פסוריאזיס בילדים

מאת: ד''ר חגית מץ, אחראית מרפאת פסוריאזיס ופוטותרפיה

מהי מחלת הפסוריאזיס?

פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בכ-3% מהאוכלוסיה. המחלה עשויה להופיעה בכל גיל, אם כי ידועים שני שיאים בגיל של הופעת המחלה - בעשור השני ובעשור ה-5-6. כשליש מהמקרים, מופיעים בגיל ילדות. מחלת הפסוריאזיס שכיחה בקרב נשים וגברים במידה שווה. שוויון זה אופייני גם בגיל הילדות, אם כי קיימת נטייה להופעה של המחלה בבנות בגיל צעיר יותר.

כאשר המחלה מופיעה בגיל צעיר, הנטיה המשפחתית חזקה יותר: ב- 24%-70% מהילדים הסובלים מפסוריאזיס, נמצא רקע משפחתי פסוריאטי; כשיש הורה אחד שחולה במחלה, קיים סיכוי של 28% להופעת פסוריאזיס אצל הילד. במידה שלשני ההורים קיים פסוריאזיס, הסיכון להופעת המחלה אצל הילד עולה ל-65%. פסוריאזיס אצל אחד משני תאומים זהים, מנבאת שכיחות של 40% להופעת פסוריאזיס אצל האח התאום, ובמקרה של תאומים לא זהים - שכיחות של 15% להופעת פסוריאזיס בתאום.   

כיצד מתבטאת מחלת הפסוריאזיס בילדים ובמבוגרים?

העברת המחלה כרוכה במספר גורמים; מהלך המחלה הינו כרוני ומתאפיין בהופעה ונסיגה לפרקי זמן משתנים. 
קיימות מספר צורות קליניות למחלה, כאשר פסוריאזיס בגיל הילדות מתבטא בדרך כלל באופן שונה בהשוואה למבוגרים:

• פסוריאזיס רובדית היא הצורה השכיחה אצל מבוגרים וילדים (למעלה מ- 50%). הביטוי הוא של פפולות אדומות המתמזגות ויוצרות רבדים אדומים מכוסי קשקשת לבנה, גסה. מיקום אופייני של הנגעים הוא בקרקפת, בברכיים ובמרפקים. מעורבות הקרקפת גדולה בילדים מתחת לגיל 20, בעיקר כמקום הופעה ראשוני, ב-40%-60%. גם מעורבות הפנים גדולה בילדים.
• ככלל, ניתן לומר שבדרך כלל נגעי פסוריאזיס מסוג פלאק אצל ילדים, הם יותר עדינים, דקים, קטנים, עם פחות קשקשת, אך יותר מגרדים בהשוואה למבוגרים.

• פסוריאזיס טיפתית (GUTTATE) כשמה כן היא, נגעים דמויי טיפה, פזורים על פני הגב וגפיים. מחלה זו מופיעה בדרך כלל לאחר זיהום סטרפטוקוקלי בגרון, או זיהום ויראלי בדרכי הנשימה. צורה זו מהווה כ-15% מכלל הצורות המופיעות בילדים, ויותר שכיחה בגיל ילדות בהשוואה למבוגרים.

• פסוריאזיס הפוכה (INVERSE), משמעה פיזור נגעים במקומות ה'הפוכים', כלומר - אזור הקפלים. בתינוקות תיתכן תמונה אופיינית של מעורבות באזור החיתול. חשוב להכיר צורה זו, על מנת להימנע מבלבול בין מצבים שונים ולתת טיפול הולם.

• פסוריאזיס פוסטולרית - נגעים שלפוחתיים, שאם מופיעים בצורה מפושטת, ייתכן שמערבים מחלה קשה; או בצורה ממוקדת לכפות הידים והרגליים.

• פסוריאזיס אריתרודרמית – אריתרו-אדום משמעו עור אדום המכסה שטחים נרחבים. צורה קשה מזכירה כוויה. יכולה להיות תוצאה של כל אחת מהצורות האחרות של פסוריאזיס שתוארו, יתכן גם על רקע סיבות אחרות, כמו לדוגמה החמרה על רקע הפסקת טיפול - למשל בסטרואידים.

3 הצורות האחרונות, פחות שכיחות אצל ילדים בהשוואה למבוגרים.

מהו הטיפול בפסוריאזיס בילדים?

האפשרויות הטיפוליות העומדות בפני הרופא בבואו לטפל בפסוריאזיס בילדים, הן מגוונות. יש לזכור, שמדובר במחלה כרונית ומטרת הטיפולים השונים היא שיפור ושליטה בביטוי המחלה, ולא ריפוי. מאחר שעומדות לפני הילד שנים רבות של מחלה, יש לדאוג לטיפול יעיל מחד, ולמינימום פגיעה בעתיד מאידך.
למרבית הילדים צורה קלה של המחלה, ולפיכך ניתן להיעזר בטיפולים מקומיים הכוללים:

• שימון העור - קרמים, משחות ותחליבי לחות שמפחיתים את כמות הקשקשת ואת תחושת הגרד. הקרמים והמשחות השונות מכילים: חומרים קרטוליטים כגון חומצה סליצילית (להורדת הקשקשת), סטרואידים (בשל האופי הדלקתי של המחלה), ויטמין D סינטטי עם/בלי סטרואידים (דיכוי ההתרבות המהירה של הקשקשת ואפקט אנטי דלקתי), תכשירי טר או אנטרלין (אנטי דלקתי ועיכוב התרבות מהירה של קשקש). במידה שהטיפול המקומי אינו מספיק, או במצב של מעורבות נרחבת יותר של הפסוריאזיס, ניתן להיעזר בטיפול יעיל ביותר - טיפול פוטותרפי.
  
• טיפול פוטותרפי - זהו למעשה טיפול בקרני UV (אולטרה ויולט). טיפול זה מחקה את קרני השמש בצורה מלאכותית. אורך הגל הניתן היום הוא בעיקרו NB-UVB, משמע - אורך גלים של כ-311 ננומטר. טיפול זה יעיל ביותר וכאשר ניתן בהתוויה הנכונה, כלומר - בעיקר בפסוריאזיס שטחי ללא קשקשת עבה (ניתן להוריד לפני הטיפול), ובפסוריאזיס טיפתי, בו מעורבות שטח הגוף נרחב, מביא לתוצאות טובות עם שעורי תגובה ונסיגה של מעל 90%. זמן נסיגה ממוצע הינו כ-6 חודשים.
  ניתן לתת טיפול זה בכל גיל, החל מגיל בו ניתן להסביר למטופל מהות הטיפול, צורת העמידה במכונה וקבלת שיתוף פעולה מצידו. הטיפול הפוטותרפי מהווה תחליף מצויין לשהות בים המלח, הדורשת שהייה של לפחות שבועיים רציפים. את הטיפול הפוטותרפי ניתן לשלב בחיי היומיום. תופעות הלוואי הן תופעות הכרוכות בחשיפה לשמש, כולל אודם ברמה המקבילה לכוויה בדרגה קלה, עקצוץ, גרד ותופעות לוואי לטווח ארוך, כולל הזדקנות העור, קמטים, כתמים וגידולי עור שאינם מלנומה. ניתן לומר שהטיפול הפוטותרפי הוא טיפול יעיל מאוד, עם פרופיל בטיחות גבוה מאוד. במידה שהטיפולים המקומיים והפוטותרפיה נכשלו, במקרי פסוריאזיס הקשים יש מקום לשקול טיפולים סיסטמים.
• טיפולים סיסטמים - אציטרטין (אוטיגאסון) הוא מטבוליט סינטתי של ויטמין A, הניתן בטבליות ויעיל במיוחד כטיפול בפסוריאזיס רובדית, פוסטולרית. הטיפול עוזר לשטח את נגעי הפסוריאזיס ומסייע במקרים בהם תקופת הנסיגה תחת טיפולים שונים, הינה קצרה יחסית. 

תופעות הלוואי נחלקות לתופעות לוואי קליניות ומעבדתיות:

• תופעות לוואי מעבדתיות  – תיתכן עליה בתפקודי כבד, כליה ושומנים (מצריך מעקב מסודר). 
  
• תופעות לוואי קליניות - מתבטאות בעיקר ביובש הריריות והעור, נשירת שיער, ייתכנו כאבי שרירים, ולעיתים נדירות - כאבי ראש על רקע עליה בלחץ תוך גולגולתי. 
  
• תופעה מגבילה במיוחד הינה טרטוגניות - אישה הנוטלת אציטרטין, חייבת להימנע שלוש שנים מסיום נטילת התרופה מהריון, בשל סכנת אנומליות לעובר. עובדה זו מהווה למעשה קונטראינדיקציה למתן התרופה לבנות בגיל העשרה.
  
• מתותרקסט - תרופה אנטי-דלקתית, שבמינונים גבוהים מהווה טיפול אנטי-סרטני יעיל. ניתן לתת דרך הפה, או בזריקה, נמצאת בשימוש בעיקר כשיש מעורבות פרקים במחלה. 
  
• תופעות לוואי עיקריות כוללות חוסר תאבון והקאה, ירידה בספירת הדם הלבנה, טסיות, פגיעה בתפקודי כבד וכליה. במתותרקסט יש חשיבות למנה המצטברת מבחינת ההשפעה הכבדית, ולפיכך יש לקחת עובדה זו בחשבון במידה שהתרופה ניתנת לילדים בגיל צעיר. 
  
• ציקלוספורין - תרופה הניתנת בכדורים, במצבים קשים כדוגמת אריתרודרמה, המחייבים טיפול מהיר ויעיל. 
  
• קפיצת מדרגה טיפולית הם הטיפולים הביולוגיים, אשר התוודענו אליהם בשנת 2005. הטיפולים הביולוגיים כוללים תרופות הפוגעות ספציפית באחד מתהליכי הדלקת המעורבים בפתוגנזה של מחלת הפסוריאזיס. טיפולים אלה, מאפשרים התמקדות ספציפית בתהליך הפסוריאזיס. הטיפול הביולוגי היחיד שמאושר כיום בהתוייה של מתן טיפול בפסוריאזיס לילדים מעל גיל 8, הינו אטנרספט (אנברל), השייך לקבוצת האנטי-TNF והמונע קשירה של TNF-alpha לרצפטור של TNF, ועל ידי כך מונע את התהליך הדלקתי במחלה (תופעות לוואי נלמדו בעיקר משימוש בתכשיר זה לילדים, במחלות אחרות כמו דלקת פרקים שגרונית). טיפול זה ניתן בזריקות תת-עוריות במינון של 0.8 מ"ג לק"ג עד 50 מ"ג לשבוע.
  טיפול זה ניתן במצבים קשים וכשיש חוסר תגובה לטיפולים אחרים. תופעות הלוואי הקשורות, הינן בעיקר עליה בזיהומים - בעיקר זיהומים קלים, תגובה במקום ההזרקה ובאופן פחות שכיח - עליה בזיהומים אופורטוניסטים וגידולים – בעיקר גידולי עור שאינם מלנומה. הטיפולים הביולוגיים אמנם הרחיבו את מגוון האפשרויות הטיפוליות בפסוריאזיס, הן לילדים והן למבוגרים במצב קשה, ואולם יש לזכור שאלו תורופות חדשות יחסית, שחשוב ללמוד ולעקוב אחריהן - במיוחד בכל הקשור בילדים.

לסיכום

בעבר, כונתה הפסוריאזיס "מחלה של האנשים הבריאים". אולם, בשנים האחרונות, נמצא שמבוגרים החולים בפסוריאזיס קשה הם בסיכון מוגבר למחלת לב, תסמונת מטבולית, אוסטיאופורוזיס, מחלות מעי דלקתיות, דיכאון וסרטן. גם אצל ילדים חולי פסוריאזיס, נמצאה תחלואה נלווית – קיימת שכיחות של פי 3 בקרב ילדים חולי פסוריאזיס לפתח מחלות מעי דלקתיות; ופי 2 שכיחות גבוהה יותר של הפרעה בפרופיל השומנים, יתר לחץ דם וסוכרת.
הטיפול בילדים הסובלים מפסוריאזיס מהווה אתגר. למחלה זו השפעה גדולה - הן בתחום הפיזי והן בתחום הנפשי, החברתי וככלל כל הקשור באיכות חיים. בשל אופי המחלה הכרוני, וכן ההשפעה הגדולה על חיי הילד, יש לזכור את הצורך לטפל ביעילות גבוהה מחד, ומאידך להימנע מנזקים לטווח ארוך.