיעה ביכולת ההליכה. במקרה של מיאסטניה גרביס (Myasthenia Gravis), IVIG מהווה קו טיפולי למקרים שעמידים לטיפול במעכבי אצטיל כולין אסטראז וכאשר רוצים להמנע מטיפול בסטרואידים או שטיפול זה לא מוביל לשיפור המיוחל. כמו כן, IVIG משמש גם לטיפול ב- Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy - CIDP, בתסמונת למברט-איטון ובמקרים יוצאי דופן גם בטרשת נפוצה.

משך הטיפול ב- IVIG יקבע בהתאם לסוג המחלה, חומרתה, והתגובה הקלינית לטיפול. בדרך כלל, הטיפול ניתן דרך וריד פריפרי (למשל בגפיים), במינון כולל של 2 גרם לק"ג משקל גוף במשך כ- 5 ימים. לעתים יש צורך בטיפולים נוספים, בהתאם לתגובה לטיפול.

תופעות לוואי נגרמות בפחות מ- 5% מהמקרים, וכוללות כאב ראש, הסמקה, צמרמורת, כאב שרירים, כאב בגב התחתון, בחילה, ירידה בלחץ הדם, צפצופים, וטכיקרדיה (קצב לב מואץ). במקרים נדירים יתכנו אי ספיקת כליות קשה, שבץ מוחי, תסחיף ורידי, וארוע לבבי חד.

פלזמה פרזיס (PLASMAPHERESIS) והחלפת פלסמה (PLASMA EXCHANGE)

הפלזמה היא נוזל הזורם בכלי הדם, ומהווה כ-55% מנפח הדם. כ-90% מהרכב הפלזמה הם מים, ושאר הרכיבים כוללים חלבונים, אימונוגלובולינים, ומלחים. הפלזמה אינה מכילה את תאי מערכת הדם.

פלזמה פרזיס הוא תהליך שמהותו הוצאת רכיבים מהפלזמה של החולה אל מחוץ לגופו, טיפול ברכיבי הפלזמה, והשבתם אל גופו של החולה. במהלך תהליך זה, דמו של החולה מוצא דרך צנתר (קטטר) שהוחדר מבעוד מועד, והפלזמה מופרדת מתאי הדם באמצעות מכשיר מפריד תאים. לאחר הפרדת הפלזמה מתאי הדם, תאי הדם מוחזרים לגוף החולה, ואילו הפלזמה שמכילה נוגדנים מטופלת להוצאת רכיבי הפלזמה, ורק לאחר מכן מוחזרת לגופו של החולה. כחלה מתהליך ההחזרה, ניתנים לחולה גם חלבונים נוספים ותרופות למניעת קרישת הדם.

כיום נהוג יותר לבצע החלפת פלסמה (PLASMA EXCHANGE). בתהליך זה לאחר הפרדת הפלסמה, היא מסולקת בשלמותה ולא מוחזרת למטופל. בעוד תאי הדם מוחזרים למטופל הרי שבמקום הפלסמה מוכנס נוזל פיזיולוגי בעל הרכב הדומה לזה של הפלסמה או פלסמה של תורמים בריאים.

אמצעי טיפולי חשוב במחלות אוטואימוניות, בהן הגוף מייצר נוגדנים כנגד אבריו שלו. באמצעו תהליך זה, הנוגדנים הגורמים למחלה מוסרים מהפלזמה של החולה. פלזמה פרזיס הוא חלק מהטיפול במגוון מחלות, ובכלל זה מחלות ריאומטולוגיות, המטולוגיות, ונוירולוגיות. תהליך זה מהווה חלק מהמערך הטיפולי במחלות נוירולוגיות כגון תסמונת ג'ילאן ברה (Guillain Barre syndrome), מיאסטניה גרביס (Myasthenia gravis), ,Thrombotic thrombocytopenic puprpura –TTP, תסמונת למברט איטון (Lambert Eaton syndrome), וכן במחלות כמו נוירומיליטיס אופטיקה ומיאליטיס מתקדמת ובמקרים נדירים של טרשת נפוצה. 

טרם תחילת התהליך יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירת דם, בדיקת תפקודי כליה וכבד, וכן בדיקות לנוכחות וירוסים כגון הפטיטיס ו- HIV. כמו כן, יש צורך בהרכבת עירוי מרכזי באזור המפשעה או בורידי הצואר, דרכו יבוצע התהליך.

משך הטיפול משתנה בהתאם למצב הקליני ולסוג המחלה. בדרך כלל ינתנו מספר טיפולים, אחת ליומיים. משך כל טיפול כשעתיים, ומהלכו מחייב כי החולה ישכב במיטתו. במהלך הטיפול ולאחריו תיתכן ירידה בלחץ הדם, הפרעה בקצב הלב, ונטייה לדימום עקב רמות נמוכות של פרותרומבין (אחד מגורמי הקרישה בדם).

כמו כן, כחלק מסיבוכי התהליך, יתכנו סיבוכים הקשורים בהכנסת הצנתר המרכזי, כגון דימום או זיהום. במקרים מסוימים תיתכן פגיעה ראתית באזור הכנסת הצנתר.