לנשום לרווחה

פתלוגיות של נתיב האויר בילדים מציגות אתגרים ייחודיים. כאשר ילד מאובחן עם בעיה הקשורה לנתיב אויר, יש צורך בהתייחסות בו-זמנית לתפקודים החיוניים של הנשימה, הבליעה והדיבור. בשל הקוטר הקטן של
נתיב האויר בילדים, פתלוגיות מולדות ונרכשות, עלולות לגרום לחסימה של דרכי האויר. ילדים
הסובלים מחסימה חלקית של נתיב האוויר זקוקים לטיפול שיעניק נתיב אויר בטוח וישפר את איכות
חייהם. במקרים של ילדים התלויים בשימוש בטרכיאוסטומיה כדי לנשום, נדרש טיפול שיאפשר
גמילה משימוש זה.

אפשרויות הטיפול בבעיות נתיב אויר בילד נחלקות לשתי גישות; הגישה הכירורגית "הפתוחה" והגישה
האנדוסקופית. ככלל, ברוב הפתולוגיות נהוג להתחיל בטיפול אנדוסקופי ובמידה והתוצאה אינה מספקת,
להשלים את הטיפול בניתוח פתוח. ניתן לומר שכאשר שלד נתיב האויר תקין והבעיה היא אינטראלומינלית
(בתוך חלל המעבר), נבחר בגישה האנדוסקופית. במקרה והשלד פגום יתכן וגישה פתוחה תתאים יותר
לטיפול.

כירורגיה אנדוסקופית של נתיב האוויר בילדים דורשת אמנם מיומנות גבוהה של המנתח אך גם עבודת
צוות טובה בין המנתח והמרדים. רבים מניתוחים אלו מבוצעים ללא טובוס, עם נשימה ספונטנית של הילד
המורדם תוך שימוש בהרדמה עמוקה, או בעזרת הנשמת ג'ט, כך שיש אחריות משותפת למרדים
ולכירורג לשמור על נתיב האוויר פתוח. זהו מצב ייחודי לניתוחים מסוג זה ודורש מיומנות גבוהה, אימון
ותיאום מושלם בין חברי הצוות בחדר הניתוח. הטיפול הבתר ניתוחי במקרים רבים מתבצע ביחידה לטיפול
נמרץ ילדים, כדי לאפשר ניטור נשימה ונתיב אוירמקסימאלי, תוך שמירה על אופציה של אינטובציה
למינימום ההכרחי.

קיימת חשיבות עליונה לאינטראקציה פתוחה עם המשפחה עוד בתחילת התהליך, המתבטאת בהגדרת
ציפיות ריאליות, הסבר מפורט על הסיכויים אל מול הסיכונים האפשריים
בכל טיפול וכמובן על אפשרות של כישלון הטיפול האנדוסקופי והצורך במעבר לניתוח פתוח.

בתהליך סקירת כלל הניתוחים האנדוסקופיים של נתיב האוויר אשר בוצעו ביחידת אף אוזן גרון ילדים
שבמרכז הרפואי ת"א, במהלך שלוש השנים שבין 2013-2011 ואשר כלל את כל הלרינגוסקופיות
הישירות, טרכיאוסקופיות וברונכוסקופיות שבוצעו בחדר ניתוח, נרשמו בסה"כ 181 ניתוחים ב- 115 ילדים
(72 זכרים ו 43- נקבות). הגיל הממוצע בעת הניתוח היה 4.1 שנים, כאשר 51 ילדים סבלו מפתולוגיה
מולדת ו 64- מפתולוגיה נרכשת.
בקבוצה זו של 115 ילדים זיהינו תת-קבוצה של 36 ילדים אשר עברו יותר מניתוח אחד עם ממוצע של
2.83 ניתוחים לילד (סה"כ 102 ניתוחים). תת-קבוצה זו סבלה מפתולוגיות ייחודיות של נתיב האוויר הדורשות
התערבויות חוזרות ונשנות, כגון פפילומטוזיס נשימתית חוזרת, היצרות תת-גלוטית, והמנגיומה
תת-גלוטית. כמו כן, ניתוח הממצאים של הקבוצה מלמד על אופיו המיוחד של הטיפול האנדוסקופי
בנתיב האוויר בילדים, אשר במקרים רבים מחייב ניתוחים חוזרים להשגת התוצאה המיוחלת.
כאשר מחלקים את הניתוחים לפי פתולוגיה, מצאנו כי השכיחה ביותר הייתה היצרות תת-גלוטית אשר
לרוב נרכשת לאחר אינטובציה והנשמה של הילד בתקופה הניאונטלית. גרנולומה סופרא-סטומלית
היא נגע שכיח המלוה את הטרכיאוסטומיה בילדים ומחייב טיפול לפני ניסיון גמילה מהקנולה. פתלוגיות
שכיחות אחרות היו פפילומטוזיס, שיתוק/חולשה של מיתרי הקול והיצרות סופרא-גלוטית. בסקירת
הפעולות הכירורגיות מצאנו כי בתהליך הטיפול, הפעולה השכיחה ביותר הייתה הרחבה של היצרות
בנתיב האוויר בעזרת מרחיב קשיח, שנקרא בוג'יאג', או באמצעות בלון. פעולות אלו נדרשות לרוב כדי
להרחיב איזור המוצר בעקבות הצטלקות, כאשר לעיתים מבוצע חתך של הצלקת ובהמשך מתבצעת
ההרחבה. פעולות שכיחות אחרות היו כריתה של גרנולומות, כריתה בעזרת לייזר CO2 של נגעים שונים
ושימוש במיקרודיברידר לכריתת נגעים.

קבוצה נוספת של ניתוחים אנדוסקופים כללה ניתוחים פתוחים בהם בוצע שיחזור קנה ולרינקס
בעזרת שתל סחוס או סטנט. לאחר ביצוע ניתוח פתוח לשחזור נתיב אויר מתוכננות לרינגוסקופיות
נוספות בפרקי זמן שונים במטרה לטפל בפצע הניתוחי. טיפול הדוק זה חיוני כדי להשלים ולהבטיח
את הצלחת ניתוח השחזור.
בבואנו להעריך את תוצאות הטיפול מצאנו כי אין מדד אחיד להגדרת ההצלחה ובכל טיפול נקבע יעד
אינדיבידואלי לאותו מקרה מוגדר. לכן, קיימת חשיבות רבה לתקשורת הצוות עם משפחת המטופל, להבנה
של ציפיות הילד וההורים והגדרה משותפת של יעדים ריאלים. כאשר לילד מסוים המאובחן עם גרנולומה
בקנה, דה-קנולציה תתכן כיעד ריאלי לאחר כריתת הגרנולומה. עבור ילד אחר אשר אובחן כבעל נתיב
אויר חסום לחלוטין, התלוי בטרכיאוסטומיה וללא יכולת הפקת קול, יתכן שהיעד הריאלי הוא פתיחה
חלקית של החסימה אשר תאפשר דיבור או נתיב אויר חילופי.
מתוך 60 ילדים שהתחילו עם טרכיאוסטומיה, 38 ילדים (המהווים 63%) עברו גמילה ודה-קנולציה
מוצלחת. חלק מהילדים שנשארו עם טרכאוסטומיה יעברו בהמשך ניתוחים פתוחים במטרה לנסות
לשקם את נתיב האויר.
שיעור הסיבוכים שהתגלה בסקירה נמוך מאד וכלל שלושה סיבוכים בלבד, ללא השפעה ארוכת טווח.

לסיכום הסקירה שבוצעה בשנים אלו:
1. טרם תחילת הטיפול קיימת חשיבות עליונה ליצירת תקשורת חיובית ויעילה עם המשפחה, תוך תיאום
ציפיות ומתן מידע מלא על הסיכונים והסיכויים.
2. טיפול אנדוסקופי מוצלח דורש לעיתים תכנון מראש של מספר התערבויות.
3. טיפול בנתיב אויר מחייב עבודת צוות רחבה, מקצועית ומיומנת. בניתוחים מסוג זה הכירורג הוא
שחקן אחד בצוות רב תחומי, כאשר קיימת חשיבות רבה לטיפול בנתיב האוויר על ידי המרדים במהלך
הניתוח ולצוות ביחידה לטיפול נמרץ ילדים בתקופה הקריטית הבתר ניתוחית. כל אלו מאפשרים טיפול
מיטבי ללא צורך באינטובציה.
4. הגישה אנדוסקופית היא לרוב הבחירה הראשונה בטיפול בפתלוגיה של נתיב האוויר בילדים ויכולה
להחליף או להשלים טיפול כירורגי פתוח.
5. הטיפול האנדוסקופי הוא בטוח מאד עם שיעור סיבוכים נמוך ותוצאות מצויינות.

צבירת הניסיון בשילוב כלים ניתוחיים מתקדמים, מאפשרים לנו לטפל במקרים רבים יותר של
פתולוגיות בנתיב אוויר בילדים באופן אנדוסקופי תוך הימנעות מניתוח פתוח עם התחלואה הנלוות לכך
כולל צלקות בצוואר ובית החזה, אישפוזים ממושכים בטיפול נמרץ (לעיתים מונשמים) וכל הסיבוכים
הכרוכים באשפוז כזה. הגישה האנדוסקופית מאפשר פעולות זעיר פולשניות, ראיה עם כלים מתקדמים,
תוצאות טובות וסיבוכים מינימאליים.