בריאות השד - מרכז

• לבקש מהרופא בקופת החולים – רופא משפחה או כירורג שד מכתב הפנייה למרכז לבריאות השד בבית החולים איכילוב.
• לתאם תור עם מזכירות המרכז בטלפון: 03-6973112 (משיבון להשארת הודעות). מזכירת המרכז לבריאות השד

• תוצאות של בדיקות הדמיה: ממוגרפיה, אולטרה סאונד, MRI שדיים אם בוצע
• תוצאות בדיקת PET CT אם בוצעה
• דיסקים של כל הבדיקות הנ"ל
• תשובה פתולוגית מלאה של אבחנת הגידול הסרטני ורצוי עם מאפייניו (קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון – ER,PR,  Her2neu ו- KI67)
• סיכומים ככל הניתן על מחלות עבר ומחלות רקע, כולל התייחסות לצורך בניתוח ובהרדמה כללית - למחלות רקע, טיפול תרופתי, הרגלים ורגישויות יכולות להיות השפעות על הטיפול הניתוחי, ההרדמתי והתרופתי. יש טיפולים נוגדי קרישה שצריך להפסיקם טרם הניתוח ובאופן הנכון, מחלות לב, ריאה ואחרות יכולות להשפיע על אופן ההרדמה ולעתים יצריכו השלמת בדיקות נוספות / יעוץ הרופא המטפל לפני תחילת טיפול. טיפולים בסטרואידים עשויים להצריך תוספת סטרואידים סביב הניתוח ועוד.
• במקרה של רקע משפחתי של סרטן שד או שחלות, בקרובות משפחה מדרגה ראשונה או מספר קרובות - חשוב לברר האם היה יעוץ גנטי ואם כן מהן תוצאותיו.
  ברוב הנשים עם אבחנה של סרטן שד (70-80%), אין רקע משפחתי של סרטן שד. כאשר קיים רקע משפחתי של סרטן שד או שחלות, יתכן שקרובות שחלו עברו בירור גנטי. בירור זה יכול לזהות לעתים שינויים גנטיים (מוטציות) אשר עלולים להשפיע על הטיפול בגידול. כמובן שלרקע אישי של סרטן שד השפעות אפשריות על הטיפול וכל המידע הרלוונטי חשוב.  

• התחייבות מקופת החולים, טופס 17 

הרופא עמו תפגשי לראשונה יוכל לתת לך אינפורמציה רבה על הממצאים ועל מצבך כבר בפגישתכם הראשונה. בהמשך ישתתפו בטיפול עוד אנשי צוות רב-תחומי הכולל רנטגנולוגים, פתולוגים, כירורגים, אונקולוגים, גנטיקאים, כירורגים פלסטיים ועוד

בפגישה הראשונה הרופא ילמד ויכיר את פרטי האבחנה, הממצאים הפתולוגיים ואת הממצאים הרנטגניים. בנוסף ילמד הרופא על מצבך הרפואי הכללי ועל הרקע הבריאותי הרלוונטי: מוצא עדתי ורקע משפחתי של גידולים סרטניים. לנתונים אלה עשויות להיות השלכות על הבירור הנדרש ולעתים על הטיפול. חשוב גם שאת תכירי את הכירורג ותוכלי לשאול שאלות. השלמת הבירור והטיפול דורשים שיתוף פעולה וקשר בין שניכם. לאחר עיון בכל התוצאות והרקע הרפואי, הרופא יסכם את הפרטים הידועים, יסביר את ההשלכות שלהם ויציין מהם הפרטים שעדיין צריך לאסוף ולהשלים. בשלב זה ניתן לעיתים קרובות לדעת על לפחות חלק מהטיפולים שידרשו ולהתוות כיוון טיפולי משוער. ככל שהמידע מלא יותר, כך הסבירות לשינויים בתכנית הטיפולית נמוכה יותר. חשוב לדעת שטיפול ברמה גבוהה דורש מידע ברמה גבוהה ויש להקדיש לכך את הזמן הנדרש.

גידולים סרטניים בשד ברובם גדלים לאט והזמן הנדרש להשלים בדיקות נוספות בד"כ אינו משמעותי רפואית. כמובן שנדרש כל מאמץ לזרז תהליכים ולו בכדי לקצר את משך חוסר הוודאות לגבי המצב לאשורו.

• בדיקות דם שכיחות שגרתית: ס"ד, SMAC (אלקטרוליטים, סוכר, תפקודי כליה, תפקודי כבד) תפקודי קרישה. חלק מהרופאים יבקשו "מרקרים בדם", בדר"כ:  CEA  CA 15-3
• בדיקות דם לפי צורך: 
• במקרה של סוכרת: המוגלובין מסוכרר HbA1C
• במחלות בלוטת התריס: תפקודי בלוטת תריס
• צילום חזה
• בדיקת אק"ג
• על פי צורך יתכן שיומלץ על יעוץ או בדיקות בשל מחלת רקע
• יעוץ גנטי - אם סביר שעשויה להימצא מוטציה ובמידה שכן, האם הימצאותה עשויה להשפיע על הטיפול בשלב מוקדם
• יעוץ לשימור פוריות - לנשים צעירות המעוניינות בסיכוי גבוה ככל הניתן להריונות בעתיד 

השכיחות של פיזור של מחלה לאיברים מרוחקים מחוץ לשד וקשרי הלימפה באזור השד היא נמוכה בשלב האבחנה באופן שניתן לזהות בהדמיה. לכן בד"כ לא מבוצעות בדיקות לאיתור מעורבות מרוחקת. הבדיקות בהן ניתן להשתמש לאיתור מחלה מרוחקת כללו בעבר אולטרה סאונד בטן, מיפוי עצמות וצילום חזה (הנדרש גם מסיבות שקשורות להרדמה), CT חזה בטן ואגן וכיום בד"כ בדיקת PET CT: שילוב של מיפוי כל גופי ובדיקת CT. 
* ישנן התוויות שונות לבדיקת נוכחות פיזור המחלה, לעתים גם במחלה מוקדמת, ותינתן המלצה על כך ע"י הרופא שקיבל את ההחלטה על צורך בבדיקה. 

טיפול מקומי - שד וקשרי לימפה אזוריים, בעיקר בבית השחי וטיפול סיסטמי - טיפול בשאר אברי הגוף הכולל סוגים שונים של תרופות. 

1. ניתוח - כולל הסרת הגידול מהשד בדרך כלל ודגימה של קשרי לימפה העשויים להיות נגועים בתאי גידול. מצב קשרי הלימפה מתייחס לשלב המחלה ולעתים משפיע על החלטות טיפוליות. במצבים מסוימים לא משמרים את השד ומתבצעת הסרה מלאה שלו. הניתוח בשד ובבית השחי מהווים ניתוח אחד המבוצע בהרדמה כללית ונמשך בד"כ כשעה וחצי.
2. שיפור בתוצאות אסתטיות - כאשר מבוצע ניתוח מלא בשד (מסטקטומיה), כיום בדרך כלל מקובל לבצע שחזור מידי של השד, על ידי כירורג פלסטי. חלק זה של הניתוח מבוצע בטכניקות שונות המצריכות זמני ניתוח שונים והגישה מסוכמת עם הפלסטיקאי טרם הניתוח. ניתן לבצע שחזור גם בשלב מאוחר יותר.
   כאשר מבוצע ניתוח חלקי, עם שימור השד, תיתכן אפשרות של פגיעה אסתטית בשד. במקרה זה נהוג להשתמש בטכניקות המאפשרות תוצאה אסתטית טובה, גישה המכונה "אונקופלסטיקה". הניתוח נמשך מעט יותר זמן מניתוח חלקי שאינו אונקופלסטי ומבוצע ע"י כירורג השד או בשיתוף פלסטיקאי.
3. קרינה - בניתוח חלקי משמר שד (למפקטומיה) מוסיפים בד"כ קרינה לשד בכדי ששיעור חזרת גידול תהיה נמוכה כבניתוח מלא (מסטקטומיה). במצבים מסוימים ניתנת קרינה גם אחרי ניתוח מלא. לעיתים ניתן לתת קרינה תוך-ניתוחית בלבד במקום הקרינה הסטנדרטית הנמשכת בדרך כלל כארבעה שבועות.

בדומה לגידולים סרטניים רבים אחרים תאי גידול עלולים להתנתק ממנו טרם תחילת הטיפול או הניתוח ובתנאים מסוימים להצליח להגיע, להיקלט ולהתפתח באיברים מרוחקים, עם התהוות גרורות בהמשך. ככל ששלב המחלה מוקדם יותר בעת האבחנה, כך הסבירות לפיזור תאים בגוף נמוכה יותר. יחד עם זאת גם בגידולים בשלב מוקדם קיימת אפשרות כלשהי של פיזור של תאים. לכן מקובל בסרטן השד לתת טיפול סיסטמי תרופתי כבר בשלבים מוקדמים ליתר ביטחון. לחלק מהטיפולים הסיסטמיים יכולת גם להוריד את הסבירות לגידולים חדשים בשדיים לאחר ההחלמה.

סרטן השד הוא למעשה קבוצה של גידולים עם מאפיינים שונים. שלב המחלה (STAGE) עוסק במידה בה הגידול התקדם, מגידולים מוקדמים שגודלם קטן וקשרי הלימפה האזוריים, בעיקר בבית שחי, שליליים (שלב 1 - הראשון מארבעה) ועד מחלה שהתפשטה לשאר הגוף – שלב 4. דירוג נוסף ונפרד מתייחס לדרגת השונות של הגידול במראהו במיקרוסקופ מרקמת שד תקינה. ככל שהגידול דומה יותר לרקמה תקינה דרגתו (GRADE) נמוכה והתנהגותו נוטה להיות פחות אגרסיבית, החלוקה היא מ-1 ל-3. גידולים שמקורם בבלוטות החלב אינם מצוינים בדרגתם ונחשבים דרגה 2: גידול לובולרי חודרני – INVASIVE LOBULAR CARCINOMA. רוב הגידולים הם ממקור של צינוריות החלב והם אלו שמדורגים: INVASIVE DUCTAL CARCINOMA.
*יש להפריד בין דרגת הגידול (GRADE) לשלב המחלה (STAGE). כל השילובים קיימים ותיתכן מחלה מינימלית בשלב ראשון עם גידול שדרגתו 3 (לא נדיר שמטופלות מגיעות בטעות למסקנה ששלב המחלה 3 בעודו למעשה 1).
חלק מגידולי השד הסרטניים רגישים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. בדגימת הרקמה בה מאובחנת המחלה מבוצעות צביעות מיוחדות היכולות לזהות קולטנים (רצפטורים) להורמונים אלה בתאי הגידול. מדובר ב:

•  ESTROGEN RECEPPTORS (ER)
•  PROGESTERON RECEPTORS (PR) 
  
  

בנוכחות קולטנים אלה, ההורמון אסטרוגן גורם לגידול להתקדם. קיימת קבוצת תרופות שחוסמות השפעה זו וגורמות לגידול לסגת. התרופות ניתנות ככדורים במשך מספר שנים.
מאפיין נוסף של הגידולים נקרא Her2neu. מדובר בחלבון הקשור לחלוקת התא. כשצביעה נוספת מזהה חלבון זה על פני שטח התא ניתן לדעת שהגידול רגיש לתרופה הביולוגית הרצפטין ותרופות דומות נוספות. ערכי תשובת בדיקת ה-Her2neu הם: 0/1 – בדיקה שלילית, 3 – בדיקה חיובית ו2 - מצב לא ברור, נדרשת בדיקה נוספת לקביעת מצב ה-Her2 (בדרך כלל "FISH").
תת סוג נוסף בסרטן שד הינו טריפל נגטיב- בסוג סרטן זה התאים הסרטניים של הגידול אינם מבטאים קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון וכן אינם מבטאים כמות מוגברת של החלבון HER2. כ-10-20% מכלל מקרי סרטן השד הם מסוג זה .

לפני ניתוח יתכן מידע חשוב חסר, בעיקר מצב קשרי הלימפה בבית השחי. לעיתים ידוע על קשרי לימפה מעורבים בעת האבחנה מהדמיה (כאולטרה סאונד עם דגימת קשריות לימפה) לפני תחילת הטיפול. כשקשרי הלימפה נראים תקינים, עדיין יש אפשרות למעורבותם בגידול והדבר יתברר אחר דגימתם בניתוח בלבד.
ניתן להתייחס למספר קבוצות גידולים:
גידולים בם אין קולטני אסטרוגן ופרוגסטרון וגם לא Her2neu, אלו גידולים המכונים תלת שליליים (TRIPPLE NEGATIVE). גידולים אלה לא יגיבו לטיפול אנטי-הורמונלי וגם לא לטיפול ביולוגי, ולכן הטיפול הוא בדרך כלל בכימותרפיה.

גידולים ללא רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון אך עם Her2neu חיובי. במצב זה אין מקום לטיפול אנטי-הורמונלי. יש צורך בטיפול ביולוגי כהרצפטין. טיפול ביולוגי מלווה כיום בהכרח בטיפול כימותרפי.

גידול תלת חיובי (TRIPLE POSITIVE) בו קיימים קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון וגם להרצפטין. במצב זה ינתנו כל שלשת סוגי הטיפול (טיפול אנטי-הורמונאלי, כימותרפי וביולוגי).

גידולים רגישים להורמונים אך עם Her2neu שלילי: בגידולים אלו ינתן טיפול אנטי הורמונלי. החלטה על תוספת טיפול בכימותרפיה תתבסס על אינפורמציה נוספת כולל מאפייני גידול נוספים, מידת מעורבות קשרי לימפה בבית השחי ולעתים בדיקות מולקולריות ברקמת הגידול שנכרת כגון בדיקת "אונקוטייפ" ו"פרוסיגנה".
בגידולים זעירים ובמטופלות אצלן יש שיקולים חריגים כגיל מופלג או רקע רפואי מורכב הטיפול עשוי להיות שונה מהמקובל.

בטריפל נגטיב - שהטיפול לרוב כולל כימותרפיה. בחולות בסיכון גבוה, עם מחלה בשלב המוקדם, ישקל משלב של כימותרפיה עם אימונתרפיה כטיפול קדם ניתוחי ואימונתרפיה כטיפול בודד משלים לניתוח. במחלה גרורתית, בחולות עם ביטוי גבוה של החלבון PDL-1 (CPS≥10 / IC≥1), ישקל מתן משלב של כימותרפיה עם אימונתרפיה.

• ניתוח
• אם נדרש – טיפול כימותרפי
• הקרנות
• טיפול אנטי הורמונלי (לעתים יחל לפני הקרנות)
  טיפול ביולוגי נמשך כשנה, במצב זה הקרנות, במידה שנדרשות, ניתנות בסיום הכימותרפיה וטרם סיום הטיפול הביולוגי.

"המסר הכי חשוב מבחינתי הוא שכדי לשמור על בריאות השד כל אישה חייבת להיות במעקב, כל אחת לפי התוכנית שהרופא.ה הכינו לה באופן אישי. ברגע שאישה נמצאת במעקב הולם, בין אם בקהילה או בבית חולים, נוכל לגלות סרטן שד בשלבים המוקדמים; גילוי מוקדם הוא קריטי מכיוון שמאפשר לרפא את המחלה".

"אנחנו רואים במרפאת השד באיכילוב מקרים של נשים שיש להן היסטוריה אישית או משפחתית משמעותית שלא נמצאות כלל במעקב או שהן לא במעקב מתאים – הן מבצעות בדיקות בתדירות לא נכונה, מגיעות באיחור או מבצעות בדיקות לא נכונות. לפעמים אנחנו רואים נשים צעירות בסיכון מוגבר שלא ביצעו מעקבים כמו שנדרש ומגיעות עם מחלה מפושטת ובמצב שלא ניתן לנתח".

"אין לכך המלצות חד משמעיות, ישנם מספר ארגונים בינלאומיים שמוציאים הנחיות שונות. אני מבחינתי מעדיף את ההנחיות המחמירות יותר וממליץ לאישה בסיכון רגיל לעבור בדיקה גופנית של כירורג.ית שד החל מגיל שלושים פעם בשנה. כל עוד האישה בבריאות טובה, אין סיבה להפסיק את המעקבים בשום גיל. אנחנו מנתחים לפעמים נשים מאוד מבוגרות, כל מקרה לגופו".

"רק נשים בסיכון מוגבר צריכות להיבדק לפני גיל 30 – כולל נשים עם היסטוריה משפחתית משמעותית, שקיבלו הקרנות בעבר לבית החזה (למשל כטיפול ללימפומה) או ידועות כנשאיות של מוטציה פתוגנית בגן הקשור לסרטן שד. אצל נשים ללא הנ"ל שגרת המעקב שאני ממליץ עליה היא כזאת: כל שנה בדיקה גופנית אצל כירורג.ית שד ומגיל 40 להתחיל ממוגרפיה פעם בשנה עד גיל 120 (כל עוד האישה בבריאות טובה)".

"אם השד צפוף, ואת זה יראו בבדיקת הממוגרפיה הראשונה שתעשה – יש להוסיף בדיקת אולטרה סאונד שד".

"זה סוג של מבנה שד שמאופיין ביותר רקמת שד ובפחות שומן. אישה שעוברת בדיקת ממוגרפיה לפעמים תופנה לבדיקת אולטרה סאונד כהשלמה. שד צפוף מאוד הוא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות סרטן שד. בנוסף, מבחינה טכנית קרני הרנטגן של בדיקת הממוגרפיה לא חודרות כמו שצריך את השד ולכן יש צורך בבדיקה משלימה נוספת. אגב, צפיפות השד משתנה עם הגיל ורקמה צפופה יכולה להפוך בהמשך החיים ליותר שומנית".

"ברגע שאישה מגיעה למעקב בפעם הראשונה אצל כירורג.ית שד תחושב לה דרגת הסיכון המדויקת והאישית שלה לפי פרמטרים ומחשבונים קבועים. אישה בסיכון היא בעיקר אישה שיש לה היסטוריה משפחתית של סרטן שד או שחלה, של קרובת משפחה שחלתה בגיל צעיר או עם מחלה דו צדדית (בשני השדיים) או של מחלת שד אצל גבר קרוב – בכל המקרים האלה שיש במשפחה כדאי להיבדק מגיל 25. יש לציין בפני הרופא כל קרובת משפחה שחלתה בסרטן שד או שחלה, כולל סבתא, דודה או בת דודה. ככל שיש יותר קירבה – בעיקר מדרגה ראשונה (כמו אמא או אחות שחלתה) ושנייה, הסיכון לסרטן תורשתי עולה".

"בדיקת דם כסקר לזיהוי מוטציה בגן BRCA שמעלה את הסיכון לסרטן השד והשחלה נדרש לעשות מגיל 25, לנשים ממוצא אשכנזי מלא או חלקי, ולאחרונה נמצאו גם מוטציות ייחודיות בנשים ממוצא אתיופי שהובילו לבדיקת סקר נפרדת עבור אוכלוסייה זו. הבדיקה הבסיסית בודקת את המוטציות השכיחות רק באוכלוסיות שצוינו, ולכן בנשים ממוצא שאינו אשכנזי או אתיופי פחות מתאימה לביצוע בדיקה כזאת, אבל אם יש היסטוריה משפחית ענפה כדאי להתייעץ עם כירורג.ית השד לגבי ייעוץ גנטי אחר".

"זאת חשיפת קרינה שמקבילה בערך לטיסה לניו יורק ואכן זאת בדיקה לא הכי נעימה, אבל היא בדיקה מצילת חיים. בכל מקרה התועלת של הבדיקה עולה בהרבה על הנזקים ואני אישית ממליץ לבצע את הבדיקה הזאת פעם בשנה מגיל 40. צריך לזכור שהשכיחות של סרטן שד מאוד גבוהה".

"מאוד גבוה לצערי. 1 מתוך 8 או 9 נשים יחלו במחלה הזאת, זאת אומרת שאישה ללא סיפור משפחתי הסיכון שלה לחלות בסרטן שד לאורך חייה הוא 12%. זה מספר גבוה ולכן אנחנו כל הזמן מדברים על הצורך במעקבים מצילי חיים. אל תקראו את הכתבה ותגידו – אין לי סיפור משפחתי אז אני פטורה ממעקבים – ממש לא. כמו כן, הגיל יורד, יש יותר מקרים אצל נשים צעירות, אך קשה לומר אם מדובר בעלייה בתחלואה או במודעות. נדיר לראות נשים שחלו לפני גיל 30 אבל זה קורה, בדרך כלל על בסיס גנטי".

"האישה מכירה את הגוף שלה יותר מכל רופא ואם היא ממששת משהו או מרגישה תחושה שונה – חשוב להגיע להיבדק. מעבר לכך, הסיכוי של הבדיקה הגופנית (עצמית או ע"י רופא.ה) לגלות ממצא הוא לא גדול מכיוון שהרבה מהגידולים קטנים וקשה לגלות אותם במישוש. אני בדעה שבדיקה גופנית חשובה כבדיקה משלימה לבדיקות ההדמיה, גם כדי לזהות שינוים בעור, בצורת השד או בבלוטות לימפה מוגדלות. רק לא לוותר על המעקב הרפואי כמובן".

"כשיש כאב זה ברוב המקרים סימן מרגיע, כי רוב הגידולים לא כואבים. אבל לפעמים קורה שגידול מגיע עם כאב, ברפואה יש תמיד יוצאים מהכלל. סימנים מחשידים יכולים להיות: גוש חדש בשד, שינוים בעור כמו שינוי במרקם העור, שקיעת העור או הפיטמה, דלקת לא ברורה שאינה קשורה לתקופת הריון או הנקה, גוש בבית השחי, הפרשה או אודם באחד השדיים".

"אצל נשים בסיכון מוגבר הבדיקה הזאת חשובה מאוד, בשאר המקרים – כסקר לנשים בסיכון רגיל - הבדיקה מיותרת לחלוטין. אני לא תומך בביצוע בדיקות מיותרות שעלולות להוביל לחרדה מיותרת".

"יש פה בשורות מצוינות לנשים. לשמחתי הכירורגיה של השד הולכת ומצטמצמת עם השנים. עד לפני 50 שנה הטיפול היחידי לסרטן שד היה ניתוח רדיקלי של כריתת כל השד עם העור מעל והשרירים שמתחת וכל בלוטות הלימפה בבית השחי. זה ניתוח שהציל את הנשים החולות אבל גרר גם תחלואה נלוות כמו כאבים כרוניים ופגיעה בדימוי הגוף, הגבלה בתנועת היד ועוד. עם השנים הכירורגיה האונקולוגית שד השד הולכת ומצטמצמת ועוד כמה עשורים ייתכן שכבר לא יכרתו שדיים. כבר היום הניתוחים קטנים ויותר ממוקדים. מוציאים פחות בלוטות לימפה, לא מוציאים כל נגע בשד, נותנים טיפול מקדים שלפעמים מעלים את הגידולים, דואגים יותר לשימור השד, עוברים לגישות זעיר פולשניות – אנחנו באיכילוב ראשונים בניתוחים החדשים האלה. יש גם טיפולים לא ניתוחיים חדשים (למשל הקפאת הגידול) כאשר המטרה היא להתערב כמה שפחות שלא לצורך".

"בשנים האחרונות הכירורגיה כולה הופכת לזעיר פולשנית, ניתוחים כמו כריתת כיס מרה ואחרים באזור הבטן נעשים כבר עשורים בעזרת טכניקה זעיר פולשנית. גם בשד יש מגמה דומה. בשנים האחרונות, בעיקר באירופה, הגישה לניתוחי שד מתחילה להיות יותר זעיר פולשנית. אנחנו באיכילוב הראשונים בישראל שביצעו כריתת שד בגישה אנדוסקופית. כרגע הניתוח הזה מתאים לכריתה מלאה, במקרים של שד קטן ורק במקרים שניתן לשמר את העור והעטרה. במקום להוציא את השד בחתך שהוא גדול יחסית, מוציאים אותו עם חתך קטן של בערך 3 ס"מ במקום נסתר. היתרונות הם כריתה מדויקת יותר בזכות גישה טובה יותר של המנתח.ת לשדות האנטומיים של השד, שימור תחושה בשד וכמובן גם יתרונות אסתטיים בגלל שהחתך קטן יותר. ישנם יתרונות נוספים פוטנציאליים - זה ניתוח די חדש, אנחנו עוד אוספים נתונים, אבל מאוד מרוצים מהכיוון של הניתוחים האנדוסקופיים. זה עולם חדש ומרגש שלמדנו להכיר אותו יחד עם מומחה עולמי מצרפת בשם ד"ר בנימין צרפתי שיש לו ניסיון של מאות מקרים ומלווה אותנו בתהליך".