שבץ מוחי בילדים

​

ד"ר מורן הויזמן קדם

מנהלת המרפאה לשבץ מוחי ומחלות כלי דם מוחיות בילדים, המכון לנוירולוגיה ילדים, בית חולים דנה-דואק, איכילוב

שבץ מוחי באוכלוסיית הילדים , מתרחש ב-3-12/100,000 ילדים וב-1/3,000 ילודים בשנה. למרות היותו נדיר יחסית למבוגרים, הוא מהווה את 1 מ- 10 סיבות המוות השכיחות בילדים ואחד מהגורמים המובילים לנכות תפקודית מוטורית ו/או קוגניטיבית בקרב ילדים, כאשר עד 70% מהילדים יסבלו מנזק נוירולוגי קבוע. כמו כן, לכ-20% מהילדים סיכויים גבוהים לאירוע מוחי נוסף.

בשנים האחרונות גוברת המודעות בנוגע לשבץ מוחי בילדים. למרות זאת, אבחנה זו אינה נכללת פעמים רבות כאפשרות סבירה על ידי הורים ונותני שירות רפואי, דבר הגורר איחור באבחנה. הסיבות לכך כוללות מודעות בלתי מספקת לקיום התופעה בשל נדירותה היחסית, מופע קליני וריאבילי ולעתים בלתי ספציפי, בעיקר בגילאים הצעירים, ונגישות נמוכה יחסית ל-MRI בזמינות מידית, בין היתר בשל הצורך בהרדמה. כל אלה תורמים לקושי לאבחן בזמן אמת שבץ מוחי בילדים, מה שמגביל את אפשרויות הטיפול המידיות ועלול להחמיר את מידת הנזק.

סוגי שבץ מוחי בילדים

ניתן לחלק את תסמונות שבץ מוחי בילדים למספר סוגים על פי גיל ההתייצגות (perinatal stroke, childhood stroke) והמנגנון (איסכמי/ דימומי, עורקי/ ורידי).

-  perinatal stroke יכול להתרחש בין שבוע 22 להריון ועד 28 יום לאחר הלידה. ההתייצגות הקלינית, במידה שהאוטם מתרחש סמוך ללידה, היא לרוב פרכוסים או אנצפלופטיה. עם זאת, במקרים רבים מאובחן האוטם רק לאחר מספר חודשים, לרוב כאשר ההורים מבחינים בשימוש מופחת בגפה, חולשת פלג גוף, העדפת יד מוקדמת (לפני גיל שנה), פרכוסים או עיכוב התפתחותי.

קיימים גורמי סיכון רבים לאוטם פרינטלי איסכמי, ביניהם מומי לב, Hypoxic ischemic encephalopathy וזיהומים כגון כוריואמניוניטיס. כל אלה, בשילוב עם חוסר בשלות מערכת הקרישה בילודים, תורמים לשכיחות הגבוהה. עם זאת, ברב התינוקות לא נמצאת סיבה וההנחה היא שמדובר בתופעה טרומבואמבולית שמקורה בשליה. לכן, ברוב המקרים הללו סיכויי ההישנות נמוכים ביותר ואין צורך בטיפול למניעה שניונית. עם זאת, כ-70% מהילדים אשר פיתחו אוטם מוחי בתקופת הינקות יסבלו מהפרעות נוירולוגיות הכוללות CP המיפרטי, אפילפסיה, לקות שפתית, הפרעות ראייה ושמיעה, לקויות למידה, הפרעות קשב וקשיי התנהגות.

childhood stroke - נדיר יותר ומתרחש בין גיל חודש לגיל 18 שנים.

מה הם גורמי הסיכון לשבץ מוחי בילדים?

בשונה ממבוגרים, בהם טרשת עורקים היא הגורם העיקרי לשבץ מוחי איסכמי, בילדים גורמי הסיכון שונים ומגוונים מאוד וכוללים בין היתר מומי לב, טרומבופיליה (נטייה לקרישיות יתר), חבלות ראש/ צוואר, מחלות המטולוגיות כגון אנמיה חרמשית וחסר ברזל, ומחלות אוטואימוניות. במקרים רבים קיים יותר מגורם סיכון אחד.  

זיהום, לעתים אף זיהום מינורי כ-URTI, מהווה גורם סיכון לאוטם מוחי בילדים, הן עורקי והן ורידי. אחד הוירוסים הקלאסיים אשר עלול לגרום לתהליך דלקתי בעורקי המוח הינו וירוס הוריצלה. חיסון לוריצלה, אם כך, חשוב לצורך מניעה ראשונית של שבץ מוחי בילדים.  

ארתריופטיות שונות, ביניהן מחלת מויה, מחלות כלי דם דלקתיות (וסקוליטיס) ומחלות גנטיות שבהן יש הפרעה במבנה דופן כלי הדם, כגון הפרעות ברקמת חיבור (לדוגמה Ehlers Danlos) או הפרעות במבנה שריר חלק בדופן כלי הדם, מהוות גורם סיכון חשוב לאוטם עורקי בילדים. זיהוי האטיולוגיה חשוב ביותר לצורך קביעת אופן הטיפול והסיכון להישנות.

כיצד מאבחנים שבץ מוחי בילדים?

הסימנים היכולים להעיד על אוטם מוחי בילדים דומים למבוגרים וכוללים הופעה פתאומית של אחד או יותר מהסימנים הבאים: חולשה או תחושה שפלג גוף אחד (בעיקר פנים, יד ו/או רגל) רדום, בלבול או קושי פתאומי בדיבור או בהבנת השפה (אפזיה), הפרעות ראייה, הופעה פתאומית של קושי בהליכה משנית לחולשה או חוסר יציבות או סחרחורת חזקה עד כדי חוסר יכולת ללכת.

עם זאת, בילדים שכיחים יותר תסמינים בלתי ספציפיים, להם אבחנה מבדלת רחבה כגון כאב ראש עז, לעתים מלווה בהקאות וישנוניות, שינוי במצב ההכרה ופרכוסים. במקרים אלה יש לחשוד בשבץ מוחי במיוחד כאשר הילד נראה תקין לחלוטין עד הופעת התסמינים, ו/או כאשר קיימים גורמי סיכון כגון חבלה, זיהום, סיפור משפחתי של קרישיות יתר או מחלת רקע רלוונטית.

בדיקת הבחירה לאבחון שבץ מוחי בילדים היא בדיקת MRI עם רצף DWI. בדיקה זו רגישה ביותר לאבחון אוטם מוחי בתוך מספר דקות מהיווצרותו. יש בנוסף לבצע בדיקת MRA מוח וצוואר לצורך הדגמת כלי הדם ואיתור טרומבוס בכלי הדם.

במידה שאין זמינות  לביצוע MRI יש לבצע בדיקת CT עם CTA. עם זאת, חשוב להכיר במגבלות בדיקת ה-CT בשלבים מוקדמים של אוטם מוחי ובמיוחד בילדים, אשר יכולה להיות תקינה בשעות הראשונות.

דרכי הטיפול האפשריות בשבץ מוחי בילדים

למרות השוני בין ילדים למבוגרים, האמרה ""time is brain נכונה לחלוטין גם בילדים עם שבץ מוחי. טיפול מהיר חשוב להצלת הפנומברה, שימור התפקוד המוחי ולהאצת תהליך הריפוי וההחלמה.

במבוגרים, מחקרים קליניים רבי משתתפים אפשרו סטנדרטיזצית גישות טיפוליות לצורך שיפור התחלואה הנוירולוגית והקטנת שיעורי התמותה. עם זאת, קיים קושי ליישם את מסקנות מחקרים אלה בילדים לאור הבדלים פתופיזולוגיים מהותיים במנגנוני האוטם ובתפקוד מערכת הקרישה בין ילדים למבוגרים.  

הטיפול בשלב האקוטי

הדגמת קריש דם באחד מכלי הדם הגדולים במוח בחלון הזמן הטיפולי בנוכחות חסר נוירולוגי משמעותי היא אינדיקציה לשקילת טיפול לפתיחת הקריש על ידי טיפול טרומבוליטי תרופתי (tPA) או מכני. TPA כמעט שאינו נמצא בשימוש בילדים והמידע בנוגע ליעילותו ובטיחותו בילדים מועט ביותר.

התערבות אנדו-וסקולרית להוצאת הקריש בזמן אמת, המבוצעת על  ידי רדיולוג פולשני באופן שגרתי במבוגרים, צוברת תאוצה גם בילדים, ועל כן החשיבות להעביר את הילד בהקדם למרכז שלישוני ובו רדיולוג פולשני מנוסה. חשוב להדגיש עם זאת, כי הקריטריונים להתערבות פולשנית בילדים, לרבות הגיל המינימלי וחלון הזמן המקסימלי, כמו גם היעילות והבטיחות עדיין אינם ברורים ומשתנים בין מרכזים שונים ויש צורך בביצוע מחקרים רב מרכזיים בינלאומיים כדי לחדד את האינדיקציות לטיפול זה, יעילותו ובטיחותו. 

שיקום לאחר שבץ מוחי בילדים

שבץ מוחי בילדים מהווה אתגר שיקומי. מחד, פגיעה נרכשת במוח המתפתח היא בעלת השפעה עצומה על הפרוגנוזה הנוירו-התפתחותית ועל איכות חייו של הילד, שכל חייו לפניו. מנגד, גמישות הקישוריות המוחית, המאפיינת ילדים צעירים, מאפשרת פוטנציאל שיקומי אדיר.

טיפול שיקומי אינטנסיבי בשלב מוקדם ככל האפשר יכול לשפר משמעותית את התפקוד המוטורי. קיימות מגוון טכניקות שיקומיות אשר הדגימו יעילות במחקרים, ביניהןconstraint therapy  , bimanual therapy וכן טכניקות חדשות ומבטיחות כגון repetitive transcranial magnetic stimulation, אשר יעילותן ובטיחותן נמצאות כעת בשלבי מחקר. מעקב נוירולוגי ארוך טווח יאפשר הערכה דינמית של מגוון הקשיים המוטוריים והקוגניטיבים והתאמת תכנית שיקומית בהתאם.

עם הפנים קדימה בגישה רב-תחומית

ההבנה כי גישה מולטי-דיסציפלינרית הכוללת צוות רפואי מיומן בצרכיהם המיוחדים של אוכלוסיית הילדים היא קריטית להפחתת התחלואה והתמותה הנובעת מסיבוכי שבץ מוחי בילדים תרמה לכך שבשנים האחרונות הקמת מרכזי טיפול ייחודים לאבחון וטיפול בתופעה זו צוברת תאוצה בינלאומית.

בבית החולים לילדים "דנה- דואק" ב"איכילוב" פועלת מרפאה ייחודית לשבץ מוחי ומחלות כלי דם בילדים הנותנת מענה מקיף למטופלים ולמשפחותיהם. כמו כן, פועל צוות רב תחומי לאבחון וטיפול בשבץ מוחי בילדים המונה רופאים מתחומי נוירולוגיית ילדים, נוירוכירורגיה, המטולוגיה ילדים, רפואה דחופה, נוירורדיולוגיה ילדים ורדיולוגיה פולשנית, טיפול נמרץ, וקרדיולוגיה ילדים. מטרת הצוות היא לאתר שבץ מוחי אקוטי בזמן אמת באמצעות team approach, תוך הנגשת הדמיה מוחית מתקדמת וטיפול מהיר לרבות התערבות נוירו פולשנית.

הגברת המודעות והידע בנוגע לדרכי האבחון והטיפול יאפשרו קיצור זמן האבחנה ויפתחו פתח למתן טיפול בזמן אמת ולהקטנת שיעור הסיבוכים הצפויים. הבנה טובה יותר של המנגונים הפתופזיולוגים העומדים בבסיס שבץ מוחי בילדים תאפשר בעתיד פיתוח אסטרטגיות ממוקדות למניעה, אבחון וטיפול.