צנתור וירטואלי (CT לב)

מדוע מבוצעת הפעולה?

ד"ר גלית אבירם, מנהלת היחידה לדימות הלב והריאות, המרכז הרפואי ת"א,

 

מחלות לב וכלי דם מהוות עדיין גורם תחלואה ותמותה ראשון במעלה בעולם בכלל, ובמדינות המערב בפרט. לפני מעט יותר מעשור הוחל בביצועה של בדיקת CT, אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים (Coronary Angiography CT) המכונה גם "צינתור וירטואלי".

צנתור לב אבחוני, המכונה גם אנגיוגרפיה כלילית (Diagnostic Coronary Angiography) נחשב כיום כאמצעי הרפואי היעיל ביותר לאבחון טרשת בעורקים הכליליים.

הלב אחראי על אספקת דם מועשר בחמצן לכלל אברי הגוף, ומצדו, מקבל אספקה של דם מועשר בחמצן מהעורקים הכליליים. טרשת עורקים (בלעז, אתרוסקלרוזיס, Atherosclerosis), היא מהגורמים העיקריים למחלת לב כלילית, מאחר והיא גורמת להצטברות שומן, סידן וכולסטרול בדפנות העורקים הכליליים.

כתוצאה מהתפתחות הרובד הטרשתי, דפנות העורקים הכליליים מתעבות, מאבדות את גמישותן ונעשות צרות. טרשת עורקים שאינה מאובחנת ומטופלת עלולה לגרום לחסימה של עורק כלילי שתתבטא באוטם שריר הלב (התקף לב), בשבץ מוחי ואף במוות.

צנתור אבחוני הוא פעולה פולשנית, שכרוכה בהחדרת צנתר אל העורקים הכליליים, דרך עורק ראשי במפשעה או ביד. החדרת הצנתר מבוצעת תחת הנחייה של צילום רנטגן. לפיכך, צנתור לב אבחוני לא יבוצע בנשים הרות, מאחר שצילומי רנטגן עלולים להזיק להתפתחות העובר.
במהלך הפעולה, מודגם בדיוק רב מבנה העורקים הכליליים, היצרויות בכלי הדם, חסימות (אם קיימות), הפרעות בזרימת הדם ללב, פעילות מסתמי הלב, ויכולת התפקוד של שריר הלב וחדרי הלב. לפיכך, משמש הצינתור ככלי אבחוני ממעלה ראשונה לאבחון מצבים פתולוגים לא רק בעורקים – אלא גם בלב עצמו.

צנתור אבחוני יבוצע במקרים הבאים:

• מטופלים שסובלים מכאב בחזה בזמן מאמץ (תופעה שמכונה תעוקת חזה).
• כהמשך בירור לבדיקות דימות קודמות שהעלו חשד לטרשת עורקים.
• תלונות חוזרות על כאב בחזה שסיבתו אינה ידועה.
• אם קיים חשש להיצרות בעורק כלילי גדול.
• מטופלים שנמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב כלילית. גורמי סיכון למחלת לב כלילית כוללים עישון, עודף משקל, יתר לחץ דם, כולסטרול גבוה, והיסטוריה משפחתית של מחלות לב.

במידת הצורך, עשויה להתקבל החלטה על מעבר מצנתור אבחוני לצנתור טיפולי, על מנת לטפל בבעיות שנמצאו, כגון פתיחת עורקים סתומים, והכנסת תומכנים (Stents, סטנטים). במקרים מסוימים, במקום להפנות את המטופל לצנתור אבחוני, יומלץ לו על ביצוע צנתור וירטואלי שאינו פולשני, או סריקת קרדיוסקן (Cardio Scan), שהיא למעשה צילום CT של הלב והעורקים הכליליים.

במהלך השנים האחרונות התחולל שיפור דרמטי בטכנולוגית הטומוגרפיה הממוחשבת הרב-פרוסתית (Multi Detector Computed Tomograph- MDCT) טכנולוגיה זו מאפשרת לבצע הדמיה בלתי-פולשנית של חלל העורק הכלילי ודופנותיו, תוך קבלת נתונים על הימצאותה של מחלה טרשתית כלילית Coronary Artery Disease - CAD). מיקומה, חומרתה ומאפייניה. הודות ליכולת להדגים הן את חלל העורק הכלילי והן את השינויים בדופן העורק, בדיקת ה- CT משמשת כמשלימה או מחליפה לשיטות האבחנתיות המקובלות לבירור חולים עם חשד למחלת העורקים הכליליים, וכן יכולה בחלק מהחולים להוות תחליף אבחנתי לצנתור לב פולשני בחולים מסוימים.

הלב נסרק בשלמותו ב-5 שניות בלבד

 

לאחרונה נקלט ביחידת ה- CT של המרכז הרפואי ת"א מכשיר 256 iCT של חברת פיליפס, המכיל 256 שורות גלאים. מכשיר ה- CT החדש מאפשר לסרוק כ- 8 ס"מ מהגוף בכל סיבוב של שפופרת הרנטגן, שנמשך כרבע שנייה. באופן זה, בתוך 5-3 שניות בלבד מתבצעת סריקה של הלב בשלמותו, תוך לקיחת דגימות רק באמצע הדיאסטולה. בנוסף, טכנולוגיית שיחזור התמונה החדישה (Iterative Reconstruction ) מאפשרת רכישת תמונות CT של כל איברי הגוף (כולל הלב) בקרינה מופחתת הודות ליכולתה להוריד את ה"רעש" הקיים בתמונה. פיתוחים אלה תורמים להורדה דרמטית של מנת הקרינה.

הסריקה מתבצעת באופן מיטבי כאשר קצב הלב איטי וקבוע, ולכן מטופלים בעלי דופק מהיר מ- 60 פעימות בדקה מקבלים חוסמי בתא כחצי שעה לפני הסריקה, לצורך הורדת קצב הלב.

כיצד מבוצעת צנתור לב אבחוני?

צנתור אבחוני מבוצע בחדר צינתורים, בהרדמה מקומית ואורך כ10-30 דקות. חומר מאלחש קצר טווח שיוזרק ימנע אי נוחות או כאב של המטופל במהלך הצנתור.
לאחר וידוא ההרדמה, מחדיר המנתח שרוולית פלסטית דקה בקוטר של כ-2 מילימטרים דרך עורק היד או המפשעה. שרוולית זו מכילה בתוכה את הצנתר, שהוא למעשה צינור פלסטיק ארוך. עם התקדמות הפעולה, מחדיר הרופא את הצנתר במעלה אבי העורקים העורק עד לבסיס אבי העורקים שם נמצא הלב.

דרך הצנתר מזריק המנתח חומר ניגוד (חומר הניגוד הוא נוזל המכיל יוד וניתן לראותו בצילום הרנטגן), וכאשר הוא ממלא את העורקים ניתן לראות אותם ביעילות בצילום רנטגן. צביעת העורקים הכליליים מאפשרת למצנתר לזהות בקלות אזורים של הצרות או חסימה בכלי הדם, שפוגעים באספקת הדם התקינה אל הלב. כל התהליך מבוצע תחת הנחיית צילום רנטגן, ומוצג על גבי מסכים בחדר הצנתורים. במידה שהרופא מזהה הצרות או חסימה בכלי הדם, עשויה להתקבל החלטה על מעבר מצנתור אבחוני לצנתור טיפולי.

בסיום הפעולה מוציא הרופא את הצנתר מהעורק דרכו נכנס אל גופו של המטופל, ונקודת הדקירה תיחבש בתחבושת לחץ. המטופל יועבר להשגחה. במשך 6 השעות הראשונות יש לשכב פרקדן למטופלים שעברו צנתור דרך המפשעה.

ההתאוששות מפעולה זו היא קצרה בדרך כלל. מרבית המטופלים ישוחררו לבתיהם באותו היום.

שלילת מחלה כלילית בוודאות קרובה ל- 100%

הפעולה מבוצעת על מנת לענות על צרכים אבחוניים, קרדיולוגים. עם קבלת האבחנה, ניתן יהיה לקבל החלטות לגבי המשך הטיפול המיטבי, שיביא לפתרון הבעיה במידת האפשר. תוצאות הצינתור האבחוני יאפשרו לרופא הקרדיולוג להחליט מהו הטיפול המיטבי למטופל. קיימות 3 אפשרויות להמשך טיפול:

תחליף לצנתור כלילי פולשני לצורך אבחנתי

כמחצית מן הצנתורים הפולשניים המתבצעים כיום הינם למטרה אבחנתית בלבד. צנתור כלילי פולשני כרוך בשיעור קטן של סיבוכים, חלקם מסכני חיים, וזאת בנוסף לצורך באשפוז קצר, אי-נוחות לחולה ועלות גבוהה. בדיקת CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים עשויה לשמש תחליף זול יחסית ונטול סיכונים לצורך אבחון או שלילת מחלה כלילית משמעותית במיוחד עבור אנשים עם מיחושים בחזה שיש להם סבירות נמוכה או בינונית למחלה כלילית (על פי גיל, מין, אופי הכאב וגורמי הסיכון, כגון עישון, היסטוריה משפחתית ויתר לחץ-דם). עבורם, ניתן כיום לבצע בדיקה זו כבדיקה ראשונה והיא מצוינת גם להשלמת הבירור בקרב אלו שעברו בדיקה לבבית אחרת (כגון ארגומטריה, אקו לב במאמץ, או מיפי לב)
עם תוצאה שאינה חד-משמעית.

מיון חולים עם כאב חזה חריף

 

איגודים מקצועיים בתחום הקרדיולוגיה ודימות הלב ממליצים על שימוש במכשיר לצורך מיון חולים הסובלים מכאב חזה חריף עם סבירות נמוכה או בינונית למחלה כלילית. בדרך כלל, חולים המגיעים למיון עם כאב חזה חריף, ללא עליית אנזימים התחלתית וללא שינוי א.ק.ג האופייניים לאוטם לב, מאושפזים למשך יום-יומיים לצורך המשך בירור ומעקב. אשפוזים מסוג זה הינם שכיחים, ועלותם למערכת עצומה. בנוסף על העלות הכלכלית, במקרה של תסמונת כלילית חריפה, נשקפת סכנת חיים למי ששוחרר לביתו ללא אבחנה נכונה. לחלופין, ביצוע CT של העורקים הכלילים תוך השהייה או אשפוז לזמן קצר, ושלילה של מחלה כלילית משמעותית ברמת דיוק גבוהה, עשויה להציל חיים ולהניב חיסכון רב. מעבר לכך, אם קיים צורך קליני, יש אפשרות להרחיב את הסריקה לכל בית החזה, וכך להדגים מצבים מסכני חיים אחרים הקשורים בכאבי חזה וקוצר נשימה, כגון כתסחיף ריאתי או דיסקציה של אבי העורקים.

מגבלות בדיקת הארגומטריה: רק חסימות חמורות מתגלות

מלבד CT של העורקים הכליליים, אין בנמצא בדיקת דימות בלתי פולשנית המדגימה את קיומה של טרשת בעורקים הכליליים בלב בשלב הבלתי חסימתי. כתוצאה מכך, אנשים רבים הסובלים ממחלה טרשתית של העורקים הכליליים אינם מאובחנים, ועל כן אינם מקבלים טיפול תרופתי מונע בצורה אופטימלית. הבדיקות המקובלות כיום להערכת קיומה של מחלת לב כלילית הן בדיקות ארגומטריה (א.ק.ג. במאמץ, אקו לב במאמץ או מיפוי לב במאמץ). ואולם, תוצאות הבדיקה יהיו חיוביות רק אם הרבדים הטרשתיים גורמים להיצרות משמעותית של יותר מ 70%-50%- מקוטר העורק. המשמעות היא שבקרב חולים רבים עם רבדים טרשתיים שאינם חוסמים את זרימת הדם, בדיקת המאמץ תהיה תקינה, והם לא יקבלו טיפול תרופתי מונע לטיפול בטרשת הקיימת.
חשוב לציין שאירועי לב רבים נגרמים עקב שינוי במבנה הרובד הטרשתי, שהיה קיים עד לאירוע מבלי לחסום את כלי הדם, ולכן לא התגלה בבדיקת המאמץ. CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים, לעומת זאת, מדגים רבדים טרשתיים כבר בשלב ההתחלתי, לפני שהם יוצרים חסימה, ומסוגל אף לאפיין אם הם מסוידים או לא, ואת צורתם וצפיפותם. מידע זה חשוב לצורך בניית תוכנית טיפול תרופתי מונע שעשויה למנוע אירועי לב בעתיד.

התוויות לביצוע הבדיקה

בדיקת ה- CT לעורקים כליליים מבוצעת במרכז הרפואי ת"א בהתויות רבות, היעקריות שבהן:

• אנשים עם כאב חזה או תסמינים אחרים לא אופייניים (קוצר נשימה, עייפות), לצורך שלילת מחלה כלילית
• אנשים שעברו בדיקות אחרות (כגון א.ק.ג. במאמץ או מיפוי לב) שהעלו תוצאות שאינן חד-משמעיות
• אנשים ללא תסמינים אך בעלי מספר גורמי סיכון, לצורך אבחון או שלילת מחלה טרשתית בשלב המוקדם שאינו חסימתי, לצורך החלטה לגבי טיפול תרופתי מונע אגרסיבי (הורדת ה- LDL ל 70- מ"ג/ד"ל) על מנת למנוע את התקדמות הטרשת ואף להביא לנסיגתה
• נבדקים עם חשד למהלך או מוצא אנומלי של העורקים הכליליים
• חולים עם סטנטים בעורקים ראשיים, לצורך מעקב על המשך תפקודם

איך להתכונן לצנתור ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהקרדיולוג המצנתר יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
• במידה ויש, חשוב להביא תוצאות בדיקות דימות שעשית , כגון א.ק.ג., בדיקת ארגומטריה, אקו לב, מיפוי טליום במאמץ, MRI לב, או צנתור וירטואלי (קרדיוסקן).
• אם ידועה רגישות ליוד, חשוב לציין זאת לפני הצנתור מאחר וחומר הניגוד מבוסס על יוד.
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה, תפקודי כליה וביוכימיה, ותפקודי קרישה.
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
• אין צורך להפסיק נטילת תרופות כמו אספירין או פלביקס, אולם יש להפסיק נטילת תרופות כמו: קומדין, אליקוויס, פרדקסה, קסרלטו - הנחיות מדוייקות יתקבלו לקראת הצנתור.
• ביום הצנתור עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-4 שעות לפני מועד תחילת הצנתור.
• שיער המפשעה יגולח על ידי איש צוות חדר הצנתורים לקראת ביצוע הצינתור.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

בימים הראשונים שלאחר הצנתור תיתכן רגישות במפשעה. ביומיים לאחר הצנתור יש להימנע ממאמץ גופני, ורצוי להישאר בבית.

כשבועיים לאחר הצנתור, יוזמן המטופל לביקורת אצל הקרדיולוג במרפאת המחלקה. חשוב להקפיד על נטילת הטיפול התרופתי שניתן לאחר הצנתור.

בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך בירור.

מהם שעורי ההצלחה של צנתור לב ובאילו סיכונים הוא כרוך?

על אף שמדובר בפעולה קצרה ושכיחה, חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך צינתור אבחוני. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את הרופא המצנתר לגבי הרקע הרפואי והאישי של המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי.

הסיבוכים בעקבות צנתור לב אבחוני, כוללים דימום בנקודת הדקירה, התקף לב עקב חסימה של עורק כלילי, ארוע מוחי בעקבות קריש דם, מפרצת בעורק הירך, הפרעות קצב, נזק כלייתי מחומר הניגוד, ותגובה אלרגית לחומר הניגוד. סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ- 1% מהמטופלים.

קשיים בפיענוח: הסתיידויות חמורות

אחד הגורמים המפריעים להערכת חלל כלי הדם בעת פענוח בדיקת ה- CT הוא הימצאותם של גופים בעלי צפיפות גבוהה בתוך העורק, היוצרים ארטיפקט המגדיל אותם (Blooming Artifact ).
גופים אלו עשויים להיות הסתיידויות עבות במיוחד על-גבי דפנות העורקים הכלילים או סטנטים וסיכות ניתוח מתכתיות. הבעיה פחות משמעותית בסורק החדיש בעל 256 הפרוסות בהשוואה לסורקים מדור קודם, אך עדיין עלולה להתעורר מגבלה בדיוק האבחנתי בקרב אותם חולים.
לסיכום, למכשיר ה- 256 CT פרוסתי יש יתרון משמעותי לעומת סורקים מהדור הקודם, הן מבחינת דיוק הדימות והן מבחינת ההפחתה בכמות הקרינה. יתרונות אלו הופכים את הבדיקה לכלי אבחוני אפקטיבי לשלילת מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית באנשים הסובלים מכאב חזה חריף או מתמשך, ואף מהווה כלי חשוב לאיבחון טרשת העורקים הכליליים בשלבים הבלתי חסימתיים, ובכך מוביל לטיפול תרופתי מונע שיש באפשרותו לעצור או להאט את התקדמות מחלת הטרשת של העורקים הכליליים.