כ-30% מהסובלים מאפילפסיה הן נשים בגילאי הפוריות. תרופות אנטיאפילפטיות מסוימות יכולות להשפיע על יעילות הגלולות למניעת הריון ולגרום להריון בלתי מתוכנן. כמוכן, לאישה שנוטלת תרופה אנטיאפילפטית יש סיכון מוגבר למומים עובריים. עם זאת יש תרופות שנחשבות יותר בטוחות, לכן חשוב מאוד לתכנן הריון שנה –שנתיים מראש כדי לשנות את הטיפול האנטיאפילפטי בהדרגתיות וכדי למנוע התקפים אפילפטים ולהיכנס להריון עם התרופה הנכונה והמינון הנכון שמתאים אינדיבידואלית לכל מטופלת. אסור להפסיק תרופות אנטיאפילפטיות עקב העדר התקפים בלי התייעצות עם נוירולוג מומחה באפילפסיה. 3 חודשים לפני שנכנסים להריון חשוב להתחיל טיפול בחומצה פולית במינון של 5 מג ליום ולהמשיך את הטיפול גם בהריון.
בנוסף חשוב לבדוק רמת תרופות בדם לפני שנכנסים להריון משום שבזמן ההיריון רמות של תרופות מסוימות יכולות לרדת משמעותית, בהשוואה לרמה לפני הריון, וזה יכול לגרום להתקפים אפילפטים שיכולים להיות מסוכנים לאם ולעובר יותר מאשר הטיפול התרופתי עצמו. לפי רמת התרופה בדם ומצב ההתקפים מחליטים על עליה במינון של התרופות. מומלץ להיות במעקב אחת לחודש במרפאת אפילפסיה עד תום ההיריון וכחודש לאחר הלידה ולבצע בדיקות סקר לפי המלצות המרפאה. אחרי הלידה חשוב להמשיך במעקב משום שלעיתים תתכן עליה משמעותית ברמת התרופות בדם וזה יכול לגרום לתופעות ליואיי כגון סחרחורת, אי-יציבות, בחילות , הקאות. חשוב לציין שלכל תרופה יש סיכון מסוים למומים אך ב-95% מההריונות נולדים ילדים בריאים.
אפילפסיה והריון
למחלות נוירולוגית ישנה השפעה על תכנון המשפחה. נשים עם אפילפסיה דיווחו כי נמנעו מלהיכנס להיריון מחשש להשפעה שלילית של מחלתן והטיפול התרופתי על העובר. רוב הנשים עם אפילפסיה יכולות להרות ואכן עוברות הריונות. יחד עם זאת, בנשים הרות עם אפילפסיה קיימים סיכונים שעלולים להשפיע הן על האישה והן על התינוק. חשוב להדגיש שבאמצעות מעקב וטיפול נכון ניתן לצמצם את הסיכון. ברובם המכריע של המקרים, ההיריון תקין והתינוקות נולדים בריאים.
בנשים עם אפילפסיה, חשוב במיוחד שההריונות יהיו מתוכננים. עם זאת, הרבה מההריונות אינם מתוכננים. מסיבה זו עדיף לשוחח עם הרופא.ה מוקדם ככל האפשר על האפשרות של הריון, אפילו כאשר הוא אינו מתוכנן בזמן הקרוב. המצב האידאלי הוא ניהול של ההיריון מראש ולכל אורכו ע"י נוירולוג.ית מומחה.ית לאפילפסיה. בנוסף, בשל שיעור גבוה יותר של סיבוכים מיילדותיים בנשים עם אפילפסיה, מומלץ מעקב גניקולוגי של מרפאת הריון בסיכון גבוה במהלך כל ההיריון. כמו כל אישה המתכננת היריון, נשים עם אפילפסיה צריכות להקפיד על אורח חיים בריא כולל תזונה בריאה, שינה מספקת, הימנעות מעישון, הימנעות מאלכוהול וסמים (כולל קנביס רפואי), נטילת ויטמינים המיועדים לנשים הרות ונטילת חומצה פולית באופן יומיומי.
ייעוץ טרום הריוני לנשים עם אפילפסיה
ייעוץ נוירולוגי טרום הריוני לנשים עם אפילפסיה חשוב ויכול להשפיע לטובה על תוצאות ההיריון. במהלך הייעוץ יש לוודא את האבחנה של אפילפסיה ולברר אם יש ממצא מוחי אשר ניתן לטפל בו בצורה ניתוחית לפני ההיריון. במקרים מסוימים, ניתן לבצע החלפה של הטיפול התרופתי ולבחור תרופה בעלת פרופיל בטיחות מיטבי מבחינת היריון. שינויים תרופתיים בטיפול באפילפסיה נעשים לרוב בהדרגה ועשויים לארוך זמן ממושך, לכן רצוי שפגישת הייעוץ תתבצע כשנה לפני המועד בו את מתכננת להרות.
אפילפסיה ובדיקות גנטיות
אפילפסיה מופיעה בכ 1% מהאוכלוסייה. בחלק גדול מהמקרים מדובר בתורשה מורכבת ושילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. רק בחלק קטן מהמקרים האפילפסיה נגרמת מפגיעה בגן בודד. במרבית המקרים, הבסיס הגנטי למחלה אינו ידוע. הסיכוי לאפילפסיה כאשר יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם אפילפסיה כללית, הוא כ 8-9%. אפילפסיה מוקדית בקרב קרוב מדרגה ראשונה כרוכה בסיכוי של כ 2-3% לאפילפסיה.
יש כיום מספר אפשרויות לבדיקות גנטיות מקיפות הבודקות גנים רבים בו זמנית. הבדיקות יכולות להיות או פאנל רב-גני הבודק מספר רב של גנים הידועים כקשורים לאפילפסיה, בדיקת ריצוף כלל אקסומית (WES), או בדיקת ריצוף כלל גנומית ((WGS. הבדיקות מבוצעת במספר מצומצם של מעבדות בחו"ל וכרוכות בעלות לא נמוכה אשר ברוב המקרים אינה מכוסה על ידי קופות החולים. הבדיקה אורכת מספר שבועות. מאחר וברוב המקרים התורשה של אפילפסיה היא מורכבת, הסיכוי לאיתור של גן אחד ספציפי בבדיקה גנטית הוא נמוך ברוב המקרים. במקרים הלא שכיחים שבהם מזוהה פגם בגן מסוים, ניתן להשתמש במידע על מנת להימנע מהעברתו לצאצאים.
מספר הבדיקות הגנטיות הזמינות בארץ ובעולם גדל בהתמדה ועל כן מומלץ להתעדכן לפני כל היריון לגבי בדיקות חדשות הקיימות. מידע מקיף על כל הבדיקות הזמינות ניתן לקבל במסגרת של ייעוץ גנטי אצל יועץ גנטי. בדיקות גנטיות לאיתור גורם גנטי לאפילפסיה אינן נכללות בבדיקות הסקר המוצעות לכלל האוכלוסייה
תרופות נוגדות פרכוסים והריון
הסיכון מהתקפים אפילפטיים גדול מהסיכון שבחשיפה לתרופות נוגדות הפרכוסים. לכן, בזמן הריון חשוב במיוחד להתמיד בטיפול התרופתי.
במהלך ההיריון יש שינוי בקצב חילוף החומרים בגוף. נפח הדם עולה, פעולת הכליות והכבד מואצת וכתוצאה מכך, קצב הסילוק מהגוף של חלק מהתרופות עולה ורמת התרופה בדם יורדת. ירידה זו עשויה להיות משמעותית. אם ריכוז התרופה בדם יורד לרמה שאינה טיפולית, עלולים להופיע התקפים אפילפטיים גם בנשים שהיו מאוזנות טרם ההיריון. מידת השינוי בחילוף החומרים משתנה מאשה לאשה ומהיריון להיריון. לכן ישנו צורך לנטר את רמת התרופה בדם במהלך ההיריון לעיתים תכופות (כאחת לחודש) ולהעלות את המינון במידת הצורך על פי הרמה. לאחר הלידה, קצב חילוף החומרים חוזר בהדרגה למצב טרם ההיריון ולכן ברוב המקרים יש לבנות תוכנית להפחתת מינון לאחר הלידה על מנת להימנע ממצב של הרעלה מהתרופה שתביא לתופעות לוואי. לצורך כך יש להיות במעקב נוירולוגי תכוף לכל משך ההיריון ולאחר הלידה.
הסיכון למומים מולדים עקב חשיפה לתרופות נוגדות פרכוסים משתנה בין התרופות השונות ותלוי גם במינון התרופה.
התרופה למוטריג'ין-( למיקטל, למוג'ין) והתרופה לווטיראצטם-) לוטרים, קפרה), נמצאות בשימוש לעיתים קרובות בהיריון מאחר והן נחקרו רבות ונמצאו בטוחות ולא מזיקות לעובר. גם אוקסקרבזפין (טרילפטין,טרילפטל) נמצאה בטוחה לשימוש אך המידע לגביה מצומצם יותר.
לעומת זאת, ישנן תרופות אשר נטילתן במהלך היריון כרוכה בעלייה בסיכון למומים מולדים אצל העובר. באופן מובהק ועקבי, השכיחות הגבוהה ביותר של השפעה שלילית (טרטוגנית) שדווחה עד היום קשורה לנטילה במהלך ההיריון של התרופה ולפרואט (דפלפט, וולפוראל) אשר נמצאה קשורה לעליה בסיכון למומים מולדים, להשפעה שלילית על ההתפתחות השכלית של היילוד ולסיכון מוגבר לאוטיזם. תרופות נוספות העלולות לגרום לפגיעה בעובר בחשיפה תוך רחמית הן פניטואין (הידנטואין אפנוטין דילנטין) ופנוברביטל (לומינל, פנוברביטון). ישנן תרופות שמעלות במידה קלה את הסיכון למומים מולדים אצל העובר. בקטגוריה זו נכללות קרבמזפין ( טגרטול, טימוניל, טריל) וטופירמאט ( טופמקס). יש לציין כי לגבי חלק גדול מהתרופות נוגדות הפרכוסים שהשימוש בהן בקרב נשים בהיריון פחות נפוץ, בעיקר התרופות החדשות יותר, אין מספיק מידע לגבי מידת הבטיחות של חשיפה תוך רחמית. בקבוצה זו נכללות לקוסמיד ( וימפאט) פראמפאנל (פייקומפה) ובריווראצטם (בריוויאקט).
תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים כגון קלונזפם (קלונקס) וקלובאזם (פריזיום) נמצאות גם כן בשימוש לעיתים קרובות במהלך היריון והרושם של המומחים בתחום הוא שחשיפה תוך רחמית אליהן אינה מעלה סיכון למומים מולדים. יחד עם זאת, המחקרים על תרופות אלו לא כללו מדגמים גדולים באופן מספק בכדי לקבוע זאת.
בנוסף לסיכון למומים מולדים, לחלק מהתרופות נוגדות הפרכוסים עלולות להיות השפעות שליליות אחרות על ההיריון. המחקרים הקיימים מראים כי נטילת ולפרואט (דפלפט) מעלה סיכון להפלה ונטילת טופיראמט (טופמקס) או פנוברביטל (לומינל) מעלה את הסיכון לעיכוב גדילה תוך רחמי.
רמת מורכבות נוספת נובעת מכך שנשים רבות נוטלות משלב של יותר מתרופה אחת. מחקרים מראים שהסיכון להשפעה שלילית עולה בנטילה של מספר תרופות, במיוחד אם אחת התרופות היא וולפורט (דפלפט). עדיין לא ידוע אם לעיכוב הגדילה התוך רחמית תהיה משמעות בשלב מאוחר יותר בחיי היילוד.
בפגישת הייעוץ הטרום הריונית, שאלי את הנוירולוג.ית לגבי הבטיחות בהיריון של התרופות שאת נוטלת.
טיפולים לא תרופתיים לאפילפסיה והיריון
במידה והנך סובלת מאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי, התייעצי עם הנוירולוג.ית שלך לגבי אפשרות של ניתוח אפילפסיה. ניתוחי אפילפסיה כוללים כריתה או צריבה בלייזר של המוקד האפילפטי וכן השתלת קוצבים. הקוצבים המאושרים לשימוש בישראל הם Vagal Nerve Stimulation (VNS) ו-Deep Brain Stimulation (DBS). מחקרים שנעשו עד כה לא מצאו השפעה שלילית של VNS או DBS על ההיריון. במקרים מסוימים, הקוצב מאפשר להפחית את מינון התרופות שהמטופלת נוטלת ולשפר את איזון ההתקפים.
במידה ומתוכנן ניתוח אפילפסיה, מומלץ לעבור את הניתוח לפני ההיריון על מנת להפחית את הסיכון להתקפים במהלך ההיריון.
טיפול נוסף לא תרופתי לאפילפסיה הוא דיאטה קטוגנית (דלת פחמימות ועתירת שומנים). אין כיום מידע לגבי הבטיחות של דיאטה קטוגנית בהיריון.
שימוש בקנביס רפואי במהלך ההיריון נמצא כמעלה סיכון למומים מולדים ולהפרעות קוגניטיביות בילוד.
לידה בנשים עם אפילפסיה
לידה וגינלית במועד היא שיטת הלידה המומלצת לנשים עם אפילפסיה, אלא אם ישנה סיבה מיילדותית אחרת לזירוז הלידה או להחלטה על ניתוח קיסרי. למרות זאת, בפועל, שיעור הניתוחים הקיסריים המתוכננים בנשים עם אפילפסיה גבוה מאשר באוכלוסייה הכללית. לרוב, הסיבה לבחירה בניתוח קיסרי היא בשל חשש של האם ו/או הצוות כי הלידה עצמה עלולה לגרום להתקף אפילפטי. ראוי לציין שאין תימוכין במחקר לכך שלידה היא טריגר להתקף אפילפטי. בנשים עם אפילפסיה לא מאוזנת, הסובלות מהתקפים חוזרים, יש מקום לשקול הקדמת הלידה. במקרים אלו, יש להיוועץ עם הנוירולוג.ית והגניקולוג.ית המטפלים על מנת לקבוע את מועד ושיטת הילוד האופטימליים.
שיכוך כאב בלידה. ההחלטה ללדת עם או בלי הרדמה אפידורלית אינה צריכה להיות מושפעת מהאבחנה של אפילפסיה. נשים רבות בוחרות להשתמש במכשיר TENS שנועד לשיכוך כאב בלידה. על המכשיר מופיעה אזהרה לנשים עם אפילפסיה הממליצה להתייעץ עם הנוירולוג המטפל. ברור כי מבחינה אתית, לא ניתן לחקור את השימוש במכשיר בנשים עם אפילפסיה. עם זאת, מנגנון הפעולה של המכשיר הוא כזה שמעורר תגובה חשמלית בעצב הפריפרי או בסגמנט של חוט השדרה ולא בקליפת המח ולאור כך לא צפוי לעורר התקף אפילפטי.
במהלך הלידה, במיוחד אם מדובר בלידה ממושכת הקפידי לטול את התרופות נוגדות הפרכוסים בשעות הקבועות (מומלץ למנות את המלווה בלידה כאחראי.ת על מועדי הנטילה). כמו כן מומלץ שתנסי לישון כשמתאפשר כדי למנוע חסך שינה ממושך.
דיכאון בהיריון ולאחר לידה
השכיחות של דיכאון בנשים בתקופת ההיריון ולאחר הלידה גבוהה יותר בקרב מטופלות עם אפילפסיה לעומת אוכלוסיית הנשים הכללית. גורמי הסיכון הם תדירות גבוהה של התקפים ורקע של דיכאון או חרדה בעבר. התסמינים העיקריים של דכאון לאחר לידה הם תחושת עצבות ממושכת, פסימיות, אובדן עניין בפעילויות, קושי בריכוז ובתפקוד היומיומי, הפרעות בשינה ובאכילה, תחושות אשמה, כישלון או חוסר ערך, בכי לעיתים קרובות מסיבות לא משמעותיות ומחשבות על פגיעה עצמית או פגיעה בתינוק.
במידה ואת או בני משפחתך מבחינים בסימנים המעוררים חשד לדיכאון וחרדה במיוחד במהלך ההיריון ולאחר הלידה, יש לפנות באופן מידי לקבלת עזרה. הרופא.ה יחליטו אם יש צורך בפסיכותרפיה או בטיפול תרופתי נוגד דיכאון.
הנקה בנשים עם אפילפסיה
חלב אם מומלץ כתזונה בלעדית לתינוקות בששת החודשים הראשונים לחייהם. להנקה ישנם יתרונות בריאותיים רבים עבור התינוק והאם. חלב אם מהווה את המזון המועדף על התינוק והנקה מועילה מבחינת אספקת חומרי מזון והעברת נוגדנים ליילוד כמו גם לחיזוק הקשר בין האם לתינוק.
על אף היתרונות של הנקה בקרב נשים עם אפילפסיה, אחוז נמוך יותר בוחרות להניק בהשוואה לנשים ללא אפילפסיה. נשים הנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות חוששות מתופעות לוואי של התרופות ביונק ומנזקים פוטנציאלים ארוכי טווח. רוב המחקרים שבחנו את בטיחותן של תרופות אנטיאפילפטיות בהנקה מצאו רמות נמוכות ולא משמעותיות קלינית של תרופות אלו בדם התינוק, כך שלרוב לא צפויות תופעות לוואי משמעותיות בתינוקות יונקים כאשר תרופות אלה נלקחות על ידי האם. תינוקות הנולדים לאימהות הנוטלות תרופות נוגדות פרכוסים, לרוב נחשפים לתרופה כבר בשלב ההתפתחות ברחם. החשיפה לתרופות דרך חלב אם בהנקה נמוכה משמעותית מהחשיפה לתרופה נוגדת הפרכוסים בזמן ההתפתחות הרחמית, אז יש מעבר של התרופה דרך השיליה. לפיכך, תוספת החשיפה לתרופה נוגדת הפרכוסים כתוצאה מהנקה אינה צפויה לגרום לסיכון לתינוק.
מחקרים אשר בדקו את היכולות המוטוריות והקוגניטיביות של ילדים אשר ינקו מאימהות שנטלו תרופות נוגדות פרכוסים הראו כי להנקה לא הייתה השפעה שלילית ואף הייתה השפעה חיובית על הישגי הילדים שנבדקו בגיל חצי שנה עד 6 שנים.
בנשים הנוטלות ברביטורטים (פנוברביטל ופרימידון). מומלץ להימנע מהנקה ולהשתמש בתחליפי חלב בלבד. תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים כגון קלונזפם וקלובאזם יכולות גם הן להגיע לרמות משמעותיות בדם התינוק ולגרום לתופעות לוואי אצל התינוק, אך נדיר שרמות אלו יסכנו את הילוד. גם הרמה של למוטריגין בדם התינוק גבוהה יחסית לתרופות אחרות אך לרוב אין לכך השפעה כלשהיא. בימים הראשונים שלאחר הלידה, צריכת החלב מועטה יחסית ולכן לא צפוי שתרופה תצטבר ביונק. לאחר מכן, כמות החלב הנצרך על ידי היונק גדלה באופן משמעותי. לכן, חשובה תשומת לב לתינוק לא רק בימים הראשונים שלאחר הלידה, אלא גם בשבועות שלאחר מכן. יש לשים לב כי התינוק ערני מספיק על מנת לינוק כמות מספקת של חלב אשר תגרום לתפוקת שתן תקינה, יציאות תקינות ועלייה במשקל כמצופה. במקרה שמתעורר חשש כי התינוק סובל מתופעות לוואי כתוצאה מחשיפה לתרופה, יש לפנות להערכה אצל רופא הילדים על מנת לשלול סיבה אחרת לתסמינים ולהיוועץ בו לגבי המשך ההנקה. בכל מקרה אין להפחית את מינון התרופות או להפסיק את נטילתן מבלי להיוועץ קודם בנוירולוג.ית המטפל.ת.
ההמלצה המקובלת כיום, היא לעודד נשים עם אפילפסיה הנוטלות תרופות להניק תוך ניטור התינוק להופעת תופעות לוואי ובעיקר ישנוניות יתר.
אמצעי מניעה
חשוב למנוע היריון לא מתוכנן. אמצעי מניעה הורמונליים המכילים אסטרוגן (גלולות משולבות או מדבקה) מורידים את הרמה של למוטריגין (למיקטל) ונטילתם דורשת התאמת מינון התרופה. תרופות המשפיעות על חילוף החומרים בכבד על ידי שפעול האנזימים הפועלים בכבד (לדוגמה, טרילפטין, טגרטול) עלולות לגרום להפחתה ביעילות של אמצעי מניעה הורמונליים ולהביא להיריון לא מתוכנן. לרוב אמצעי המניעה המועדף בנשים עם אפילפסיה הוא התקן תוך רחמי ( IUD) הורמונלי או ממתכת. מאחר והתקן תוך רחמי אינו מושפע או משפיע על פעילות התרופות נוגדות הפרכוסים. בביקור הראשון לאחר הלידה, שאלי את הנוירולוג.ית והגניקולוג.ית המטפלים על אמצעי מניעה מתאימים.
הטיפול בתינוק בנשים עם אפילפסיה
כל אדם המטפל בתינוק צריך לנקוט באמצעי זהירות למניעת תאונות. הדבר חשוב במיוחד לנשים עם אפילפסיה מאחר ואפילו התקף קצר הגורם לתנועה פתאומית או לשינוי במצב ההכרה עלול לגרום לתאונה ופגיעה בתינוק. מידת הסכנה קשורה לסוג ההתקפים, חומרתם ותדירותם.
להלן פירוט לאמצעי בטיחות מומלצים בעת הטיפול בתינוק:
- יצירת סביבה בטוחה בבית (לדוגמה: אבטחת חפצים מפני נפילה, התקנת שערי בטיחות, הרחקת חומרים מסוכנים או כלים חמים מהישג ידם של ילדים)
- מניעת חסך שינה על ידי חלוקת הטיפול בתינוק במהלך הלילה עם אדם נוסף והשלמת שעות שינה במהלך היום.
- טיפול בתינוק (החלפה/ הנקה/ האכלה מבקבוק) על הרצפה ולא על שידות החתלה.
- ישיבה עם התינוק על כיסא נמוך.
- רחצת התינוק רק בהשגחה של מבוגר נוסף. לעולם לא להתרחץ יחד עם התינוק במקלחת.
- נשיאת התינוק במדרגות באמצעות מנשא ולא על הידיים.
גם נשים אשר חופשיות מהתקפים למשך זמן ארוך, צריכות לנקוט משנה זהירות בתקופה שלאחר הלידה מאחר ותקופה זו מאופיינת בחסך שינה, מתח רב ואלו עלולים לגרום להחמרה בהתקפים.
