כיבים כרוניים

אבחון וטיפול בכיבים כרוניים?

הטיפול בכיבים כרונים מורכב הרבה מעבר לבחירת החבישה הנכונה. הדרך האופטימלית לריפוי כיבים היא באמצעות מרפאה רב-תחומית המשלבת מומחים מדיסציפלינות שונות.

התכייבות כרונית של הגפה התחתונה היא תופעה שכיחה בקרב אוכלוסיית הגיל המבוגר. השכיחות נעה בין 3-5% ועולה עם הגיל ועם עלייה גורמי סיכון למחלה אטרוסקלרוטית כגון עישון, השמנה וסוכרת.
התופעה מלווה לרוב בכאב, במוגבלות פיזית, בתחושת דימוי עצמי נמוך, בתלות קבועה בשירות רפואי וסיעודי ובנטל כלכלי בלתי מבוטל המכביד על החולים ובני משפחותיהם.
להופעת כיבים כרוניים מספר סיבות עיקריות: אי ספיקה ורידית, מחלה עורקית היקפית וסוכרת או שילוב של גורמים אלו. יתכנו גם סיבות אחרות, נדירות יותר, כגון: ווסקוליטיס, זיהומים, למפאדמה כרונית, פיודרמה גנגרנוזום, יתר קרישיות, ממאירויות שונות, ועוד.
הגישה הטיפולית בחולה עם כיבים כרוניים תלויה בהערכה קפדנית של החולה כבר בתחילת הטיפול, במטרה לאבחן את האתיולוגיה להופעת הכיב, וכן באיתור הגורמים הסיסטמיים או המקומיים המעכבים ריפוי. לדוגמה, להפחתת בצקת חשיבות עליונה בהחלמה של כיבים ממקור ורידי. וכן, הפחתת הלחץ בדריכה (off loading)  חיונית לריפוי כיב סוכרתי ממקור נוירופטי. שיפור מצבו התזונתי של החולה, איזון סוכרת והפסקת עישון מהווים גם הם חלק חשוב בתהליך הריפוי. הערכה ווסקולרית לנוכחות אי ספיקה עורקית או וורידית הינה מרכיב חשוב באבחון ובטיפול בכיבים כרוניים. 
איסכמיה פריפרית בחולי סוכרת נובעת ברובה ממחלה טרשתית בעורקים גדולים כמו העורק הפרונאלי והטיביאלי וגם חולים אלו יכולים ליהנות מרה-ווסקולריזציה. לעיתים יש צורך בביצוע ביופסיה עורית כדי לבצע אבחנה מדויקת, כמו במקרים של כיבים על רקע מחלות קולגן, ווסקוליטיס או פיודרמה גנגרנוזום. שהרי אבחנה שגויה מוליכה לטיפול לא מתאים (לדוגמה, פיודרמה גנגרנוזום אשר מטופלת בהטריה כירורגית ואנטיביוטיקה). ביופסיה משולי הכיב נדרשת גם כאשר האבחנה ברורה, אך אין ריפוי למרות טיפול מתאים, כדי לשלול הופעה של ממאירות (marjolin ulcer).
במקביל לאבחון הקליני והטיפול הייעודי הנגזר כתוצאה מכך, יש לספק לכיב הכרוני את התנאים האופטימליים לריפוי. פריצת דרך בתחום ריפוי פצע, שנעשתה עוד במחצית השנייה של המאה העשרים, הייתה התובנה כי סביבה לחה מספקת את התנאים האופטימלים לריפוי פצע, וכי סגירת פצעים באמצעות חבישות אוגרות לחות אינה מעלה את הסיכון לזיהומים. חבישות אוגרות לחות מאיצות רה-אפיתליזציה, מעודדות סינתזת קולגן, ויוצרות סביבה היפוקסית המעודדת אנגיוגנזיס.
קיים מגוון רחב של חבישות שונות הנבדלות זו מזו ביכולת הספיגה שלהן, בחדירותן לנוזלים ולגזים, ובשילובן עם חומרים שונים כגון אנטימיקרוביאלים ואנלגטים. חבישה המספקת לפצע סביבה לחה, סופחת הפרשות מבלי לגרום למסמוס של העור הבריא מסביב לפצע, ובלתי חדירה לחיידקים, היא חבישה אידיאלית. על החבישה להיות גם נוחה וקלה לשימוש, אינה גורמת לתגובות אלרגיות ואינה טראומטית בהסרתה או מותירה אחריה שיירים במיטת הפצע.
שיקול חשוב נוסף הוא הפן הכלכלי. מכיוון שלרוב מדובר בטיפולים ממושכים, לעלות החבישה מרכיב חשוב בהיענות החולה לטיפול. למרבה הצער אין חבישה אחת אידיאלית שמתאימה לכל סוגי הפצעים. בחירת החבישה צריכה להתבצע בהתאם למאפייני הפצע הכרוני בזמן נתון. לרוב, נזקק המטופל לסוגים שונים של חבישות לאורך תהליך הריפוי, בהתאם למהלך.
לעיתים, למרות טיפול מתאים והיעדר זיהום או כל גורם מחמיר אחר הנראה לעיין, ישנם כיבים "תקועים", אשר אינם מגלים נטייה להחלמה. במקרים אלו ניתן להיעזר בחבישות מתקדמות יותר כדי לעודד ריפוי - כמו חבישות המבוססות על מטריקס של קולגן, אשר לוכדות ומנטרלות את הפרוטאזות האחראיות לפירוק גורמי הגדילה המעודדים נדידת תאים חיוניים לריפוי והיווצרות רקמה חדשה, וכן תחליפי עור ביולוגים המהווים מקור ליצור גורמי גדילה ומטריקס חוץ תאי.

 

סיבות שכיחות לכיבים כרונים

• אי ספיקה ורידית
• מחלה עורקית פריפרית (אטרוסקלרוזיס)
• סוכרת (נוירופטיה ו/או חסימה עורקית)
• פצעי לחץ
• זיהומים (במיוחד סטרפטוקוקלים ו/או סטפילוקוקלים)
• ווסקוליטיס (leukocytoclastic vasculitis).

הטריה

הטריה היא סילוק של הפרשה נמקית וחומרים אשר מפריעים לריפוי מבלי לפגוע ברקמה החדשה הנוצרת. זהו מעין ניסיון להפוך את הפצע הכרוני לאקוטי, עם זרימת דם טובה יותר ותגובה דלקתית יעילה יותר. בנוסף, ההטריה מאפשרת הערכה מדויקת יותר של ממדי הכיב וחומרתו.
ישנן שיטות שונות להטריה. היעילה, המהירה והמדויקת ביותר היא ההטריה הכירורגית, אם כי היא עלולה להיות כרוכה בכאב עז. לעומת זאת, ישנם מקרים בהם הטריה כירורגית אינה מומלצת ואף עלולה לגרום להחמרת הנזק הרקמתי והגדלת הכיב, כמו לדוגמה בכיבים על רקע אס"ק עורקית. במקרים אלה אנו מעדיפים טיפול בשיטות שמרניות יותר. בהטריה אוטוליטית, לדוגמה, שימוש בחבישות אוגרות לחות מאפשר הדרציה של הרקמה הנמקית היבשה, ובכך את הפרדתה ההדרגתית מהרקמה הבריאה. הטריה אוטוליטית נמשכת זמן רב, לעיתים מספר שבועות, אך אינה כואבת ואינה גורמת נזק לרקמה הבריאה.
במקרים של כיבים נרחבים ומפרישים, הטריה מכנית על ידי שימוש בהרטבות סליין (הנחת גזות רטובות על הכיבים והסרתן לאחר שספגו את האקסודט והתייבשו) היא עדיין פתרון מקובל למרות היותה כרוכה בכאב ואינה סלקטיבית לרקמה הנמקית.
במקרים עקשניים, במיוחד בכיבים על רקע סוכרת, אי ספיקה ורידית או פצעי לחץ ואפילו פיודרמה גנגרנוזום, שימוש במכשיר ה-VAC - VACCUM ASSISTED CLOSURE, עשוי להוביל לתוצאות מצוינות. ה-VAC מורכב מחבישת ספוג הדוקה למיטת הפצע, המחוברת דרך צינור למכשיר ואקום המספק לחץ תת-אטמוספרי באופן רציף או לסירוגין. הלחץ המכני המופעל מסייע בסילוק האקסודט הנמקי והמטען החיידקי, מעודד היווצרות רקמת גרעון וזרימת דם מקומית ושומר על סביבה לחה. ניתן להיעזר במכשיר זה במסגרת אשפוזית ובמסגרת אמבולטורית לשימוש ביתי.
טיפול אדג'ובנטי נוסף, הינו טיפול בחמצן היפרברי (HYPERBARIX OXYGEN THERAPY- HBOT). בטיפול זה, החולה נמצא בתא לחץ ונושם 100% חמצן בלחץ סופרהאטמוספרי. העיקרון שמאחורי טיפול זה הוא שהפוקסיה רקמתית מעכבת ריפוי פצע. טיפול בחמצן היפרברי הוכח כמעודד ריפוי ומקטין שיעור קטיעות גפיים בחולים עם כיבים על רקע סוכרתי. יעילותו לגבי כיבים על רקע אס"ק ורידית, עורקית או פצעי לחץ עדיין אינה ברורה.

תכשירים אנטימיקרוביאליים

נוכחות זיהום היא גורם מעכב בריפוי פצע. טיפול אנטיביוטי סיסטמי נחוץ רק כאשר קיימת עדות קלינית ברורה לנוכחות זיהום, כגון נפיחות, אודם, חום מקומי וכאב. לעומת זאת, חשוב לדעת כי בפצעים כרונים, סממנים כמו התרחבות הכיב, עלייה בכמות האקסודט, והתפוררות של רקמת הגרעון עשויים גם הם להעיד על קיומו של זיהום. לכן, חשוב תמיד לקחת משטח לתרבית בקטריאלית, אך יש לזכור כי כל פצע פתוח מיושב על ידי חיידקים ויש להבחין בין קולוניזציה בקטריאלית לבין זיהום של ממש.
קולוניזציה מוגדרת כמצב שבו יש התרבות חיידקים הנשלטת על ידי מנגנוני ההגנה של המאחסן ואינה גורמת לנזק רקמתי. קולוניזציה קריטית מוגדרת כיותר מ- 1,000,000  חיידקים לגרם רקמה. זהו מצב בו מנגנוני ההגנה של המאחסן אינם מצליחים עוד לשמור על איזון. המטען החיידקי אינו גורם אמנם לסימני זיהום אופייניים, אך מעכב ריפוי. במקרים אלו, שימוש בתכשירים אנטימיקרוביאליים יכול לזרז את הריפוי.
תכשירים אנטיביוטיים, כגון bacitracin  ו-neomycin יעילים מאוד, אולם מוטב להימנע משימוש ממושך בהם בשל שכיחות עולה של עמידות, וכן בשל יכולתם לגרום לדלקת עור ממגע (contact dermatitis) המתבטאת לרוב באודם, בצקת וגרד במקום המריחה. לתכשירים אנטיספטיים יש טווח כיסוי אנטיבקרטיאלי רחב עם שיעורי עמידות נמוכים. תכשירים אנטיספטיים הנמצאים בשימוש נרחב הם מי חמצן, פולידין ותכשירים המכילים יוני כסף. מי חמצן ופולידין עלולים לגרום לנזק לתאים הומניים ואין להשתמש בהם לאורך זמן בפצעים כרונים. לתמיסת כלור מדוללת(Dakins solution) יש אפקט אנטימיקרוביאלי והיא אינה מזיקה לרקמה הבריאה. כמו כן, קיים תכשיר המבוסס על יוד ועמילן (cadexomer iodine), אשר סופח את האקסודט תוך שחרור מבוקר של יוד בריכוזים שאינם רעילים לתאים הומנים.
יוני כסף יעילים בטיפול במזהמי פצע שכיחים, כגון חיידקים גרם שלילים - MRSA וVRE vancomycin-(resistant enterococci) עם שיעור עמידות נמוך ביותר. קיים מגוון רחב של חבישות המכילות יוני כסף, כגון גזות, ספוגים, אצות וקרמים, הנבדלות זו מזו בקצב שחרור יוני הכסף אל מיטת הפצע. מאחר ויוני הכסף ולא אטומי כסף הם בעלי הפעילות האנטימיקרוביאלית, ואלו מתקבלים בתמיסה, חשוב שחבישות יבשות יבואו במגע עם האקסודט או בפצעים עם הפרשה מועטה. יש להרטיב מעט את החבישה על מנת לקבל את האפקט הרצוי. ספיגתו הסיסטמית של הכסף דרך העור היא מינימלית ואינה טוקסית. מאידך, ספיגתו בעור עלולה לגרום לדיספיגמנטציה (argyria).

לסיכום

הטיפול בכיבים כרונים מורכב הרבה מעבר לבחירת החבישה הנכונה. הנטייה הרווחת כיום בעולם המערבי היא לטפל בחולים במסגרת מרפאה רב-תחומית המשלבת מומחים מדיסיפלינות שונות, כגון: רופאי עור, כירורגים פלסטים, כירורגים של כלי דם, אורתופדים, פנימאים ועוד, על מנת לאפשר הערכה מהירה ויסודית של החולה וטיפול בכל סוגי הפצעים בצורה האופטימלית.

בבית החולים איכילוב, המרכז הרפואי ת"א מרפאה רב-תחומית לטיפול בכיבים ופצעים קשי ריפוי.