מחלת הלב הכלילית הנה מחלה בלתי צפויה בהתפתחותה. המחלה תוקפת באופן בלתי צפוי לחלוטין אנשים בריאים, גורמת למוות פתאומי ומוגבלויות משמעותיות בתפקוד הגופני לאחר אוטם שריר הלב.
אוטם פתאומי ומוות בלתי צפוי הנם האירועים הראשונים של המחלה ב 25% מהלוקים במחלת לב כלילית.
מאידך באוכלוסיות מסוימות, עם גורמי סיכון מרובים, הסיכון לתחלואה לבבית ולאוטם גבוה מאד, למרות זאת לעיתים דבר אינו מתרחש ותוחלת חייהם ארוכה למדי. האופציות הטיפוליות למחלת הלב הכלילית משתרעות בין שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי ועד פעולות התערבותיות לשיפור אספקת הדם לשריר הלב (הרחבת עורקים כליליים, השתלת תומכים וניתוחי מעקפים).
הרופאים, לעיתים קרובות, מתלבטים באיזו מדיניות אבחנתית וטיפולית לנקוט, זאת לאור הספרות הרפואית העדכנית המדגישה את האופציות הפולשניות לטיפול במחלה. בתהליך קבלת ההחלטות באם לנקוט בפעילות פולשנית או תרופתית עשויה הקרדיולוגיה הגרעינית למלא תפקיד חשוב על מנת לאפשר החלטה מושלכת איזו מדיניות לנקוט. המקרים הבאים ידגימו את תרומתה של הקרדיולוגיה הגרעינית באבחון ובתהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות בחולים במחלת לב כלילית.
מקרה 1
גבר בו 48, מנהל חברה, מעשן כבד, חולה בסוכרת ויתר לחץ דם שאביו לקה באוטם בגיל חמישים התלונן אודות קוצר נשימה במאמץ גופני. רמת השומנים בדמו גבוהה. בדיקת הארגומטריה שלילית לאיסכמיה במאמץ גופני גבוה למעט פעימות מוקדמות ממקור חדרי בעת המאמץ. החולה הופנה לביצוע מיפוי לב באמצעות תליום במאמץ. בעת מאמץ גבוה ובקצב לב מעל 85% מדופק המטרה, הוזרק תליום לוריד, צלום באמצעות מצלמה גרעינית בוצע דקות ספורות מאוחר. הצילומים הדגימו קליטה גבוהה של תליום בראות, הרחבה זמנית של חדר שמאל ופגמי מילוי קשים בסגמנט אנטריורי ואפיקלי (תמונה1). הממצאים הוערכו כמצביעים על "סיכון גבוה". בוצעה אנגיוגרפיה כלילית אשר הדגימה הצרות של 90% בעורק הקדמי היורד (LAD) והצרות נוספת של 70% בעורק השמאלי העוקף (LCX). החולה הופנה לניתוח מעקפים. שנתיים לאחר הניתוח החולה אסימפטומטי לחלוטין.
ניתוח המקרה:
ממצאי מיפוי הלב, המאופיינים על ידי קליטה מוגברת של תליום בראות, הרחבה זמנית של חדר שמאל ופגמי מילוי מרובים (במיוחד באזור הפרפוזיה של ה LAD) מצביעים על סיכון גבוה ללקות באוטם חריף ומוות פתאומי בעתיד הקרוב. חולים אלה יש להפנות בדחיפות לאנגיוגרפיה וטיפול התערבותי.
מקרה 2
גבר בן 60 שנה, עם יתר לחץ דם, סוכרת ומחלת פרקים קשה בברכיים, נזקק לניתוח בקע מפשעתי גדול. בבדיקה לפני הניתוח הסתבר שהוא סובל ממיחושים לא ספציפיים בחזה במאמץ. רישום הא.ק.ג במנוחה הדגים שינויים לא ספציפיים בגלי T. הרופא המרדים בקש להעריך את "הסיכון הקרדיאלי" לפני הניתוח. כיוון שהחולה לא היה מסוגל לבצע מבחן מאמץ על מסלול הליכה ורשום הא.ק.ג היה לא תקין, הופנה החולה לביצוע מיפוי תליום באמצעות התערבות פרמקולוגית.
דיפירידמול (קרדיוקסין) הוזלף לתוך הוריד ובהמשך הוזרק תליום. מיפוי התליום הדגים פרפוזיה מיאוקרדיאלית תקינה לחלוטין. החולה עבר את ניתוח הבקע ללא כל סיבוכים.
ניתוח המקרה:
בחולים שאינם מסוגלים לבצע מאמץ פיזי עקב מחלת פרקים, שיתוק חלקי, מחלת כלי הדם ההיקפיים, השמנת יתר או מוטיבציה נמוכה וזקוקים להערכת "הסיכון הקרדיאלי" לפני ניתוח, השימוש בהתערבות פרמקולוגית עשוי לשמש תחליף לבדיקת המאמץ. דיפירידמול או אדנוסין הנם מעין "בדיקות מאמץ פרמקולוגיות". שתי התרופות גורמות להרחבה מרבית של העורקים הכלילים. כלי דם הכליליים עם הצרויות משמעותיות אינם מתרחבים כמו העורקים התקינים ולכן התליום המוזרק בשיא ההשפעה של החומרים הללו אינו זורם במידה שווה בשני סוגי העורקים ומאפשר זיהוי אזורים עם פרפוזיה מיאוקרדיאלית לא תקינה. בדיקות מיפוי הלב באמצעות ההתערבות הפרמקולוגית הנן בעלות רגישות (sensitivity) וסגוליות (specificity) זהות למיפוי הלב במאמץ פיזיולוגי.
מקרה 3
גבר בן 40 שנה עם אוטם נרחב בשריר הלב בעברו, אובחן כסובל מאי ספיקת לב קשה במאמץ. מקטע הפליטה (EF) של חדר שמאל היה 25%. באנגיוגרפיה כלילית נמצאה מחלה כלילית חסימתית נרחבת בכל שלושת העורקים הכליליים. השאלה שעמדה לדיון הייתה: האם יש מקום לניתוח להשתלת מעקפים כליליים לשיפור תפקוד החדר השמאלי והשגת שפור בתלונות הנובעות מאי ספיקת הלב? החולה עבר מיפוי תליום במנוחה משולב בהערכת התפקוד האזורי של חדר שמאל. המיפוי הדגים קליטה משמעותית של תליום בסגמנטים עם תפקוד ירוד. ממצא שהצביע על מיאוקראד "חי" (viable myocardium) באזורים אלה. החולה עבר ניתוח להשתלת מעקפים. לאחר הניתוח מקטע הפליטה עלה מ- 25% ל-40%.
ניתוח המקרה:
הספרות הקרדיולוגית מעריכה שעד 40% מהחולים עם הפרעה קשה בתפקוד החדר השמאלי על רקע מחלת לב כלילית יש עדיין רקמת מיאוקראד פעילה (viable myocardium) , אשר מסוגלת לשפר את תפקודה לאחר שפור אספקת הדם אליה. מאידך, לאותם החולים ללא מיאוקרד פעיל, תחלואה ותמותה גבוהה מאד בניתוחי מעקפים. מכאן שקיימת חשיבות מיוחדת לזהות את אותם החולים עם רקמת מיאוקראד פעיל. אם קליטת התליום באזורים עם תפקוד ירוד סבירה, הרי שמדובר ברקמת מיאוקראד פעילה שעשויה להשתפר בתפקודה עם שפור אספקת הדם אליה.
מקרה 4
גבר בן 52 פנה לרופא המשפחה עקב כאבי חזה טיפוסיים במאמץ. החולה תאר אי נוחות קלה בחזה במאמץ גופני גבוה. לחולה היסטוריה משפחתית של מחלות לב כליליות, עישון בעברו וסוכרת קלה. יתר לחץ דם מאוזן ביעילות באמצעות חוסמי ACI. בדיקת המאמץ הייתה חיובית במאמץ בינוני. במיפוי תליום במאמץ נצפתה צניחת קטע ST של 2 ממ' בקצב לב של 155 לדקה. מיפוי הלב הדגים פרפוזיה מיאוקרדיאלית תקינה. תפקוד החדר השמאלי היה תקין. החולה הונחה לקבל טיפול נמרץ ויעיל בגורמי הסיכון. שנתיים מאוחר יותר היה החולה ללא כאבי חזה משמעותיים וללא כל אירועים קרדיאליים.
ניתוח המקרה:
מיפוי תליום תקין בחולים עם מחלת לב כלילית מצביע על פרוגנוזה חיובית למרות קיום גורמי סיכון, סימפטומים קליניים ובדיקת מאמץ חיובית, לפחות למשך שנתיים לאחר הבדיקה. חולים אלה אינם זקוקים לאנגיוגרפיה כלילית ובשלב זה ניתן להסתפק בטיפול תרופתי בלבד.
סיכום
מחקרים רבים הראו שמנבאים הטובים ביותר להערכת הסיכון למוות או אוטם בעתידו של חולה הלב, הנם ממצאי מיפוי הלב. הפרעה משמעתית בפרפוזיה בשריר הלב צופנת שכיחות מקרי מוות או אוטם שריר הלב עד 20% לשנה. אירועים קשים אלה צפויים רק ב 1.5% בחולים עם מיפוי לב תקין.
הקרדיולוגיה הגרעינית מסוגלת למלא תפקיד "שומר הסף" בתהליך קבלת ההחלטות בחולים עם מחלות לב כליליות, ולסווג בין החולים הזקוקים לטיפול התערבותי-פולשני לבין חולים העשויים ליהנות מטיפול תרופתי-שמרני ולא יאלצו לעבור בדיקות וטיפולים פולשניים. שימוש מושכל ב"שומר הסף" ימנע בדיקות וטיפולים פולשניים בלתי חיוניים. עקב העלות הגבוהה של הבדיקות והטיפולים הפולשניים תגרום גישה זו לחסכון ניכר מאד בהוצאות המערכת הרפואית.
