MRI ואולטרסאונד לאבחון מומים בהריון

מאת: פרופ' גוסטבו מלינגר, מנהל היחידה לאולטרה- סאונד נשים ומיילדות, ביה"ח "ליס" ליולדות, ד"ר ליאת בן סירה, מנהלת היחידה לדימות ילדים ורופאה בכירה במכון ה-MRI במרכז הרפואי ת"א

בשנים האחרונות, חלה התקדמות מואצת בתחום הנקרא "רפואת העובר", שעיקרו אבחון וטיפול במומים עובריים בזמן ההיריון, או מיד לאחר הלידה. את ההתקדמות יש לזקוף לפיתוחם של אמצעי אבחון טרום לידתיים, ביניהם ה-MRI העוברי והאולטרה-סאונד הגינקולוגי, שמסייעים באבחון המום ומאפשרים אפיון שלו. מידע זה זמין להורים ומסייע בהבנת הפיזיולוגיה והאנטומיה והשלכותיהם על בריאות העובר. במקביל להפתחות המרשימה בתחום הדימות, חלה התקדמות גם בפן הכירורגי, לרבות טיפולים תוך רחמיים או מייד לאחר הלידה המביאים במקרים רבים לתוצאות טובות.

במרכז הרפואי תל-אביב, קיימת פעילות ענפה של רופאים מדיסציפלינות שונות המתמחים ברפואת העובר, החל מרופאים מתחום הגנטיקה, הגינקולוגיה, הרדיולוגיה, הקרדיולוגיה, האורולוגיה וכלה בכירורגים ונוירוכירורגים, כשמטרת עבודתם המשותפת היא לתת מענה מקיף בנושא בריאות העובר. הרופאים נדרשים לזהות מומים בעובר, לתת את הדעת בנוגע להתפתחות תהליכים פתולוגיים בעובר וגם לבצע, במקרים מסוימים, טיפולים מונחי הדמיה לפי הצורך.

פעילות זו צמחה מתוך תפיסה חדשה, המצביעה על הצורך במחקר רב תחומי (שבו משולבים רופאים מדיסיפלינות שונות) וארוך טווח, אשר במסגרתו יתבצע מעקב לאורך שנים אחרי הילדים שטופלו באמצעים כירורגים בעודם ברחם, או אובחנו כסובלים מהפרעה מבנית, לצורך קידום הטיפול והייעוץ העוברי במצבים של חשד למום מולד. 

מהי בדיקת האולטרה-סאונד?

בדיקות אולטרה-סאונד הפכו לחלק בלתי נפרד מתקופת ההריון של כל אישה. בשנים אחרונות הפכה גם הדמיית העובר בשיטת תהודה מגנטית (MRI) לבדיקה מקובלת. למרות שעדיין רק אחוזים בודדים מהנשים ההרות מופנות לבדיקת MRI, ברור שהבדיקה פותחת חלון הסתכלות חדש על מבנה מוח העובר.

כמו בכל טכניקה חדשה, גם הכנסת ה-MRI לבדיקות העובריות מלווה בהתלהבות אך גם דורשת מחקר, במיוחד בכל הנוגע לאינדיקציות של הבדיקה. האינדיקציות לביצוע בדיקת MRI עדיין לא נקבעו באופן ברור, והבדיקה מקובלת כיום כאשר מתעורר חשד למום בעובר, ונדרשת בדיקה לאישוש ממצא שעלה באולטרה-סאונד, ולצמצם מצבים של הפסקת הריון שלא לצורך.

בדיקת אולטרה-סאונד (US) היא כיום בדיקת הבחירה לסקירת העובר, וזאת עקב בטיחותה, אמינותה וזמינותה. את הבדיקה ניתן לבצע כבר בשלבים המוקדמים ביותר של ההיריון, והיא מאפשרת דימות מבנית טובה בזכות יכולת האבחון המרחבית של המכשיר וצפייה בזמן אמת בתנועות העובר.

בגלל חשיבותה הקריטית של מערכת העצבים המרכזית, דגש מיוחד ניתן בסקירה על התפתחות המוח. בבדיקת US ניתן לאבחן הפרעות בגודל הגולגולת ובצורתה, הפרעות בהתפתחות הצינור העצבי, הפרעות של הגומה האחורית ושל קו האמצע, דימומים או איסכמיה של המוח, ושינויים המתבטאים בהדיות מוגברת. בדיקת דופלר יכולה להוסיף מידע לגבי זרימת דם חריגה הקשורה להפרעה בכלי הדם הוורידיים והעורקיים במוח.

בעוד שמומים מבניים חמורים במערכת העצבים המרכזית מזוהים בדרך כלל בבדיקת US בשלבים מוקדמים של ההריון, קיימים מומים עדינים יותר, או כאלה המתפתחים מאוחר יותר בהריון, אשר אינם מאובחנים בבדיקות השגרתיות. מומים אלו, המהווים אתגר אבחוני, עלולים להוביל להפרעות נוירו-קוגניטיביות משמעותיות. היכולת להעריך את מידת התפקוד העתידית של העובר היא קריטית, לנוכח החוק המאפשר להורים לפנות לוועדה להפסקת הריון במקרים שמאובחן מום בעל משמעות במערכת העצבים של העובר.

סקירת ה-US השגרתית כוללת הדמיה של מספר פרמטרים במוח העובר, על-פי קריטריונים שמאפשרים לשלול אחוז גבוה מהמומים. ברגע שהבדיקה מעלה חשד למום, מתבצעת בדיקת US נוספת, הכוללת הדמיה של המוח בשלושה מישורים, המספקת אינפורמציה רבה יותר על מצב המוח.

במצבים שבהם תוצאות הבדיקה היא חד-משמעית, הייעוץ ניתן על-בסיס בדיקת ה-US. ואולם, קיימים מצבים שבהם הדמיית מוח העובר אינה באיכות מספקת, או שהמומים (או החשד למום) אינם ודאים, ומתעורר צורך לשלול מומים נוספים. במצבים אלו, הנטייה כיום היא לבצע בדיקת MRI.

הבדיקה בטוחה, מאחר שאינה חושפת את האם ואת העובר לקרינה מייננת. חסרונה העיקרי של הבדיקה, לצד עלותה, הוא שהבדיקה מחייבת חוסר תזוזה של העובר ושל האם לצורך קבלת תמונה ברורה. כדי להתמודד עם המגבלה הזו, הנבדקת לעתים מתבקשת להחזיק את נשימתה בעת הבדיקה, ובמקרים אחרים ניתנות לה תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים, במינון נמוך. 

נקודה נוספת שיש לתת עליה את הדעת היא הסיכונים הכרוכים בטעויות אבחנה מסוג False Positives ו-False Negatives. שום כלי אבחון אינו מושלם, וביצוע בדיקות שלא לצורך עלול רק לבלבל את ההורים, לטעת בהם חשש מיותר ומאידך – לקנות להם אשליית ביטחון למרות בעיה מוחית שעשויה לא להתגלות עד הלידה ואף מאוחר יותר.

מהו ה-MRI העוברי?

ה-MRI העוברי, שהוכנס לשימוש בגלגולו הראשוני באמצע שנות ה- 80 בצרפת, הינו תוצר נוסף של ההתקדמות המרשימה בתחום רפואת העובר. פיתוח טכנולוגי זה, מאפשר לנו כיום לבצע סריקה של העובר גם באמצעים של תהודה מגנטית, דהיינו סריקה לא פולשנית, המשמשת להדמיית פנים הגוף ללא שימוש בקרני רנטגן, וברזולוציה גבוהה ביותר. הבדיקה יעילה בעיקר לצורך הדמיית מערכת העצבים המרכזית - המוח ועמוד השדרה. בתמונה המתקבלת מה-MRI, מתאפשרת סריקה של העובר גם תוך כדי תנועה וללא צורך בהרדמת העובר. זאת, כיוון שכל חתך תמונה נרכש תוך פחות מ-0.3 השנייה. יתרונותיו העיקריים של ה-MRI העוברי, הם ברזולוציה הגבוהה והמרחבית שלו, שמספקת אינפורמציה אנטומית על התפתחות המוח העוברי ועוזרת לאבחון הפרעות מוחיות עדינות אשר ייתכן ולא היו באות לידי ביטוי ב- US רגיל.

בנוסף, מדובר בבדיקת הדמיה שאין בה קרינה. בדיקת ה-MRI העוברי מתבצעת, על פי אישור ה- FDA, החל מהשבוע ה- 14 להיריון. חשוב לציין, שאבחנות מסויימות בהדמיית מוח העובר, ניתנות לביצוע רק החל משבוע 25, עם תום התפתחות החלק הארי של המבנים המוחיים. ה-MRI העוברי אינו מהווה תחליף לאמצעי הדמיה אחרים, אלא משלים אותם ומחדד את הממצאים, בכל מקרה של חשש לקיומו של מום בעובר.

נשים מופנות לייעוץ ב-MRI עוברי על ידי גינקולוג, בעקבות ממצאים באולטרה סאונד או בבדיקת מי השפיר המחייבים בירור נוסף, או על ידי נוירולוג או נוירוכירורג ילדים, במקרים של מומים במערכת העצבים המרכזית. ניתן להפנות לבדיקה זוגות שאחד מילדיהם נולד פגוע בעבר, זוגות שבהם אחד מבני הזוג נושא מחלה גנטית מאובחנת, או נשים שחלו ב-(CMV (CMV - cytomegalo virus בזמן היריון - נגיף דנ"א השייך לקבוצת נגיפי השלבקת.

ה-MRI העוברי מאפיין את טיב המום ואת הסיבות להימצאותו. לדוגמה - אם בבדיקת אולטרה סאונד שגרתית מתגלה התרחבות של אחד החדרים במוח (Ventriculomegaly), הרי שבאמצעות בדיקת ה-MRI, ניתן לעיתים לאבחן את הסיבה להתרחבות (הצטברות של נוזלים במוח, דימום, רקמת מוח סמוכה שאינה  תקינה וכו'), ובהתאמה לשלוח את האם לטיפול נקודתי שיפתור את הבעיה ויאפשר לידה של תינוק בריא -אפשרות שלעיתים מהווה חלופה להפסקת הריון.

למעשה, ה-MRI העוברי מהווה כיום כלי נוסף הנותן מידע הכרחי להורים בסוגיית המשך ההיריון או הפסקתו בשל מום כזה או אחר. ממצאי אולטרה סאונד, המצביעים על מום חמור, יעברו פרשנות נוספת באמצעות ה-MRI, אשר תשלול, תפחית או תאשש את החשש לקיומו או לדרגת חומרתו של המום, והשלכותיו המעשיות על היילוד. הדילמה מתעצמת כאשר מדובר בהיריון IVF (הפריה חוץ גופית), כשהיולדת מבוגרת יחסית, או כשזוג מנוע מלבצע הפסקת היריון ממניעים אישיים. על רקע המרקם תרבותי- דתי בישראל, דילמות אלו מתעצמות ומושפעות מהיבטים שאינם קליניים, ולכן חשוב לדעת שהיום, באמצעות אבחון וטיפול מתאים, ניתן להמשיך בהיריון ואף להביא ללידתו של תינוק בריא.

אם מדובר במום קשה שלא ניתן לתיקון, וכאשר הרקע התרבותי-דתי של הזוג אינו מהווה מכשלה להפסקת ההיריון, יכול הזוג, בכפוף להחלטה של הועדה להפסקת היריון (בהנחה שהאישה עברה את השבוע ה-23), להחליט על הפסקת היריון. חשיבות יתרה יש ליעוץ רב-תחומי במקרים של ציסטות תוך מוחיות, הרחבת חדרי מוח, ממצאים של "עודף" נוזלים סביב המוח הקטן (אזור הגומה האחורית) ומבנה לא תקין של חוליות ותעלת עמוד שידרה. חלק מן המומים הללו, ידרשו טיפול מיידי לאחר הלידה, וחלקם ידרשו מעקב צמוד והתערבות מאוחרת יותר. האפשרות לזהות מום או בעיה במוח העובר, תורמת למעקב צמוד וזהיר וטיפול שימנע נזק משני של הממצא המזוהה. הייעוץ העוברי מרגיע לעיתים קרובות את ההורים, שמצד אחד מקבלים אינפורמציה על ממצא חריג, אך מצד שני מתוודעים לאפשרויות הטיפול המודרניות הקיימות. הייעוץ העוברי יכלול בשלב זה גם התייחסות לאופן הלידה - כלומר, לידה קיסרית מול לידה רגילה, וכן התייחסות לצורך (אם קיים) להקדים מועד הלידה על מנת למזער (כמה שניתן) נזק אפשרי לעובר.

בדיקה משולבת US-MRI

בשנים האחרונות נבדקים היתרונות של בדיקה משולבת, תהודה מגנטית ואולטרה-סאונד, כחלק מגישה רב-מערכתית לשיפור הזיהוי והאבחון של מומים עובריים, בעיקר במוח. גישה זו מיושמת כיום הלכה למעשה במרכז הרפואי ת"א, במסגרת השיתוף ההדוק בין יחידת אולטרה-סאונד נשים ומיילדות של בית-החולים "ליס" ליולדות והיחידה לדימות ילדים באגף ההדמיה.

תרומת הבדיקה המשולבת US-MRI היא בהשלמת האבחון באותם מקרים שבהם המומים או ההפרעות אינן ניתנות לאבחון בבדיקת US או כאשר קימת אי-ודאות אבחונית או פרוגנוסטית. מקרים אלו כוללים:

• מומים מבנים לאורך קו אמצע המוח: בעיקר בתיצלובת האופטית, בבלוטת יותרת המוח, וב-Olfactory bulbs. את קורת המוח ניתן לראות בבירור ב-US כבר בשבוע ה-20, אך במצבים שבהם יש קושי בדימות העובר (למשל, במקרה של מיעוט מי שפיר), ניתן לבצע MRI שמדגים את מבנה הקורה במספר מנחים: סטיגטלי, קורונלי, ואקסיאלי.

• אזור החומר הלבן מסביב לחדר המוח: הטרוטופיות תת-אפנדימיות גורמות למראה בלתי-אחיד ומשונץ של חדרי המוח. מראה זה מודגם באופן ברור יותר ב-MRI, מאחר ולבדיקה זו יש הפרדה ניגודית טובה יותר. כאשר קיים חשד לטוברוס סקלרוזיס (TS) יש לבצע בדיקת MRI כדי לאתר ולאבחן טוברים תת-אפנדימיים המופיעים כנגעים בעלי אותות מוגברים בבדיקת T1 בתהודה מגנטית.

• הפרעות ביצירת קפלי המוח: הפרעות התפתחותיות עדינות בקפלי המוח, כגון פולימיקרוגיריה ו-closed lip schizencephaly. גם הפרעות בנדידת נוירונים אינן ניתנות לאיתור בוודאות, וניתן לחשוד בהן בבדיקת US רק על פי ממצאים עקיפים, כגון הגדלת חדרי המוח או כאשר דופן החדר בלתי-סדיר או מדגים הדיות מוגברת.

• הפרעות בחלל הסב-מוחי (Peri-cerebral): חלל זה ניתן לאבחון ב-US רק במקרים של הרחבה פתולוגית של החלל. בדיקת MRI, לעומת זאת, מאפשרת להבדיל בין החלל הסב-מוחי לבין החלל התת-קשיתי (sub-dural) והתת-עכבישי (sub-arachnoidal).

• הדגמת גזע המוח: קיים קושי להדגים במדויק את גזע המוח בבדיקת US, ולכן בדיקת MRI משמשת לאבחון הפרעות כגון היפופלזיה.
  
  

בדיקות MRI נמצאות כיום בשלבי מחקר להגדרת פתלוגיות עדינות, הכוללות הרחבת חדרי מוח בעובר (שכיחות: בין 0.5 ל-2 מקרים על כל 100 לידות) ונגעים בפארנכימת המוח – לצרוך אבחון איסכמיה, שטף-דם, או כל נזק אחר – והערכת מימדיהם. מחקרים שבחנו את ההתאמה בין ממצאי דימות לבין הממצאים הפתולוגיים ברקמת פארנכימת המוח מצאו שלא ניתן לאפיין בוודאות ממצאי דימות בהסתמכות על US בלבד.

הביטויים הקליניים של מרבית הליקויים הללו הם בהפרעה התפתחותית של התינוק, עד כדי פיגור, אם כי הטכנולוגיה הנוכחית אינה מאפשרת לקשור בין אבנורמליות מבנית לבין הפרעות תפקודיות לאחר הלידה.

בישראל, מרבית בדיקות ה-MRI בעובר נערכות לקראת סוף ההריון, כאשר תמונת ה-US פחות ברורה בגלל גודלו של העובר, ותזוזות העובר פחותות בהשוואה לשלבים מוקדמים יותר של ההריון. העיתוי האופטימלי לביצוע בדיקת ה-MRI תלוי בשאלה האבחונית: הפרעות מבניות, כגון חוסר הקורה, ניתנות לאבחן ב-MRI כבר באמצע השליש השני להריון. לעומת זאת, כאשר קיים חשד להפרעות עדינות ביצירת קפלי המוח, רצוי לחכות לשבוע 28-32 – שלב שבו כל החריצים אמורים להתפתח. בכל מקרה, לא מומלץ לבצע בדיקת MRI  לפני השבוע ה-20-22, בכלל מגבלות טכניות של הבדיקה.

שיתוף הפעולה ההדוק בין אגף ההדמיה ליחידת ה-US ב"ליס" בא לידי ביטוי במחקר חדשני שנערך לאחרונה במכשיר בטכנולוגיית Real Time Volume Navigation. המכשיר מאפשר לייבא נתוני הדמיית MRI  שבוצעו בסמוך לבדיקת ה-US, ולהציגם במשולב עם בדיקת ה-US. הטכנולוגיה מאפשרת לקבוע שלוש נקודות ייחוס בצג ה-MRI, לאתר את מיקומם המדויק בעת בדיקת ה-US בזמן אמת, ולבחון את האזורים המחשידים ממספר זוויות, באופן שמגביר את דיוק האבחנה בהשוואה לכל אחת מהבדיקות בנפרד. הטכנולוגיה של המכשיר המשולב דומה לזו שעומדת בבסיס ציוד הניווט התוך-ניתוחי המשמש את הכירורגים בחדרי ניתוח מתקדמים.

מומים מולדים בעובר המאפשרים התערבות

• הצטברות נוזלים בחדרי המוח (הידרוציפלוס או ציסטה תוך מוחית) - נוזלים לא מנוקזים עלולים לפגוע בהתפתחות המוחית התקינה, החל מפיגור שכלי קל ועד כבד, לרבות דפורמציה של הראש, והפרעות מוטוריות. הטיפול הסטנדרטי במצבי הידרוצפלוס, הוא ביצוע ניקוז על ידי העברת צינור מחדרי המוח לחלל הצפק (פריטונאום). כיום, בעידן הנוירוכירורגיה המודרנית, קיימת אפשרות, במקרים מסוימים, לבצע ניתוחים בעזרת אנדוסקופ (סיב אופטי) לפתיחת מעקפים וחסימות. דוגמה למצב זה הינו הסיפור הבא על זוג שציפה לתאומים בהפריה חוץ גופית (IVF). בשבוע ה-28 להיריון התגלה אצל העובר הזכר ממצא שלא נראה בסקירות הקודמות - ציסטה גדולה בחלל החדר התוך מוחי. הלבטים בשלב זה היו עצומים, הן מצד הגניקולוגים והן מצד ההורים. האם לבצע הפסקת הריון לעובר עם הציסטה? האם הדבר מסכן את התאום השני? האם התינוק יוולד עם פיגור? האם קיים טיפול יעיל למצב? במסגרת ייעוץ נוירוכירורגי שניתן להורים, הוסבר למשפחה, כי הניסיון מלמד שבמקרים רבים של ציסטות תוך מוחיות המטופלות בזמן - לפני שנוצר נזק משני ללחץ - מתפתח תינוק בריא, גם אם בחלק מן המקרים לאחר לידתו יצטרך לעבור ניתוח. בני הזוג החליטו להמשיך את ההיריון, כאשר התינוק עם הציסטה נולד ללא כל חסר מבחינה נוירולוגית. בגיל מספר שבועות, לאחר שהראה סימנים של עליית לחץ תוך גולגלתי - עבר בהצלחה ניתוח נוירוכירורגי אנדוסקופי, ללא צורך בהתקנת שאנט, בבית החולים "דנה-דואק" לילדים. הדוגמה משקפת נכונה את הצורך בגישה רב-תחומית, הכוללת יעוץ עוברי טרום-לידתי על-ידי הרופאים שאמורים לטפל בתינוק לאחר היוולדו, שכן יעוץ שכזה מאפשר להורים להבין טוב יותר את הממצא, להיערך נפשית וכלכלית במידת הצורך ולקבל החלטות שקולות יותר.
• הצטברות נוזלים בחלל בית החזה - הנוזל המצטבר בבית החזה של העובר לא מאפשר התפתחות תקינה של הריאות (היפופלזיה ראתית). על ידי החדרת מחט תחת הנחיית אולטרה סאונד, ניתן לנקז את הנוזל ולמנוע את הפגיעה הריאתית. פגם נוסף שעלול לגרום לפגיעה בראיות ואי הבשלתן, הוא פגם בסרעפת המביא לדחיקת אחד מאיברי הבטן לתוך חלל בית החזה (הרניה דיאפרגמטית).
• חסימות בדרכי השתן - חסימות אלו עלולות לגרום לנזק לכליות, וניתן לטפל בהן באמצעות הרחבה של דרכי השתן והכליות, או לחילופין, אם נראה, על פי שתן העובר, שטרם נגרם נזק כלייתי, על ידי יצירת מעקף לחסימה באמצעות החדרת נקז המחבר בין שלפוחית השתן לרחם.
• גידולים בשליה ובעובר - גידולים בשליה, כגון כוריואנגיומה, או בעובר עצמו, כגון סקרוקוקסיגיאל טרטומה, עלולים לגרום לאי ספיקת לב לעובר, להתפתחות הידרופס (צבירת נוזלים במדורי גוף שונים) ולמוות תוך רחמי. לעיתים, ניתן לחסום את כלי הדם המספקים גידולים אלו באמצעות צריבה חשמלית בלייזר או על ידי הזרקת חומרים שונים לגידול.

בדיקות אולטרה-סאונד ו MRI עוברי מתבצעים במסגרת יחידת אולטרה-סאונד נשים ומיילדות של בית-החולים "ליס" ליולדות והיחידה לדימות ילדים באגף ההדמיה במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), המתמחות בתחום זה.