גידולי מוח

 ד״ר שחר מרכז ומוביל את הטיפול באנשים עם גידולי מוח ומתמחה במסגרת זו, בין היתר, בניתוחים בערות.

במקרים רבים הגידול המוחי ממוקם בסמיכות למרכזי מוח חיוניים שאחראים על מגוון פעולות כמו תחושה, תנועות גוף, תפקודי שפה או במקרים אחרים לאזורים שיש להם השפעה מכרעת על תפקודים קוגניטיביים כגון יכולת קבלת החלטות, זיכרון או יצירה. אחד האתגרים המשמעותיים ביותר בניתוחי מוח הוא שמירה על תפקודו של המטופל יחד עם כריתה מלאה של הגידול.

ניתוח כזה מבוצע כשהמטופל ער על מנת שנוכל לאמוד תפקודים שמחייבים שיתוף פעולה כמו דיבור והבנה של שפה. את הניתוח אני מבצע עם צוות של מומחים שמורכב מנוירופסיכולוגית ואלקטרופיזיולוג ועדיין - אני יכול לומר שהמטופל הוא העוזר הכי טוב שלי. לדוגמא, במקרים בהם הגידול נמצא בסמיכות לאזור במוח שידוע כחיוני לתפקודי שפה אני נדרש לזהות את המיקום המדויק של אזורים שחיוניים לתפקוד הזה ברקמת המוח לפני התחלת הכריתה של הגידול.

לצורך המיפוי מציגים למטופל תמונות של עצמים שהמטופל יתאר במילים. במקביל, אני אגרה את המוח הסמוך לגידול בעזרת זרם חשמלי נמוך, במטרה לגרום להפרעה זמנית בתפקוד של רקמת המוח. במקרים בהם האזור שגורה אחראי על התפקוד שנבדק, אנו נראה קושי של המטופל בביצוע המטלה. לדוגמה, למטופל תוצג תמונה של כיסא והוא יתבקש לתאר מה הוא רואה בתמונה. בזמן תיאור התמונה, המטופל יכול להגיד שולחן במקום כיסא, או לשבש את המילה ולהגיד מיסא במקום כיסא. לפעמים אפילו נראה אובדן מלא של יכולת הדיבור.

התגובה של המטופל לגירוי החשמלי משקפת לי בזמן אמת את ההשפעה של הפגיעה הפוטנציאלית בתפקוד של המוח, ככל ושהאזור הזה יהיה מעורב במהלך הכריתה של הגידול. אזורי מוח שמתגלים כבעלי חשיבות תפקודית, יסומנו כאזורים שאסור לפגוע בהם. מנגד, אזורים שלא יסומנו ככאלה יהוו נתיב כניסה אל הגידול. היכולת הזו מאפשרת לי לקבל החלטות נכונות במהלך הניתוח על מנת להבטיח שמירה על התפקוד התקין של המטופל ובמקביל לאפשר כריתה מיטבית של הגידול.

זאת שאלת השאלות. ניהול ואיזון סיכונים הוא חלק מרכזי בתפקיד שלי כמנתח.

במקרים שהגידול נמצא באזור חיוני לתפקוד צריך לקבל החלטה אם בכל זאת להוציא את הגידול ולהסתכן בירידה תפקודית. האם נכון לעשות זאת, מתוך ידיעה שהתפקוד ישתקם אחר כך? האם להשאיר את הגידול במקומו? אני, וגם המטופל כמובן, ניצבים כל הזמן בפני שאלות ודילמות לא פשוטות. התפקיד שלי בשלב הטרום ניתוחי הוא להציג בפני המטופל את התמונה המלאה, את הסיכונים שכרוכים בהוצאה נרחבת של הגידול אל מול היתרונות ואת ההסתברות לשיקום ולאחר מכן ההחלטה מתקבלת יחד עם המטופל. האחריות רבה. המטופל שמולי, וכמובן גם משפחתו שיושבת מחוץ לחדר הניתוח, נותנים בי אמון ויש לי אחריות רבה כלפיהם.

לא מדובר ברעיון חדש, אבל תחום הנוירוכירורגיה הוא תחום שכל הזמן מתחדש ובכל שנה נכנסות לשימוש טכנולוגיות חדשות ומתפרסמים מחקרים חדשים שחלקם משנים את ההבנה שלנו על תפקוד המוח. כפועל יוצא, אנחנו משנים ומשפרים את הטיפול שלנו בגידולי מוח לרבות בתחום הזה של ניתוחים בערות. אני אתן לך דוגמה אחת מיני רבות שקשורה לניתוחים בערות.

בהמיספרה השמאלית של המוח, שמהווה את הצד הדומיננטי של רובנו, נמצאים שני אזורים אנטומיים: האחד, ברוקה (על שם רופא ואנטומיסט צרפתי מתחילת המאה ה-19) והשני, ורניקה (על שם רופא ואנטומיסט גרמני מאמצע המאה ה-19). עד לא מזמן, ההבנה שלנו של המבנה הארגוני של תפקודי השפה התבססה על גישה מסורתית, זו שלמדנו בבית הספר לרפואה, שברוקה, שנמצא בחלק הקידמי באונה המצחית, אחראי על יכולת הדיבור - על היצירה של המלל. מנגד, ורניקה שנמצא בחלק האחורי של האונה הרקתית, אחראי על היכולת לקלוט את משמעות השפה (כשמדברים אלינו או כשאנחנו קוראים או שומעים).

בשנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים שחולקים על המודל הזה והראו שהוא חסר וחלקי. היום אנחנו יודעים שהמרכיבים השונים של השפה פזורים באזורי קורטיקליים רבים ושהתקשורת בניהם נעשית באמצעות מסילות (סיבי עצב מקשרים) ורשתות עצביות. כמובן, שלהבנה זו, יש משמעות ניכרת ביכולת שלי כמנתח לשמר את תפקודי השפה של המטופל.

המוח הוא לא איבר סלחן אבל יש לו יכולת שיקום מרשימה. גם במצבים של פגיעות קשות משבץ מוחי, דימום מוחי או חבלת ראש אנחנו רואים במרבית המקרים שיפור בתפקודו של המטופל עם הזמן ולאחר שיקום. תאי עצב במוח אמנם לא מתחדשים, אבל המוח יודע לעשות מעין "ארגון מחדש" לאזורי התפקוד וכחלק מתהליך השיקום הוא יוצר קשרים חדשים, במקום אלו שהיו קיימים לפני הפגיעה, הודות למאפיינים הפלסטיים שלו.

במקרים שבהם גידול מוחי ממוקם סמוך לאזורי מוח האחראים על תפקודים חיוניים, ניתוח בערות מאפשר לצוות הרפואי למפות את תפקודי המוח בזמן אמת ולהסיר את הגידול בצורה בטוחה ומדויקת יותר. שילוב של טכנולוגיות מתקדמות וצוות רב־תחומי מסייע לשמור ככל האפשר על תפקודו הנוירולוגי של המטופל לצד השגת תוצאות מיטביות של הניתוח.

ארבעה מאנשי הצוות המקצועי המלווים את המטופל מסבירים כיצד מתבצע התהליך ומהו תפקידו של כל אחד מהם בהצלחת הניתוח.

הסרה מלאה של גידול מוחי מהווה גורם מרכזי בטיפול המיטבי במטופלים הסובלים מגידול מוחי. אבל אנחנו יודעים שאם במהלך הניתוח להסרת הגידול אנחנו גורמים לפגיעה בתפקוד הנוירולוגי של המטופל, אנחנו למעשה מאבדים את יתרון השרידות שקיווינו להרוויח מכריתה מלאה. במקרים מסוימים, בהם הגידול ממוקם באזורים מוחיים שלוקחים חלק בתפקודים משמעותיים, למשל באזורים האחראיים על תפקוד קוגניטיבי כמו השפה, נשאף לבצע את הניתוח כאשר המטופל ער, בשונה ממרבית ניתוחי המוח שמבוצעים תחת הרדמה כללית. לאחרונה אנחנו בוחנים, במסגרת מחקר, את האפשרות למפות תפקודים קוגניטיביים נוספים כגון קשב ואפילו יכולות מוזיקליות. שיטה זו נועדה לאפשר מיפוי וניטור התפקוד בצורה מדויקת ובאופן רציף במהלך הניתוח, ובכך היא מסייעת בהשגת שתי המטרות המרכזיות שעומדות מול עינינו בניתוחים מורכבים אלו: כריתה נרחבת ככל הניתן של התהליך הגידולי, בד בבד עם שימור התפקוד הנוירולוגי של המטופל.

חשוב להבהיר, כי על אף ההדמיה הטרום ניתוחית המתקדמת והחדשנית שעוברים המטופלים כהכנה לניתוח, אין בידינו מידע מהימן מספיק כדי לזהות במהלך הניתוח את המיקום המדויק של אזורי התפקוד הספציפיים של המוח. אם נדמה את הניתוח לניווט ביער סבוך שמשתנה עם הזמן, הרי שהמפה שיש בידינו היא כזו שנותנת מידע חלקי בלבד, כלומר שהיא מאפשרת לזהות חלק מהשבילים והדרכים, אולם חסר בה מידע מהותי לגבי מיקומן העכשווי של נקודות ציון חשובות. את המידע החסר הזה, שהינו קריטי להשלמת הניתוח בצורה בטוחה, אנחנו יכולים להשיג בחדר הניתוח רק על ידי צוות מומחים מתחומים שונים, שיחד משלימים את הפרטים החסרים במפה. כך זה קורה, הלכה למעשה: בתחילת הניתוח, אנחנו חושפים את המוח כדי לקבל גישה לגידול. שלב זה מבוצע כשהמטופל מורדם, כלומר הוא אינו מודע למצבו ואינו חש בכאב.

לאחר השלמת החשיפה, מופסקים בהדרגה חומרי ההרדמה והמטופל חוזר להכרה המאפשרת בדיקה נוירולוגית שלו. חשוב לציין, כי חזרתו להכרה אינה מלווה בכאבים ונעשית בצורה מבוקרת. השלב הבא, לפני תחילת הסרת הגידול, הוא שלב השלמת המפה, כלומר שלב שבו נרצה למפות בצורה מפורטת ומדויקת ככל הניתן את אזורי התפקוד במוח שסמוך לגידול. לצורך כך, בשלב זה המנתח מגרה אזורים שונים של המוח סביב הגידול, באופן שעוצר למספר שניות את תפקודם, ובמקביל מבוצעת, בסיוע צוות מיומן של נוירופסיכולוגים ומומחי אלקטרופיזיולוגיה, הערכה מהירה של התפקוד הנוירולוגי של המטופל. אזורים שמזוהים בתהליך זה כחיוניים לתפקודו הנוירולוגי של המטופל מסומנים, כדי להקפיד על שימורם במהלך הניתוח, וכך מושלמת המפה המדויקת להשלמת הניתוח בצורה בטוחה. רק לאחר השגת המפה המדויקת מתחיל שלב הסרת הגידול, ולצורך כך עומד לרשותנו בחדר הניתוח ציוד חדשני, שכולל מיקרוסקופ, שמסייע בראייה תלת ממדית של המוח ומאפשר להדגים את הגידול בתאורה פלורסנטית, מערכות ניווט, שמסייעות לנו לנווט בצורה מדויקת בין האזורים השונים, וכמובן כלים ייעודיים שמאפשרים לנו להסיר את הגידול בצורה עדינה ובטוחה.

לפני הניתוח אני נפגשת עם המטופל כדי שנכיר זה את זה, כדי שהוא יבין יותר טוב מה צפוי לו בניתוח. נרצה להבין באופן היסודי ביותר מה מצבו הקוגניטיבי, ובאילו מבדקים עלינו להשתמש במהלך הניתוח. במהלך הניתוח המטרה שלנו כפולה: לזהות בצורה הכי ברורה אזורים תפקודיים במוח כדי לעזור לצוות הכירורגי להסיר את הגידול או רובו ולשמר תפקוד. בנוסף, לעזור למטופל לחוש בטוח ורגוע יותר בסיטואציה המורכבת של ניתוח בערות. בשלב מיפוי אנחנו מתחי־ לים במשימה פשוטה - מבקשים מהמטופל, נניח, לספור. תוך כדי שהמטופל סופר המנתח מגרה את רקמת המוח עם מכשיר שגורם לקצר חשמלי זמני. אם במהלך הגרייה המטופל מתקשה להמשיך בספירה, אנחנו מבינים שהגענו לאזור שאחראי על תפקוד שפה ברמה הבסיסית ביותר. בהמשך המיפוי מורכבות הבדיקות גדלה, על מנת להבטיח שימור מקסימלי של יכולות המטופל. ההישג החשוב של שימור תפקודי שפה מורכבים מתאפשר לנו בזכות מחקר פעיל שאנו מבצעים בתחום הקוגניציה ובשיתוף פעולה פורה עם עמיתים מהאקדמיה ומהבחינה הזו המרכז שלנו ייחודי. הגישה המסורתית המקובלת בארץ ובעולם היא מיפוי שפה ברמת המילה הבודדת, אבל ברור לנו היום שהבנה של מילה בודדת לא מספיקה. על מנת לשמור על היכולת להבין ולומר משפטים מורכבים נבקש למשל מהמטופל לחזור על משפטים מו־ רכבים מבחינה תחבירית. בגישה הזו אנחנו ממפים אזורי שפה שלא ניתן לזהות בשיטות בסיסיות יותר. זאת אומרת, ביצוע של מיפוי בסיסי והוסרה של האזור הזה במהלך הניתוח, יכול להוביל להתדרדרות ביכולת של המטופל לתקשר עם הסביבה.

אנשי הצוות של השירות האלקטרופיזיולוגי עוקבים במהלך הניתוחים אחרי הפעילות הפיזיולוגית של המוח על מנת למפות ולנטר את תפקוד המערכות השונות של המוח, הן בקליפה והן בעומק. בנוסף לסיוע במיפוי אזורי התפקוד בקליפת המוח, צוות השירות האלקטרופיזיולוגי בוחן במהלך הניתוח ומיידע את המנתח עד כמה הוא קרוב ל ״סיבי התקשורת״ בעומקו של המוח אשר מחברים את אזורי התפקוד השונים במוח – סוג של מכ״מ ונווט מרחבי המבוסס על מידע אלקטרופיזיולוגי. לצוות יש יכולת לזהות ולעדכן את המנתח, ברזולוציה של מילימטרים, כמה הוא קרוב לאזורים שצריך לשמר ומה תמונת שלמות התפקוד של אותם מערכות בזמן אמת. באמצעות חשמול מבוקר מגרים את הרקמה, מתוך ידיעה שהחשמל יעורר תגובה אלקטרופיזיולוגית אופיינית, מלווה בהפרעות זמניות ברצף של העברת המידע. על ידי פענוח תגובות אלה, ניתן להנחות את המנתח בהתאם.

ניתוח בערות לכריתת גידולים מוחיים הוא חוויה מאתגרת עבור הצוות וכמובן עבור המטופלים. בשונה מניתוח בהרדמה מלאה, בניתוח בערות המטופל לוקח חלק פעיל ובעל תפקיד משמעותי במהלך הניתוח ולשיתוף הפעולה שלו יש חשיבות רבה להצלחת הניתוח. בשיחות טרם הניתוח אני מכינה את המטופלים לניתוח בפן הרגשי, תוך פירוט והסברים אודות שלבי הניתוח ואופן שיתוף הפעולה עם הצוות החל משלב הכניסה לחדר הניתוח ועד לסיומו, בדגש על התחושות שיחווה לאורך השלבים השונים של הניתוח. בשיחות לאחר הניתוח אני מעבדת עם המטופל את החוויות ובנוסף, מדריכה ומסבירה לבני המשפחה אודות התהליך כדי שיוכלו להכיל, לתמוך ולסייע ליקירם בתהליך ההתאוששות וההחלמה.