טיפולי קרינה – טכנולוגיה מתקדמת

IMRT – Intensity modulated radiation therapy

פריצת הדרך הגדולה ביותר היתה הכנסת הטיפול ב-IMRT. בטכנולוגיה זו, שימוש במספר רב של שדות טיפול מזוויות שונות ו"שבירת" שדה הקרינה האחיד של המאיץ למאות שדות קטנים בעלי עוצמה משתנה, מאפשרים מתן מנת קרינה גבוהה לאזור הגידול והקטנת החשיפה של רקמות בריאות סמוכות למנות קרינה גבוהות.
מחקרים קליניים הראו כי בגידולי ראש-צוואר (גידולים של חלל הפה, הלוע, תיבת הקול), טיפול בשיטת IMRT גרם לפחות נזקים לטווח הרחוק ופגע פחות באיכות חייהם של המטופלים בהשוואה לשיטות הטיפול הישנות יותר, וזאת מבלי לפגוע בסיכויי הריפוי.

גם בטיפול קרינתי לסרטן הערמונית נמצא יתרון לשימוש ב-IMRT, בעיקר בהפחתת הנזק לרקטום ולשלפוחית השתן.

VMAT - Volumetric arc therapy

זהו שכלול טכנולוגי של שיטת ה-IMRT, שבו מכונת ההקרנה (המאיץ הקווי) מסתובבת סביב המטופל תוך שהיא מקרינה באופן רציף ובדיוק מרבי את הגידול. היתרון הגדול של שיטה זו, מעבר לדיוק הרב שלה, הוא משך הטיפול הקצר. טיפול ממוצע אורך כשתי דקות בלבד.

SBRT -Stereotactic body radiation therapy

קרינה סטריאוטקטית מחוץ לגולגולת הולכת וצוברת תאוצה כשיטת טיפול בטוחה ויעילה בחולים נבחרים עם גידולים באזורי גוף שונים. קרינה סטריאוטקטית מאופיינת ברמת דיוק גבוהה מאוד ("טיפול ממוקד") ובמתן מנה גבוהה של קרינה במנה בודדת או במספר טיפולים קטן, בניגוד לטיפול קרינתי קונבנציונלי הניתן במספר רב של מנות יומיות נמוכות על פני מספר שבועות. מעבר לנוחות של טיפול קצר, קרינה במנות גדולות עשויה להיות בעלת יתרון רדיו-ביולוגי ולהגדיל את הסיכוי לשליטה באתר המחלה המטופל.

טיפול סטריאוטקטי מחייב דיוק רב הן בתכנון הטיפול והן באופן המתן שלו, שכן סטייה, ולו קלה, במיקום החולה, עלולה לגרום לכך שחלק מהגידול לא יטופל, בעוד רקמה בריאה סמוכה תיחשף למנת קרינה גבוהה ביותר ותינזק. לשם כך משתמשים בשיטת שונות לקיבוע החולה ובהדמיה על שולחן הטיפולים על מנת לוודא מיקום מדויק של החולה ושל אזור הטיפול.

המאיץ הקווי מצויד באמצעי הדמיה, דוגמת Cone beam CT, המאפשרים ביצוע הדמיה על שולחן הטיפול, מיד לפני מתן הקרינה ולעתים גם במהלכה. השוואה של ההדמיה הנרכשת על שולחן הטיפול עם נתוני הסימולציה מאפשרת תיקון של מיקום החולה לרמת דיוק של פחות מ-1 מ"מ. שימוש במיטה רובוטית, המסוגלת לתקן את מיקום ותנוחת המטופל בשישה מימדים, מאפשר את השגת הדיוק הגבוה.

שליטה בתנועת הגידול - גידולים בבית החזה ובבטן נתונים בתזוזה מתמדת, בעיקר כתוצאה מתנועות הנשימה. בטיפול קרינתי קונבנציונלי, הפתרון לכך הוא הוספת שוליים מסביב לגידול כך שנפח המטרה הסופי יכלול כל מיקום אפשרי של הגידול במהלך מחזור הנשימה. משמעות הדבר היא עלייה ניכרת בנפח הרקמות הבריאות הנחשפות לקרינה, דבר המגביל את גובה המנה אשר ניתן לתת לגידול.

טיפול סטריאוטקטי מחייב שליטה בתזוזת הגידול, על מנת לצמצם את שולי הביטחון הנדרשים. הדבר נעשה באחת משלוש דרכים עיקריות:

• הגבלה וצמצום של טווח התנועה - על ידי לחץ על הבטן (abdominal compression) או על ידי טכניקות שונות לעצירת נשימה (breath-hold).
• Tracking - בשיטה זו, מקור הקרינה נע ו"עוקב" אחרי מיקום הגידול על פי הדמיה הנרכשת במהלך הטיפול.
• Gating - תזמון הקרינה לפאזה מסוימת במעגל הנשימה. טיפול קרינתי סטריאוטקטי לסרטן ריאה בשלב מוקדם הראה תוצאות מצוינות, עם שיעורי בקרה מקומית סביב 90%, שווה ערך לניתוח.

ניתן לטפל בשיטה זו גם בגידולים בכבד ובעמוד השדרה. בשנים האחרונות הטיפול הסטריאוטקטי נכנס לשימוש גם באתרים נוספים, כגון לבלב, ערמונית וכליה.

טיפול בקרני X בעלות חדירות נמוכה

בטיפול בגידולי עור שטחיים, כגון basal cell carcinoma או squamous cell carcinoma, נעשה שימוש במכשיר הפולט קרני X באנרגיה נמוכה. באנרגיות הנמוכות, המנה הניתנת לעור היא גבוהה והיא צונחת בחדות עם החדירה לעומק הרקמה (להבדיל מהמאיצים הקוויים הפולטים קרני X באנרגיה וחדירות גבוהה העושה sparing של העור). מדובר במכשיר קומפקטי בעל זרוע מתכווננת המוצמדת לאזור הנגע. המכשיר מצויד באולטרסאונד בתדר גבוה המאפשר להעריך את עומק הנגע ובהתאם לכך לבחור את האנרגיה הנדרשת לטיפול.

רדיופרמקולוגיה

 בשנים אחרונות נכנסו לשימוש טיפולים מונחי מטרה המכוונים כנגד קולטן או חלבון המבוטא ביתר על ידי תאי הגידול, המוצמדים לאיזוטופ רדיואקטיבי. באופן זה האיזוטופ פוגע ישירות בתאי הגידול אליהם הוא נקשר. בגידולים נוירואנדוקרינים, נעשה שימוש בסומטוסטטין המקושר ללוטיציום 177 (Lutetium Dotatate 177). מולקולת הסומטוסטטין מכוונת את האיזוטופ ישירות אל תאי הסרטן, וכך הפגיעה הקרינתית היא סלקטיבית וממוקדת. גישה זו של מתן טיפול קרינתי כתרופה מכוונת לגידול נקראת רדיו-פרמקולוגיה, והטיפול הספציפי נקרא PRRT - Peptide Receptor Radionuclide Therapy. בחולים עם גידולים נוירואנדוקרינים גרורתיים, נמצא כי הטיפול האריך את משך הזמן להתקדמות המחלה, שיפר את איכות החיים ואת יכולת התפקוד והיה מלווה בתופעות לוואי נסבלות. טיפולים אלה תופסים תאוצה בשנים האחרונות וכיום ניתנים למגוון גידולים, כגון סרטן הערמונית וגידולים אחרים עם גרורות לעצמות, גידולי כבד ואף במצבים שפירים כגון דלקת ניוונית מפרקית. טיפולים אלה הם מורכבים ומצריכים שיתופי פעולה בין המחלקות השונות. במרכז הרפואי תל אביב, החולים מטופלים על ידי צוות רב תחומי הכולל אונקולוגים, אנדוקרינולוגים, כירורגים, מומחי דימות ורפואה גרעינית ומומחים מתחומים נוספים.

לסיכום, הרדיותרפיה צועדת בכיוון של טיפולים מדויקים וקצרים יותר, כאשר המטרה היא שיפור שיעורי ההצלחה תוך שמירה על איכות חיים ותפקוד לטווח הארוך.