טיפול בהיצרויות בעורקי התרדמה

כ-15% ממקרי השבץ מיוחסים לתסחיפים למוח, הנוצרים עקב היצרויות בעורקי התרדמה הפנימיים בצוואר. בחולים עם היצרות תסמינית קשה, לאחר אירוע מוחי חולף או קל, המתאים מבחינה אנטומית לצד ההיצרות, נמצא כי התערבות כירורגית או צינתורית מורידה את הסיכון לשבץ נוסף בכ-75%. 

כיום יש בידנו די והותר נתונים, הנסמכים על עבודות קליניות גדולות ומבוקרות, על מנת לקבוע את הגישה הטיפולית המתאימה להיצרות קלינית תסמינית בעורקי התרדמה, אולם הנושא  של הצרויות א-תסמיניות, המתגלות באקראי, עדיין מהווה בעיה קלינית לא פתורה שלעיתים קרובות על הנוירולוג או כירורג כלי הדם להתמודד עימה.

התערבות כירורגית או צינתורית, מול טיפול תרופתי בהיצרות א-תסמינית

היצרויות א-תסמיניות מהוות  ממצא שכיח באוכלוסיה המבוגרת. מניתוח של ממצאי 40 מחקרים (מטה-אנליזה), עולה כי השכיחות של היצרות בינונית בעורקי התרדמה (50%-70%) עומדת על 4.2% והיא גבוהה יותר בקרב גברים וקשישים. השכיחות של היצרות קשה (מעל 70%) נמצאה כעומדת על 1.7%. עבודה אחרת הדגימה כי שכיחות היצרות קשה א-תסמינית נעה בין 0- 3.1% בקבוצות הגיל השונות. 

מחקרי ה- ACAS (אמריקאי), ACS (אירופאי) שבדקו את יעילות ניתוח האנדרטרקטומיה בהיצרות א-תסמינית של עורקי התרדמה, הדגימו כי הניתוח הוריד את הסיכון היחסי לשבץ מוח בכ-50%. זאת, למרות שהורדת הסיכון המוחלט (absolute risk reduction) הייתה נמוכה ועמדה עד אז רק על כאחוז אחד לשנה.

מעבודות אלו עולה, כי יש לנתח 32 חולים על מנת למנוע שבץ מוח אחד שעלול היה לגרום לנכות או מקרה מוות בודד. יעילות הניתוחים  בנשים גם  לא הייתה ברורה דיה, ולכן הוטל ספק לגבי אחוז הסיבוכים שדווח במחקרים, בהשוואה לאחוז הסיבוכים בהתנהלות בפועל.

מהו הסיכון לשבץ מוח בצד המתאים להיצרות (איפסילטרלי) בנוכחות היצרויות א-תסמיניות של עורקי התרדמה מול הסיכונים לסיבוך בפעולה פולשנית?

זו השאלה המרכזית העומדת על הפרק, כאשר מעריכים את רמת הסיכון מול התועלת בהתערבות כירורגית או צינתורית. נראה שעם חלוף השנים והשיפור שחל בטיפול התרופתי הניתן לחולים הסובלים מגורמי סיכון לטרשת עורקים, הסיכון השנתי לשבץ מוח עקב היצרות א-תסמינית בעורקי התרדמה הולך ויורד באופן משמעותי, עד כי ניתן להגדיר את ההיצרות  הא-תסמינית , כמחלה שפירה. 

מחקרים ישנים הצביעו על סיכון שנתי של כ 3%-2% לשבץ מוח או אירוע מוחי חולף בקרב חולים עם היצרות אתסמינית של עורקי התרדמה , הגבוהה מ- 50%. לעומת זאת, אבוט וחבריה, במאמר שפורסם לאחרונה, הדגימו כי הסיכון השנתי לשבץ מוח  אפסילטרלי הולך ויורד מאז שנות ה- 80  ועד היום, תחת טיפול שמרני מיטבי. מחקר עדכני נוסף הדגים כי הסיכון השנתי לשבץ מוח שעירב את עורק התרדמה המוצר , הינו 0.34% בלבד והסיכון לאירוע מוחי חולף הינו 1.78%. כלומר, נראה כי הסיכון השנתי לשבץ מוח בחולים עם היצרות משמעותית  אתסמינית של עורק התרדמה, נמוך מהמצופה באופן ניכר, כנראה  על רקע טיפול תרופתי יעיל.

בשנים האחרונות חל שיפור ניכר לא רק בטיפול התרופתי, אלא גם באיזון גורמי הסיכון הווסקולרים לרבות איזון  יתר לחץ דם, טיפול "אגרסיבי" בסטטינים להורדת רמות LDL וטיפול בנוגדי צימות טסיות. 

נראה כי מחלה טרשתית בעורקי התרדמה מגיבה במיוחד לטיפול בתכשירים ממשפחת הסטטינים.

במחקר של ה-Heart Protection Study - HPS, נמצא כי חולים עם עבר של שבץ מוח, אירוע מוחי חולף או לאחר ניתוח אנדרטרקטומיה או צינתור, שטופלו בסימבסטטין במינון יומי של 40 מ"ג, היו בסיכון נמוך ב-50% עבור פרוצדורה וסקולרית נוספת, ביחס לקבוצת הביקורת.

תוצאות דומות הודגמו גם במחקר ה-SPARCL, במסגרתו חולים שטופלו באטרווסטאטין (ליפיטור) במינונים יומיים של 80 מ"ג היו בסיכון נמוך באופן מובהק לעבור פרוצדרות לרווסקולרזציה, כולל בעורקי התרדמה, העורקים הכלילים ועורקים היקפים.

מאידך, חשוב לציין כי רק כ-15% ממקרי השבץ המוחי מופיעים לאחר אירוע מוחי חולף, כך שקיים סיכון מסוים בהמתנה להופעת תסמינים בחולים עם היצרות קשה  אסתמינית. שאלה אחרת העומדת על הפרק הינה  האם יש מקום להעדיף בחולים  א-תסמיניים צינתור על פני ניתוח  אנדרטרקטומיה או להיפך. מחקר ה,CREST  שפורסם לאחרונה וביקש להשוות בין שתי השיטות,  כלל באוכלוסיית המחקר גם חולים עם היצרות אתסמינית. מהתוצאות עולה כי אין הבדל מובהק בשיעור הסיכון לשבץ מוחי או מוות , בתקופת מעקב של ארבע שנים , בין הכנסת תומכן לניתוח אנדרטרקטומיה (4.5% ,2.7% בהתאמה (p=0.07).

בדיקת דופלר תוך גולגולתית לקביעת מדיניות טיפולית פרטנית

לאור הנתונים, נראה כי אין מקום להתערבות כירורגית גורפת בהיצרות אתסמינית ויש לשקול כל מקרה לגופו כאשר הנטיה הינה להסתפק ברוב המקרים בטיפול השמרני המיטבי ולהימנע מהתערבות פולשנית.

עם זאת, חשוב לנסות ולזהות את אותה קבוצת חולים אתסמיניים הנמצאים בסיכון גבוה יותר מהממוצע  לפתח אירוע מוחי שבהם ההתערבות תהיה מוצדקת. המנגנון של שבץ מוח ברוב החולים עם היצרות של עורקי התרדמה הינו על רקע שליחת תסחיף מהעורק המוצר למוח.

כיום ניתן באמצעות דופלר תוך-גולגלתי (TCD) ותוכנה מיוחדת, לזהות מיקרו-תסחיפיים (מיקרו-אמבוליות = Microembolic signals) שהוכחו במחקרים שונים כמהוים כגורם המנבא הופעת שבץ חוזר בחולים תסמינים, דהיינו,זהוי אותם מיקרו-אמבוליות מהווה סמן לרובד טרשתי "מסוכן" בעורקי התרדמה. 

מחקר ה-ACES, בו היינו שותפים פעילים ושפורסם במאי 2010 בעיתון Lancet  Neurology, הדגים כי נוכחות מיקרו-אמבוליות בבדיקת דופלר תוך- גולגולתית, בחולים עם היצרות א-תסמינית מעל 70%, העלתה את הסיכון לשבץ מוח, ובעיקר לשבץ מוח איפסילטרלי להיצרות, באופן מובהק (HR=2.54,5.56 בהתאמה).

לסיכום

הגישה הטיפולית המיטבית בחולים עם היצרות א-תסמינית, עדיין איננה חד משמעית, וקיים שוני רב בהתנהלות בין רופאים ומרכזים שונים בעולם. למרות שנראה לכאורה כי קיים רווח מסוים בנתוח ההיצרות, הוא עדיין זעיר בחלק גדול מהמקרים, ולא תמיד התועלת עולה על הסיכון ההתערבותי.  בשנים האחרונת נראה גם כי הטיפול התרופתי היעיל, בעיקר בסטטינים, הוריד באופן ניכר את שיעורי השבץ בחולים אלו ולכן יש לבחור בזהירות ותוך שיקול דעת  מירבי את החולים  בסיכון המתאימים לביצוע התערבות פולשנית.

שימוש בסמנים ושיטות חדשות, כגון זיהוי מיקרו- תסחיפיים (MES) באמצעות בדיקת דופלר תוך גולגולתי (TCD), עשוי להיות כלי יעיל בזיהוי חולים הנמצאים בסיכון גבוה לשבץ מוח ולאפשר לקבוע מדיניות טיפולית פרטנית.