ה-CT הרב פרוסתי מאפשר הדגמת הצרויות של חלל העורקים הכליליים ורבדים טרשתיים בדופנם באופן מדויק, מהיר ואמין. הבדיקה מאפשרת בירור מדויק יותר של הגורם לכאבי חזה בחלק נכבד מהחולים שבסיכון נמוך או בינוני למחלת לב כלילית, הסובלים מכאב חזה חריף או מתמשך.
במהלך 10 השנים האחרונות, התחולל שיפור דרמטי בטכנולוגית הטומוגרפיה הממוחשבת הרב- פרוסתית (Multi Detector Computed Tomography-MDCT). טכנולוגית ה MDCT מאפשרת דימות בלתי-פולשני של חלל העורק הכלילי ודופנותיו, תוך השגת מידע על קיום; מיקום; חומרת המחלה הכלילית (Coronary Artery Disease- CAD) ומאפייניה. הודות ליכולת זו, להדגים הן את חלל העורק הכלילי והן את השינויים בדופן, משמשת בדיקת ה - CT כבדיקה כמשלימה או מחליפה לשיטות האבחנתיות המקובלות, לבירור חולים עם חשד למחלת העורקים הכליליים, כגון מיפוי גרעיני וצינתור פולשני.
מאמר זה כולל מידע מפורט על דרך ביצוע בדיקת CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים (Coronary CT Angiography-CTCA), כולל הכנת החולה, רכישת התמונות והפענוח. בנוסף ידונו שימושיה הקליניים האפשריים, יתרונותיה ומגבלותיה.
הכנת החולה
השגת תמונות באיכות גבוהה הינה תנאי הכרחי לשם אבחון מדויק. גם בסורק המודרני ביותר של 256 פרוסות איכות התמונה אופטימלית כאשר קצב הלב נמוך מ-65 פעימות לדקה. לצורך השגת דופק זה, מקובל לתת במתן פומי חוסמי בתא ( 50- 100 מ"ג Metoprolol), כשעה לפני הסריקה, או מתן תוך-ורידי של 5-20 מ"ג Metoprolol מיד לפני הסריקה). בנוסף לכך, בכדי לשפר את הדגמת חלל העורקים הכלילים, מקובל לתת מרחיב כלי דם קצר מועד (ניטרוגליצרין תת-לשוני). מתן ניטרוגליצרין גורם בעיקר להגדלת שטח הכלים באזורים התקינים, כך שזיהוי מקטע כלילי חולה יהיה קל יותר.
התוויות-נגד לבדיקה
לצורך הדגמת חלל העורקים הכלילים, הזרקת חומר ניגודי על בסיס יוד הינה תנאי הכרחי לביצוע הבדיקה, ותגובת רגישות יתר מסכנת חיים מהווה התווית-נגד מוחלטת. התוויות נגד יחסיות, כוללות תגובות רגישות קלות לחומר ניגוד; אלרגיה לתרופות שונות, אי-ספיקה כליתית (קראטינין מעל 1.5 מ"ג/דציליטר); ומחלות שונות בהן לא מומלץ שימוש בחומר ניגוד, כמקובל בשאר בדיקות הדימות בטומוגרפיה ממוחשבת.
לצורך השגת תמונות חדות, נדרשת סינכרוניזציה עם רישום הא.ק.ג. של הנבדק במהלך רכישת התמונות. אי לכך, קצב לב לא סדיר - כגון פרפור פרוזדורים, מהווה אף הוא התווית-נגד יחסית. במהלך הסריקה על הנבדק לעצור את נשימתו בשאיפה עמוקה למשך כ-5 שניות בלבד. בחולים שאינם מסוגלים לשתף פעולה או לעצור נשימה לפרק זמן קצר זה, יש לשקול הצדקת ביצוע הבדיקה. כמו כן, בחולים בעלי עודף משקל ניכר (אינדקס מסת גוף מעל 30 ק"ג/מ"ר) התמונות המתקבלות סובלות מחדות מופחתת.
ביצוע הבדיקה
לאחר קבלת הסבר לגבי החזקת הנשימה, הנבדק שוכב על גבו במיטת הטומוגרפיה הממוחשבת, מחובר לשלושה חיבורי א.ק.ג., ובזרועו גישה ורידית טובה (ונפלון של 18-21 ג'ואג') בד"כ בוריד אנטידקוביטלי (במרפק).
בתחילת הסריקה נרכשת תמונה כללית של בית החזה, הכוללת את הלב, לצורך מיקום השדה הנסרק בעת האנגיוגרפיה (החל מ-1 ס"מ מתחת לקרינה ועד הסרעפת).
האדרה (צביעה בחומר ניגוד) חזקה ואחידה של העורקים הכלילים מושגת על-ידי מספר טכניקות אפשריות. המקובלת ביותר הינה "מעקב אחר המנה" (Bolus Tracking): מיד לאחר תחילת הזרקת חומר הניגוד מבוצעת סדרת סריקות אקסיאליות נמוכות-קרינה בגובה האאורטה היורדת, וכאשר עצמת ההאדרה מגיעה לרמה מוגדרת מראש כמתאימה לאנגיוגרפיה, מתחיל השלב החשוב ביותר - רכישת מקבץ התמונות הנפחיות של הלב כולו. סריקה אנגוגיוגרפית זו אורכת כ-5 שניות; מוזרק כ-80 מ"ל חומר ניגוד יודי בריכוז של 350-400 מ"ג/מ"ל, ולאחריו 40 מ"ל תמיסת סליין פיזיולוגית, שניהם בקצב של 4-6 מ"ל/שניה. מומלץ לערוך את הבדיקות במכשירי CT של 256 או 64 פרוסות, מאחר שהם מאפשרים השגת תמונות בחדות מרחבית גבוהה ביותר, ובמהירות רבה יותר. זמן הסריקה אף הוא קצר יותר, וכמות חומר הניגוד הנדרשת מופחתת. משך הבדיקה, כולל השכבת הנבדק ורכישת התמונות, הינו כ-7 דקות. הנבדק משוחרר להמשיך בשגרת יומו כרבע שעה לאחר סיום הסריקה.
מנת הקרינה האפקטיבית במכשיר החדש של 256 פרוסות מוערכת ב 1-9 מילי סיוורט בלבד (בהשוואה לטכנולוגיות CT ישנות יותר בהן מנת הקרינה עמדה על 8-22 מיליסיוורט). ההפחתה הניכרת הושגה הודות לשימוש בטכניקת סריקה הדוגמת את תמונת הלב רק בזמנים קצרים קבועים מראש מתוך כלל זמן התכווצות והרפיית הלב (Prospective Gating) הניתנת לביצוע כאשר קצב הלב איטי וקבוע. בנוסף טכנולוגיית שיחזור התמונה החדישה (Iterative Reconstruction) מאפשרת רכישת תמונות סיטי של כל אברי הגוף (כולל הלב) בקרינה מופחתת הודות ליכולתה להוריד את ה"רעש" הקיים בתמונה שנרכשה בקרינה נמוכה. לשם השוואה, מנת הקרינה האפקטיבית בצנתור פולשני אבחנתי הינה 3-5 מילי סיוורט, ובמיפוי לב גרעיני 15-20 מילי סיוורט. יש המבצעים סריקה נמוכת קרינה נוספת לפני הזרקת חומר הניגוד, לקבלת מדרג הסידן בעורקים הכלילים (Coronary Calcium Score). נמצא, שישנו מתאם בין מסת הרבדים הטרשתיים המסוידים על-גבי העורקים הכלילים, לבין הסיכוי להתרחשות אירוע לבבי בשנים הקרובות. כך שבאנשים ללא תסמינים עם גורמי סיכון, יכול מדרג הסידן לסייע בהחלטה לגבי אגרסיביות הטיפול המונע השניוני. יחד עם זאת, מאחר שבאחוז נמוך מהחולים שעברו אוטם שריר הלב לאחרונה, לא נמצאו כלל הסתיידויות בעורקים הכלילים, אין לבדיקת ה- Coronary Calcium Score יכולת לשלול קיום מחלה חסימתית, וזאת בניגוד ל-CT האנגיוגרפי. לכן, בנבדקים בהם מבוצע CT אנגיוגרפי, יש הטוענים שאין הצדקה בסריקה נוספת זו, במיוחד בהתחשב בכך שבסריקת האנגיו נראים היטב גם כל הרבדים המסוידים, רק שאין יכולת - לנוכח חומר הניגוד בתוך הכלים הכליליים - לקבוע באופן מספרי את כמותם. כלומר, בדיקת ה- CT אנגיו מאפשרת גם הדגמת הרבדים המסוידים, ודווח על התרשמות ויזואלית לגבי מסת הרבדים המסוידים.
פענוח
באנגיוגרפיה ב- CT של העורקים הכליליים, המידע נרכש באופן רציף (ספירלי) ולאורך כל מחזור התכווצות הלב. התמונות משוחזרות לעובי פרוסה, שהינו כשני שליש המ"מ. בחולים עם קצב לב איטי וקבוע, מקבץ התמונות שנרכשו בזמן אמצע הדיאסטולה יהיו בדרך כלל בעל החדות המרבית, עם מעט ארטיפקטים של תנועה. כאשר קצב הלב מהיר או לא סדיר, יש צורך לעבד תמונות גם ממקבצים בשלבים אחרים של המחזור הלבבי, בדרך כלל בסיסטולה המאוחרת. הפענוח מבוצע מהתמונות הרוחביות (אקסיאליות); משחזורים במישורים שונים לאורך כלי הדם (Curved Multi Planar Reconstruction- CMPR); ומשחזורים המבליטים מרכיבי תמונה בעלי צפיפות גבוהה כמו כלי דם ( Maximal Intensity Projection-MIP).
רוב התוכנות לעיבוד התמונות מאפשרות הדגמת כלי הדם הכלילים כשהם פרוסים לאורכם ולרוחבם. ניתן למדוד באופן ישיר את קוטר הכלי התקין ובנקודת ההצרות, בכל זווית רצויה, ולחשב את אחוזי ההצרות. ניתן גם לעבד את המידע לקבלת תמונה תלת-ממדית של הלב ועורקיו, המאפשרת הערכה גלובלית של האנטומיה, ומיקום ההיצרויות, ובכך משפרת את התקשורת עם הרופא המפנה.
שימוש קליני
מחקרים חדשים מדווחים על רמת דיוק מצוינת באבחון היצרויות משמעותיות בעורקים הכלילים, בהשוואה לצנתור כלילי פולשני (רגישות: 86%-94%, סגוליות: 93%-97%). ערך נבואי שלילי גבוה של 95%-97% מצביע על כך ש-CT של העורקים הכלילים יכול לשלול קיום מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית - באמינות גבוהה מאוד. הישג זה הינו הודות לכך שבסורקים החדישים שיעור הסגמנטים הכלילים שמודגמים באיכות לא-אבחנתית זניח. בנוסף לזיהוי היצרויות של חלל העורקים הכלילים, CT מאפשר גם הדגמת הרבדים הטרשתיים בדופנותיו. ישנה התאמה בין ממצאי ה-CT לאולטרה-סאונד תוך-כלי (IVUS), בזיהוי ואפיון רבדים טרשתיים מסוידים ומעורבים. ל-CT יש גם פוטנציאל לזהות הבדל בין הרבדים הפיברוטים ואלו העשירים בשומנים. יחד עם זאת, יכולת ה-CT באפיון הטרשת וכימותה עדין מוגבלת, עקב הפרדה מרחבית לא מספקת; ארטיפקטים של תנועה; ויחס אות-רעש נמוך יחסית.
תחליף לצנתור כלילי פולשני לצורך אבחנתי
כמחצית מן הצנתורים הפולשניים המתבצעים כיום, הינם למטרה אבחנתית בלבד. צנתור כלילי פולשני כרוך בשיעור קטן של סיבוכים, חלקם מסכני חיים, וזאת בנוסף לצורך באשפוז קצר, אי-נוחות לחולה ועלות גבוהה. CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים, יכול לשמש כתחליף זול יחסית ונטול סיכונים, לצורך אבחון או שלילת מחלה כלילית משמעותית, ובכך "לחסוך" מספר ניכר של צנתורים פולשניים. שימוש זה מתאים במיוחד עבור אנשים עם כאב חזה שיש להם סבירות נמוכה או בינונית למחלה כלילית (על פי גיל מין אופי הכאב וגורמי הסיכון). עבורם, ניתן כיום לבצע בדיקה זו כבדיקה ראשונה לשלילת הצרויות משמעותיות בעורקים הכליליים, והיא מצויינת גם לבירור בקרב אלו שעברו בדיקה לבבית אחרת (כגון ארגומטריה שהיא בדיקת א.ק.ג. במאמץ, אקו לב במאמץ, או מיפי לב), שתוצאתן היתה לא חד משמעית, או שאינה עולה בקנה אחד עם רמת החשד לקיום מחלת לב כלילת או אופי המיחושים.
לשלילת מחלה כלילת משמעותית, יש ל-CT יתרון חשוב על מיפוי גרעיני, מאחר שבעוד שב-CT הסבירות לקבל תוצאה תקינה בחולה עם מחלה תלת-כלית הנזקק לרה-ווסקולריזציה הינה שואפת לאפס, הרי שבמיפוי, ירידה מאוזנת בזרימה בכל הכלים הכליליים יכולה בהחלט לתת תוצאה תקינה, למרות קיום מחלה כלילית משמעותית נרחבת.
מיון חולים עם כאב חזה חריף
שימוש חשוב נוסף שמומלץ כעת במכשיר ע"י האיגודים המקצועיים בתחום הקרדיולוגיה ודימות הלב, הוא מיון חולים עם כאב חזה חריף בעלי סבירות נמוכה או בינונית למחלה כלילית. חולים עם כאב חזה חריף, ללא עליית אנזימים התחלתית וללא שינויים האופיניים לאוטם ב א.ק.ג., יאושפזו לעיתים קרובות ליום-יומיים לצורך בירור ומעקב, מאחר שאין דרך יעילה למיינם בוודאות, וקיימת סכנת מוות במקרה של טעות בשחרורם עם תסמונת כלילית חריפה. אשפוזים אלה הינם מרובים ועלותם עצומה. ביצוע CT של העורקים הכלילים תוך השהייה או אשפוז לזמן קצר, והשגת שלילת מחלה כלילית משמעותית ברמת דיוק גבוהה, יכולים לחסוך למערכת הוצאות ניכרות. בנוסף, קיימת אפשרות להרחיב את הסריקה לכל בית החזה, ועל-ידי כך לאפשר הדגמה של מצבים אחרים הקשורים הכאבי חזה וקוצר נשימה שהינם מסכני חיים אף הם, כגון תסחיף ריאתי, או דיסקציה של אבי העורקים.
הערכת הסיכון לאירוע לב כלילי ומתן טיפול מונע המתאים ביותר למניעתו
אנשים רבים סובלים מקיום מחלה טרשתית של העורקים הכליליים אולם אינם מאובחנים, ועל כן אינם מקבלים טיפול תרופתי מונע בצורה אופטימלית. מקובל לבצע בדיקת ארגומטריה (א.ק.ג. במאמץ) להערכת קיום מחלת לב כלילית, אולם בדיקה זו תהיה חיובית רק כאשר קיימים רבדים טרשתיים הגורמים להצרות משמעותית, כלומר בדרגה החוסמת את הזרימה (הצרות של מעל 70% בדר"כ, כך גם לגבי אקו לב במאמץ או מיפוי לב במאמץ). כך שבחולים רבים להם יש רבדים טרשתיים שאינם חוסמים הבדיקה תהיה תקינה, ולא יתגלה הצורך בטיפול מונע של הטרשת הקיימת. חשוב לציין שאירועי לב נגרמים באופן שכיח עקב שינוי במבנה רובד טרשתי שהיה עד לפני האירוע בלתי חוסם-ולכן לא היה יכול להתגלות בבדיקות במאמץ. ה-CT אנגיוגרפיה של העורקים הכלילים לעומת זאת, מדגים רבדים טרשתיים בשלב התחלתי, כאשר אינם חוסמים, ומסוגל אף לאפיין אם הם מסוידים או לא, ואת צורתם וצפיפותם. מידע זה חשוב לצורך נקיטת גישה טיפולית תרופתית מונעת בצורה מיטבית ובזמן ובכך למנוע ארועי לב בעתיד.
התוויות לביצוע הבדיקה
מאחר שהטכנולוגיה מתפתחת כל הזמן איסוף ועיבוד נתונים על יעילות קלינית של מכשיר סיטי מסוים מגיעים לידי הסקת מסקנות כאשר ישנו כבר בשימוש מכשיר חדש ומתוחכם עוד יותר. כמו כן רק מעקב לאורך שנים רבות ובמרכזים רבים תוך ניטור מדויק של הצעדים שננקטו בהשפעת תוצאות בדיקת ה-CT אנגיוגרפיה של העורקים הכלילים, יוכל להוכיח את השפעתה של הבדיקה על שינוי ברמות התחלואה והתמותה ממחלת לב כלילית. אי לכך, הבדיקה מבוצעת על-פי קריטריונים של התאמה בהמלצות האיגודים הרפואיים העוסקים בתחום ולפי שיקול דעת של הרופא המפנה וצוות הרופאים המבצעים. במרכז הרפואי שלנו מקובל לבצעה: באנשים עם כאב חזה או תסמינים אחרים לא אופייניים (כגון: קוצר נשימה, עייפות) לשלילת מחלה כלילית; באנשים שעברו בדיקות אחרות, כגון א.ק.ג. במאמץ או מיפוי לב, שתוצאתם אינה חד-משמעית; באנשים ללא תסמינים, עם מספר גורמי סיכון, לאבחון או שלילת מחלה טרשתית גם בשלב המוקדם שאינו חסימתי, לצורך הכוונת הטיפול המונע, ובהתאם לצורך הפעלת משטר טיפולי אגרסיבי (הורדת ה-LDL ל-70 מ"ג %) וזאת בכדי למנוע התקדמות הטרשת ואולי אף לעודד נסיגתה; בנבדקים להם יש חשד למבנה או מהלך אנומלי של העורקים הכליליים, בחולים עם סטנטים, לצורך מעקב פתיחותם; בחולים המועמדים להחלפת מסתם, וזקוקים להערכת העורקים הכלילים לפני הניתוח; בחולים הזקוקים לצנתור פולשני, ללא גישה אפשרית או בגישה מסוכנת (כגון חולה עם דיסקציה של האאורטה); בחולים לאחר ניתוח מעקפים, לבדיקת פתיחות המעקפים; בחולים לאחר ניתוח מעקפים, המועמדים לניתוח לב נוסף לצורך קבלת תמונה אנטומית של מיקום המעקפים הפתוחים, למניעת פגיעה בהם במהלך פתיחת החזה החוזרת; בחולים שעברו צנתור פולשני, לצורך השגת מידע משלים, כגון: הערכת לזיות באוסטיום של העורקים הכלילים להערכת מעקפים שהצינתור נכשל בהדגמתם, בחולים עם חשד לפרימיוקרדיטיס, לשלילת מחלה כלילית משמעותית.
מגבלות הבדיקה
גופים בעלי צפיפות גבוהה מאוד ב-CT, כגון הסתיידויות מאוד עבות על-גבי דפנות העורקים הכלילים; סטנטים וסיכות ניתוח מתכתיות, יוצרים ארטיפקט המגדיל אותם (Blooming Artifact), וגורמים בכך להפרעה בהערכת חלל הכלי, עקב "אפקט נפח חלקי". הבעיה פחותה יותר בסורק החדיש בעל 256 הפרוסות, בהשוואה לסורקים של 64 פרוסות ו-16 פרוסות, אך עדיין יכולה להיות מגבלה בדיוק האבחנתי בחולים עם מסת רבדים מסוידים גבוהה ביותר; סטנטים קטנים; וסיכות ניתוחיות מתכתיות גדולות בנקודת ההשקה.
הפרעת קצב במהלך הסריקה, עלולה לגרום לירידה משמעותית בחדות התמונה. בסורקים החדישים קיימות תוכנות המאפשרות ל"תקן" באופן רטרוספקטיבי שינויים לא צפויים בא.ק.ג. כגון פעימה מוקדמת, והודות לכך לאפשר פענוח מדויק של הבדיקה. במידה שהנבדק לא עצר את נשימתו במהלך 5 שניות הסריקה, איכות הבדיקה נפגעת, ולכך עדיין אין כלים לתיקון.
סיכום
ה-CT החדיש ביותר ה- 256 פרוסתי, עם עובי חתך של כחצי מילימטר ומהירות סריקה גבוהה, מאפשר הדגמת חלל העורקים הכליליים ורבדים טרשתיים בדופנם, באופן מדויק, מהיר ואמין.
הכנת הנבדק בחוסמי בתא לצורך הורדת הדופק, שימוש בטכניקה נכונה לסריקה, ופענוח על-ידי רדיולוגים מומחים לכך, עדיין נדרשים להשגת הערכה כלילית ברמה אבחנתית אופטימלית. הנתונים המצטברים מצביעים על כך ש-CT של העורקים הכלילים ב-256 פרוסות יכול באמינות גבוהה מאוד לשלול קיום מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית באנשים הסובלים מכאב חזה חריף או מתמשך. כמו כן, ה-CT יכול להדגים רבדים טרשתיים בשלב התחלתי, ולסייע באיתור נבדקים הזקוקים לטיפול מונע אגרסיבי יותר.
