אי ספיקת לב

​

המחלה ומחולליה

אי-ספיקת לב היא מחלה המתפתחת על רקע ירידה ביכולתו של שריר הלב לתפקד ולהזרים דם למערכות הגוף.
הגורמים השכיחים ביותר להתפתחות הפגיעה בתפקוד הלב הם מחלת לב כלילית ועומס ממושך על הלב עקב יתר לחץ דם לא מאוזן. גם למחלות אחרות חשיבות רבה בהתפתחות אי-ספיקת לב - מחלות מסתמים, מחלות שריר הלב מלידה, דלקת שריר הלב ועוד.
אי-ספיקת לב כשמה כן היא - מחלה וליתר דיוק תסמונת (אוסף סימנים) המתפתחת על רקע ליקוי בתפקוד הלב (הפרעה סיסטולית) וחוסר יכולת למלא את תפקידו כמשאבה יעילה להספקת דם לאיברי הגוף במנוחה ובמאמץ. סיבה נוספת להתפתחות אי-ספיקת הלב היא הפרעה ביכולת המילוי של חדר הלב השמאלי וקושי בהרפיית שריר הלב (פגיעה דיאסטולית). מנגנון זה אופייני לחולים מבוגרים יותר ולנשים.
נוהגים לסווג את התסמונת לאי-ספיקת לב שמאל ולאי-ספיקת לב ימין.
באי-ספיקת לב שמאל השינויים חלים בעיקר על רקע הפרעה בתפקוד החלק השמאלי של הלב שתפקידו לספק דם לאיברי הגוף. כשקיימת ירידה בכושר התכווצות החלק השמאלי של הלב והוא אינו מסוגל להזרים את כל הדם המגיע מהריאות לגוף, נגרמת הצטברות דם בכלי הדם בריאות ובעטיה קוצר נשימה וירידה ביכולת להתאמץ. זהו מצב מתמשך (כרוני). במצב חריף, כשכמות הדם בכלי הדם בריאות גדלה באופן פתאומי נגרמת בצקת ריאות, מצב המתפתח במהירות והוא בבחינת מצב חירום רפואי המתבטא בקוצר נשימה קשה.
באי-ספיקת לב ימין יש הפרעה בכושר התכווצות חלק הלב הימני שתפקידו להזרים דם לריאות. ביטויה העיקרי הוא הצטברות דם בוורידי הגוף ותוצאתה נפיחות (בצקת) בקרסוליים ובגב התחתון.
לעתים קרובות, אי-ספיקת הלב נגרמת מפגיעה בצד השמאלי של הלב ובצדו הימני גם יחד. ביטויה הקליניים של המחלה הם בעיקר עייפות ניכרת, יכולת גופנית ירודה, קוצר נשימה ואגירת נוזלים הגורמת לבצקת היקפית או לגודש בריאות.

מימדי הבעיה (אפידימיולוגיה)

מחלות לב הן עדיין גורם התמותה הראשון במעלה בארצות המפותחות. מעל 70 אלף מקרי מוות בשנה בארה"ב (256 לכל 10,00 באוכלוסיה) או כ-15 מיליון מקרי מוות בעולם כולו. שכיחות אי ספיקת הלב בעולם ממשיכה לעלות:

1. בשל העלייה הנמשכת בתוחלת החיים וכתוצאה מכך, עלייה בשכיחות של יתר לחץ דם ומחלה כלילית טרשתית, שהם גורמי הסיכון העיקריים לתסמונת זו.
   
2. התייעלות משמעותית בטיפול באוטם שריר הלב.
   

שני גורמים אלה מביאים ל"בעיה" חדשה - יותר ויותר קשישים מתים פחות מאוטם שריר הלב - וזה משאיר אותנו עם אוכלוסיית חולים שנצלה ממות הקשור ישירות לאוטם שריר הלב, אך עם לב כושל - וכך עם חולים רבים יותר הסובלים מאי ספיקת לב.
תופעה זו של עלייה במספר החולים הסובלים מאי ספיקת הלב, ובמקביל עלייה במספר המוחלט של המתים כתוצאה מהמחלה ועלייה חדה בהוצאות הטיפול הרפואי, מכונה "כשלון ההצלחה" והיא משקפת למעשה את המחיר או את התוצאה של היכולת לגרום ליותר אנשים להישאר בחיים (אמנם חולים) ולהזדקק לאישפוזים, תרופות, לצאת ממעגל העבודה ובכך לגרום לנטל כלכלי אדיר על תקציבי הבריאות.

גישה חדשה להערכת התפתחות המחלה

מתוצאות המחקרים על מחלות הלב מתברר שלפני ההופעה הקלינית של אי-ספיקת לב קיים ברוב המקרים שלב ממושך של פגיעה מבנית הולכת ומתקדמת בלב ושל החמרה הדרגתית בתפקוד שריר הלב. הדגש מושם בצורך להתערב במהלך המחלה בשלביה המוקדמים כדי למנוע את ביטויה הקליניים וכדי לעכבם. תוארו ארבעה שלבים בהתקדמות התהליך:

1. שלב מוקדם ובו אין מחלה מבנית של הלב ואין עדות לאי-ספיקת לב, אך קיימת אפשרות להתפתחותה בגלל תנאים וגורמים שונים.
2. קיימת מחלה מבנית של הלב, אך בלי תסמיני אי-ספיקת לב. 
3. קיימת תסמונת קלינית של אי-ספיקת לב, עתה או בעבר, ומחלה מבנית של הלב. 
4. מחלה מבנית קשה של הלב ותסמונת אי-ספיקת לב קשה המחייבת טיפול באמצעים מיוחדים.
   
   

יש להדגיש שלאחר פגיעה בשריר הלב, אפשר שלא יופיעו תסמינים אצל החולה ואפשר שיהיו תסמינים דלים שנים רבות. התנאים שקובעים את המעבר מן השלב נטול התסמינים (א-סימפטומתי) לשלב הקליני הברור כרוכים בהתקדמות השינויים המבניים בשריר.

הערכת החולה באי-ספיקת לב

• ההערכה הקלינית של חולה אי-ספיקת לב חייבת להיות יסודית ולכלול היסטוריה רפואית לפרטיה ובדיקה גופנית כדי להגדיר את מצב החולה ואת דרגת התקדמות המחלה. בדיקות לב לא חודרניות כולל רישום אק"ג, צילום חזה ובדיקת אקו-לב מאפשרות להגדיר ברוב המקרים את המחלה שגרמה לתסמונת אי-הספיקה ואת הליקוי בתפקוד הלב.
  
• מטרת ההערכה התפקודית לבדוק אם קיימים גורמים רפואיים הפיכים הניתנים לטיפול במטרה לשפר את תפקוד הלב. המעקב והטיפול מחייבים בדיקות דם מקיפות כולל ספירת דם, תפקודי כליה, כבד, בלוטת התריס ומלחי הגוף (אלקטרוליטים). יש לערוך מדי פעם בפעם רישום קצב לב למשך 24 שעות כדי להעריך את דרגת הסיכון להפרעות קצב קשות.
  
• ראוי לציין שההיסטוריה הרפואית והבדיקה הפיזיקלית מהווים כלים חשובים להערכת חולי אי ספיקת הלב, אך ניתן לזהות הפרעות מכניות בלב העשויות לגרום לאי ספיקת לב, רק על-ידי שימוש באמצעי הדמיה פולשניים ולא פולשניים. אקו דו-מימדי משולב עם דופלר מהווה את הבדיקה האבחנתית השימושית ביותר להערכת חולים אלה.
  
• סמנים ביולוגיים: קיים צורך בשימוש סמנים ביולוגיים להערכת ליקוי בתפקוד חדר שמאל וחומרת אי ספיקת הלב. ANP ו-BNP הם הורמונים המופרשים בעיקר מפרוזדורי וחדרי הלב והם בעלי השפעות ביולוגיות חיוביות:  הפרשת נתרן, הרחבת כלי דם, מניעת צמיחה, דיכוי מערכת RAS .BNP מהווה היום גורם מרכזי בעל משמעות איבחונית וטיפולית באי ספיקת לב.
  
• דרוג חומרת אי ספיקת הלב: חומרת התסמונת הקלינית של אי ספיקת הלב, מוגדרת על-פי ההפרעה ביכולת התפקוד. השיטה השימושית ביותר לדרוג זה היא זו של החברה הקרדיולוגית של ניו-יורק (New York Heart Association F.C). לפי שיטה זו קיימים ארבעה שלבי חומרה:
  

1. דרגה ראשונה - קיימת פגיעה בתפקוד הלב אך לחולה אין כל מגבלה תפקודית.
2. דרגה שניה - קיימת הגבלה קלה בבצוע מאמצים בחיי היומיום.
3. דרגה שלישית - הפרעה קשה בתפקוד היומיומי, אבל קיימת תחושת נוחות במנוחה.
4. דרגה רביעית - תסמינים קיימים גם במנוחה ובמאמץ מינימלי (כגון, הליכה בתוך הבית).
   
   

אי ספיקת הלב - בעיות נלוות

הבעיות העיקריות הנלוות לאי ספיקת הלב הן:

• אי ספיקת כליות - אשר שכיחותה בחולים אלה היא בשיעור של כ-40%. אי ספיקת הכליות הולכת ומחמירה, בד בבד עם החמרת אי ספיקת הלב, כאשר אי ספיקת הלב מצידה תורמת להרעה בתפקוד הכליה. מצב המכונה - התסמונת הקרדיו-רנלית.
• אנמיה - כביטוי למחלה כרונית מתמשכת וכן כביטוי לפגיעה בתפקוד הכליה. המחקרים הראשונים בנושא זה שנעשו במרכז הרפואי ת"א, ומחקרים נוספים בעולם כולו, הוכיחו שהאנמיה מביאה להחמרת אי ספיקת הלב ואי ספיקת הכליות ואילו תיקון האנמיה והחזרת ההמוגלובין לרמות שמעל 12g% מביאים לשיפור מצב החולים ולעצירת, או לפחות האטת, אי ספיקת הכליות. הטיפולים היעילים ביותר לתיקון האנמיה בחולים אלו הם מתן תוך ורידי של תכשירי ברזל והזרקה תוך ורידית או תת עורית של תכשירי אריתרופוייטין למיניהם.
  
  

עקרונות הטיפול

היות והמחלה מוגדרת כמחלה נוירוהומורלית (Neuro Humoral) עם פעילות מוגברת של הציר רנין, אנגיוטנסין,אלדוסטרון, הפרשה מוגברת של אנדותלין, שהוא הורמון הגורם לכיווץ כלי הדם, וכן פעילות יתר של הקטכולמינים - התבסס טיפול תרופתי המכוון לגורמים אלה, והוא מושתת על השימוש בתכשירים הבאים:

• חוסמי ביתא (Beta Blockers) בעיקר - קרבדילול, ביזופרולול ומטופרולול.
  
• מעכבי האנזים במהפך (ACEI) כגון קפטופריל, אנלפריל  וכד'.
  
• מעכבי ההורמון אנגיוטנסין (ARB II) כגון לוסרטן, וולסרטן וקנדסרטן. המותווים - כקו שני לחולים אשר מסיבות שונות (בעיקר שיעול) אינם סובלים תכשירים מקבוצת ACEI.
  
• ספירונולקטון - תרופה האמורה לנטרל את פעילות ההורמון אלדוסטרון, שתפקידו לסייע לספיגה מחדש של נתרן וכלוריד באבוביות הכליה, ולספיגה מופחתת של אשלגן ויוני מימן. עודף של פעילות הורמון זה - כפי שקורה באי ספיקת הלב - מעודד אצירת נתרן והפרשת יתר של מגנזיום ואשלגן, משפעל את החלק הסימפטתי ומעכב את הרכיב הפרה-סימפטתי של מערכת העצבים האוטונומית, אך עלול לגרום לתהליכי לייפת (fibrosis) בשריר הלב ובכלי הדם ולהביא לפגיעה נוספת במבנה ובתפקוד הלב. בתכשיר מותווה לשימוש עבור חולים הסובלים מאי ספיקת לב עם פגיעה משמעותית בתפקוד הלב.
  
• משתנים - מהווים את אבן היסוד בטיפול באי ספיקת הלב, לסילוק עודף הנוזלים הנאצר בגוף כאשר התרופה עיקרית היא Furosemide שרצוי לשלבה בתיאזיד (כגון דיזותיאזיד).
  למרות ריבוי המחקרים המוכיחים שמתן חוסמי ביתא, ACEI, ARB וספירונולקטון מביא להפחתה משמעותית של התחלואה והתמותה - לא בא הדבר לביטוי משמעותי כשבודקים את שיעורי התחלואה והתמותה בשנים האחרונות. ההסבר לכך נעוץ, קרוב לוודאי, בעובדה שרק מחצית חולי אי ספיקת הלב מקבלים תכשירים אלה. מאלה שרשמו להם תכשירים אלה, רק כמחציתם מקבלים אותם במינונים הנאותים ורק בחלקם ההיענות וההתמדה בנטילת התרופות היא מלאה.
• טיפולים לא תרופתיים - נזכיר בעיקר את קוצב הלב הדו-חדרי המקצב בו זמנית את החדר הימני והשמאלי ומחזיר את הסינכרוניזציה להתכווצות 2 החדרים ולהתכווצות הדפנות של חדר שמאל (Cardiac Resynch. Therapy). הקוצב מותווה לשימוש בחולים אשר סובלים מאי ספיקת לב מתקדמת. ירידה בתפקוד חדר שמאל (LVEF<30%). הפרעב בהולכה החשמלית שביטויו LBBB או  QRS רחב, אי ספיקה מיטרלית. 
  
• ניתוחים שונים - לתיקון מסתמים דולפים (בעיקר מיטרלי), תיקון מבנה החדר השמאלי, ניתוחי מעקפים. 
  
• תוכניות שיקום - פעילות גופנית מודרכת בהתמדה מביאה לשיפור ניכר ביכולת התפקודית, באיכות החיים ובתוחלת החיים. לאחרונה אושרה בסל התרופות.
  
  

תכנית טיפולית באי ספיקת הלב

מקובל בעולם, והוכח אצלנו במרכז הרפואי, שקיום מרכז יעודי המתמחה בטיפול בחולים אלה מביא להפחתה של כ-70% במספר ימי האישפוז לשנה (בדרך כלל 15 ימי אישפוז בממוצע לשנה אצל חולה אי ספיקת לב טיפוסי) ולשיפור באיכות החיים.
במרכז הרפואי קיים שירות אי ספיקת לב הכולל מרפאה המשרתת כיום כ-700 מטופלים, ומתאפיינת בזמינות גבוהה ובתקשורת קלה וטובה של רופא - מטופל. חולי המרפאה מקבלים את הטיפול התרופתי העדכני המומלץ, במינונים הנכונים, וכל שינוי במצבם הנובע מאגירת נוזלים, הפרעת קצב, אנמיה וכו', מביא להתערבות מהירה ויעילה של הצוות הרפואי.
קיים אולם אישפוז יום קרדיולוגי חדיש נוח ומשוכלל, ובו מקבלים החולים טיפולים שונים כגון: עירוי משתנים, נוראטק, עירויי ברזל וכד', תוך כדי ניטור קצב הלב, ביצוע מהיר בתוך כ-90 דקות של בדיקות מעבדה לאיתור הפרעות בספירת הדם, מלחים ותפקודי הכליה, צילומי חזה ומתן תגובה טיפולית מיידית.
כמו כן, מתבצעים היפוכים תרופתיים וחשמליים של הפרעות קצב, בעיקר פרפור הפרוזדורים, בנוכחות רופא מרדים והשגחה קפדנית כאשר המטופל משתחרר לביתו בשעות אחר-הצהרים.
במסגרת השרות, שהעיקרון המנחה שלו הוא "עם הפנים לקהילה", קיים קשר טוב עם רופאי הקהילה הכולל ימי הדרכה רבים לרופאי המשפחה, שילוב רופאים החפצים בכך בהשתלמות במרפאת אי ספיקת הלב, ובעיקר - כל פנייה מרופא הקהילה לקבלת הערכה או טיפול בחולה תענה בתוך 24 שעות, ובדרך כלל בו ביום.

לסיכום - קיים מענה טוב ויעיל להתמודדות עם חולי אי ספיקת הלב בקהילה, לא נותר אלא להשתמש בו.