הריון לאחר השתלת כבד

האם לאחר השתלת הכבד ניתן להרות?

נשים מהוות כשליש מאוכלוסיית המושתלים ומהן שליש הינן נשים בגיל הפוריות (18-49) ועל כן נושא הפוריות והאפשרות להרות לאחר השתלת כבד חשוב ומעסיק רבות מהמטופלות לפני ואחרי השתלה.

נשים עם מחלת כבד מתקדמת ושחמת סובלות פעמים רבות גם מהפרעות פוריות הנובעות מאי סדירות או הפסקה של מחזור הביוץ עקב המחלה הקשה, חסרים תזונתיים והפרעות הורמונליות. השתלת כבד מוצלחת יכולה להשיב את מחזור הביוץ התקין ואת היכולת להרות ב- 97% מהמקרים. מחזור הביוץ והפוריות חוזרים לתפקוד תקין ב- 90% מהנשים תוך 10 חודשים מהשתלת כבד מוצלחת ובחלק מהנשים כבר 1-2 חודשים מההשתלה.

הריון במושתלות כבד יכול להסתיים לרוב בתוצאות טובות לאם ולילוד אך על מנת להשיג זאת דרוש תכנון מקדים ושיתוף פעולה של צוות רב מקצועי הכולל את מרפאת ההשתלות ורופאי הנשים.

מתי ניתן לשקול הריון לאחר השתלת כבד?

חשוב שההיריון יהיה מתוכנן, ולכן לכל המושתלות בגיל הפוריות מומלץ להשתמש באמצעי מניעה באופן קבוע. יש להתייעץ עם רופא הכבד המטפל בנושא השימוש באמצעי מניעה והריון זמן קצר לאחר ההשתלה. אין המלצה ספציפית בנושא זה וניתן להשתמש הן בגלולות והן במדבקות ובמקרים מסוימים אף בהתקן תוך רחמי- את ההחלטה לגבי סוג אמצעי המניעה יש לקבל בשיתוף עם רופא הנשים והרופא המטפל ממרפאת ההשתלות.

הטיפול נוגד הדחייה, ניתוחי בטן, גיל מתקדם של האם, מחלות כרוניות אחרות- כל אלו מעמידים בסיכון את המטופלת מושתלת הכבד ועלולים להשפיע על מהלך ההיריון ותוצאותיו. תכנון מוקדם ומעקב מסודר משפרים את בטיחות ההיריון לאם ואת הסיכוי להגיע ללידה מוצלחת.

יש לשתף את הצוות המטפל בהחלטה להרות על מנת לשקול את הסיכונים מול היתרונות ביחד ולהתחיל בהכנה מסודרת להיריון מתוכנן מוקדם ככל האפשר ולאפשר שיתוף פעולה בין צוות מרפאת ההשתלות לבין רופאי הנשים. כמו כן מומלץ כי מעקב ההיריון יתבצע במסגרת מיילדותית של היריון בסיכון מוגבר.

קיימים מספר תנאים בסיסיים חשובים להצלחת ההיריון:

• לפחות שנה לאחר השתלה (יש הממליצים אף להמתין שנתיים לאחר ההשתלה)
• תפקוד השתל תקין
• תפקוד הכליות תקין
• שליטה במחלות נלוות כגון סוכרת ויתר לחץ דם
• טיפול נוגד דחייה במינון משמר מינימלי

האם הטיפול נוגד הדחייה משפיעה על ההיריון?

אחד הנושאים המרכזיים בהיריון הינו הטיפול התרופתי נוגד הדחייה. מצד אחד הטיפול עלול להשפיע על בריאותה של האם ולהעלות את הסיכון לסיבוכים במהלך ההיריון (כמו התפתחות של יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול, אנמיה, אי ספיקת כליות, וזיהומים) ואף על העובר (הפרעות התפתחותיות, פגמים מולדים, פגות ומשקל לידה נמוך); ומצד שני הורדת מינון או הפסקה של הטיפול עלולה לגרום לדחייה ופגיעה בתפקוד השתל שעלולה גם היא לסכן את האם ואת מהלך ההיריון.

במהלך ההיריון יש להתמיד כמובן בטיפול נוגד הדחייה על מנת למנוע סיבוך של דחיית השתל. יש לזכור כי רמות התרופות בדם יכולות להשתנות במהלך ההיריון ובעיקר במחציתו השנייה (אז יש עלייה בנפח הדם של האישה). מסיבה זו יש צורך במהלך ההיריון וסביב הלידה בניטור צמוד של תפקוד השתל ורמות התרופות.

בחירת הטיפול נוגד הדחייה צריכה להיעשות לפני הכניסה להריון. כל התרופות המשמשות למניעת דחיית השתל חוצות את השלייה והעובר חשוף עליהן. יחד עם זאת תמותה של ילודים או פגמים מולדים אינם שכיחים יותר בהשוואה לאוכלוסיה הכללית (למעט בטיפול בתרופות שאינן מומלצות במהלך ההיריון).

הטיפול הנוגד דחייה המועדף במהלך ההיריון הינו לרוב טקרולימוס (פרוגרף). באופן כללי מקובל להשתמש במהלך ההיריון בתרופות מסוג חסמי קלצינורין (Calcineurin inhibitors) כמו פרוגרף וציקלוספורין, פרדניזון ואימוראן- תרפות אילו מוכרות היטב וקיים ניסיון רב שנים בשימוש בהן בהריון במטופלות מושתלות או כאילו הסובלות ממחלות כרוניות אחרות.

סטרואידים (פרדניזון)- הטיפול בסטרואידים במהלך ההיריון מוכר שנים רבות הן במושתלות והן בחולות במחלות כרוניות אחרות. התרופה נחשבת לבטוחה יחסית כטיפול משמר ובמקרה של דחייה. הניסיון בבני אדם קושר תרופה זו לסיכון מוגבר ללידה מוקדמת ולחסר זמני וחולף בסטרואידים הטבעיים המיוצרים בגוף אצל ילוד שנחשף לתרופה לזמן ממושך לקראת סוף ההיריון. קיימים דיווחים המעלים חשש לעלייה בשכיחות של חייך שסוע בעובר (בשימוש במהלך השליש הראשון להיריון), אך יש לציין כי בכל מקרה מדובר בשכיחות נמוכה (0.2-0.4%). בנוסף יש לזכור כי חשיפה לסטרואידים עלולה להעלות את הסיכון של האם לפתח יתר לחץ דם, סוכרת ורעלת היריון ולכן חשוב להקפיד לעקוב אחר מדדים אילו.

חסמי קלצינורין (ציקלוספורין וטקרולימוס/פרוגרף)- תרופות אילו מהוות כיום מרכיב עיקרי בטיפול נוגדי הדחייה. תופעות לוואי מוכרות בשימוש בתרופות אילו (שאינן ייחודיות להריון) כוללות התפתחות של יתר לחץ דם, סוכרת, פגיעה כלייתית, פגיעה עצבית והפרעות במלחים. בנוסף באופן ספציפי בהריון מדווח על עלייה מסוימת בשכיחות של רעלת היריון, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך. בהשוואה בין שתי התרופות מקבוצה זו נמצא כי השימוש בפרוגרף קשור לפחות סיבוכים במהלך ההיריון ולשיעור נמוך יותר של אובדן השתל לטווח הרחוק לאחר ההיריון.

אזתיופורין (אימוראן)- תרופה זו הייתה בשימוש נרחב יותר בעבר לפני שנכנסו לשימוש תרופות מסוג פרוגרף או ציקלוספורין. מדובר בתרופה מוכרת מזה שנים רבות וקיים ניסיון מתועד של שימוש בה באלפי מטפלות ועל כן השימוש במהלך ההיריון מותר. למרות שנחשבת בטוחה יחסית מבחינת הסיכון לפגמים מולדים, מדווחים מקרים הקשורים ללידה מוקדמת, הפרעה בגדילה התוך רחמית, ודיכוי חולף של מח העצם של הילוד שעלולה לגרום לאנמיה.

קיימים דיווחים על שכיחות גדולה יותר של פגמים מולדים בעוברים שנחשפו לתרופות מקבוצת mTOR inhibitors (אברולימוס וסירולימוס) או mycophenolic acid (סלספט, מיפורטיק)- תרופות אילו מומלץ להחליף לפחות 6 שבועות לפני ההפרייה.

מה עלול לקרות לכבד המושתל במהלך ההיריון?

להיריון עצמו אין השפעה ישירה על תפקוד השתל הכבדי, אולם לדחייה של השתל במהלך ההיריון עלולה להיות השפעה שלילית על מהלך ההיריון ועל שלום האם והעובר. שיעור הדחייה במהלך ההיריון נע בין 5-7% ושיעור איבוד השתל תוך שנתיים מהלידה 8-10%. הפרעה בתפקוד השתל במהלך ההיריון דורשת בירור מעמיק ומהיר. הבירור דומה לזה הנעשה במטופלים מושתלי כבד שאינם בהריון וכולל ביצוע ביופסיית כבד על מנת להעריך את האפשרות לדחייה של השתל. הטיפול בדחייה יהיה דומה לטיפול הרגיל במצב זה ויכלול  תרופות נוגדות דחייה וסרואידים.

אילו סיבוכים יכולים להתרחש במהלך ההיריון?

סיבוכים יכולים להתרחש בכל היריון, גם של נשים בריאות. יחד עם זאת בהריון במושתלות כבד יש סיכונים ידועים הן לאם והן לעובר, ולכן אנו עוקבים באופן צמוד אחר בריאותה של האם ושלומו של העובר. כבכל  ההריונות, אם עוברים את 12 השבועות הראשונים של ההיריון גדלים הסיכויים להגיע ללידה מוצלחת.

שיעור ההריונות בקרב מושתלות כבד בארה"ב ובאירופה שהסתיימו בלידה של תינוק חי הינו 77%, כאשר שיעור זה דומה לאחוז הידוע באוכלוסיית הנשים הכללית באירופה ואף גבוה יותר מהמקובל באוכלוסייה הכללית בארה"ב.

מהם שיעורי הסיבוכים בזמן ההיריון?

סיכונים לאם: יתר לחץ דם: 27%, רעלת הריון: עד 33%, בעיקר בהריון שנוצר תוך פחות משנתיים לאחר השלת הכבד. סוכרת היריון: 5%, זיהומים: 26%. אנמיה: סיבוך שכיח הקשור הן לתרופות והן למהלך ההיריון עצמו

סיבוכים במהלך ההיריון: הפלות: 15%, פגות: 39%, משקל לידה נמוך: עד 57%, ניתוח קיסרי: 45%

איזה מעקב נדרש במהלך ההיריון?

אצל נשים מושתלות יש צורך בבדיקות סקר ספציפיות וגם כאילו המומלצות לאוכלוסייה הכללית. הבדיקות כוללות ביקורים תכופים במרפאת ההשתלות ואצל רופא הנשים, מעקב אחר מדדים של משקל, לחץ דם, וכן בדיקות דם, ושתן.

• לפני ההיריון יש לוודא סטטוס של מחלות זיהומיות כמו נגיפי ההפטיטיס B ו- C, ונגיפים אחרים מסוג EBV  ו- CMV.
• בנוסף יש לבצע את הבדיקות המקובלות לנשים בהריון באוכלוסיה הכללית (כמו אדמת, סיפיליס וכ'ו).
• לפני ההיריון יש לוודא כי הושלמו כל החיסונים הנדרשים.
• בדיקת לזיהומי מערכת השתן.
• בדיקה לזיהום בנגיף ה- CMV וטפיל הטוקסופלזמה.
• בדיקות סקר להתפתחות של יתר לחץ דם, סוכרת הריון ורעלת היריון.
• הערכה של התפתחות העובר כפי שמומלץ ע"י רופא נשים במרפאה להריון בסיכון מוגבר.

אילו גורמים משפיעים על מהלך ההיריון?

• משך הזמן מההשתלה להריון- נמצא כי הריון מוקדם (פחות משנה לאחר ההשתלה) קשור בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ודחיית השתל במהלך ההיריון
• גיל האישה בכניסה להריון
• טיפול נוגד דחייה
• פגיעה בתפקוד כלייתי
• דחייה של השתל

האם ניתן ללדת בלידה רגילה?

אין התווית נגד ללידה רגילה אולם לעיתים יש צורך בביצוע ניתוח קיסרי- בין אם בשל סיבוכים במהלך ההיריון (כמו רעלת היריון), או שיקולים אחרים. ההחלטה על סוג הלידה תלויה ברופא הנשים המיילד ובשיקולי טובת האם והילוד בכל מקרה.

איזה מעקב נדרש לאחר הלידה?

מכיוון שלקראת סוף ההיריון חלים כאמור שינויים רבים בגוף האישה ,כולל עלייה של נפח הדם היכולה לגרום לירידה ברמות התרופות- לאחר הלידה יש צורך בבדיקות דם להערכה של תפקוד השתל ורמות תרופות אחת לשבוע במהלך החודש הראשון עד להתייצבות הרמות (וזאת במיוחד עם נעשו שינויים במינון התרופות או התגלו בעיות בתפקודי השתל לקראת סוף ההיריון).

לפני החזרה לפעילות מינית לאחר הלידה יש לחזור לשימוש באמצעי מניעה על מנת להימנע מהריון לא מתוכנן (לא קיימת המלצה ספציפית לסוג מסוים).

האם ניתן להניק?

למרות היתרונות הידועים של הנקה אין המלצה ברורה בנושא זה במושתלות כבד. למעשה נשים רבות נמנעות מהנקה בין אם בעצת רופא מטפל ובין מבחירה מתוך חשש או חוסר רצון לחשוף את הילוד לתרופות. בכל מקרה של החלטה להניק או לחילופין להפסיק הנקה או רצון לשנות את הטיפול התרופתי- מומלץ להתייעץ הן עם הרופא המטפל והן עם רופא ילדים באשר ליתרונות וחסרות העומדים בבסיס כל שינוי כזה. ידוע כי רמות נמוכות של התרופות נוגדות הדחייה קיימות בחלב האם ועוברות לילוד בהנקה. באופן כללי הנחיות איגוד רופאי הילדים האמריקאי מתירות הנקה אצל אימהות הנוטלות פרדניזון ולעומת זאת ממליצות כנגד הנקה אצל המטופלות בציקלוספורין. אין הנחיות ספציפיות בנושא זה לגבי טיפול בפרוגרף, אימוראן או אברולימוס/סרולימוס (אולם האחרונות יחד עם סלספט אסורות בשימוש בהיריון בכלל). המידע המובא כאן נלקח מהנחיות הנוגעות לשימוש בתרופות האמורות בקרב מטופלות במחלות כרוניות אחרות, בכל מקרה יש לידע את רופא הילדים בנוגע לטיפול התרופתי הקיים ולהחליט יחד איתו האם רצוי או כדאי להניק.

• סטרואידים- קיימות רמות מסוימות של התרופה בחלב אם אולם אילו נחשבות נמוכות והנקה מותרת בזמן טיפול. על מנת לצמצם את החשיפה מומלץ להימנע מהנקה 4 שעות לאחר נטילת התרופה.
• תיופורינים (אימורן, פורינטול)- רמות התרופה בחלב האם הינן נמוכות ביותר וההעברה הינה מינימלית.. הנקה נחשבת לבטוחה יחסית ומותרת (יש הממליצים לא להניק להניק 4 שעות מזמן נטילת התרופה) והמחקרים הקיימים לא הדגימו עלייה בשכיחות זיהומים בילדים.
• ציקלוספורין, טקרולימוס (פרוגרף)- השימוש בהנקה אינו מומלץ. לא קיים מידע מספיק לגבי שימוש בתרופות אילו, הן מופרשת בחלב אם וקיימים דיווחים על רמות גבוהות שנמצאו אצל ילודים.

סיכום

אימהות לאחר השתלת כבד אפשרית בהחלט, וזאת למרות הסיכון לסיבוכים מסוימים כפי שתוארו כאן. יש חשיבות גדולה לתכנון של ההיריון יחד עם הצוות המטפל ורופאי הנשים, וכן להכנה מבחינת הטיפול התרופתי ותפקוד השתל הכבדי-   על מנת להבטיח עד כמה שניתן הריון תקין לאם ולתינוק. ההחלטות וההמלצות הרפואיות ניתנות באופן אישי לכל מטופלת על סמך הנתונים האישיים שלה, מחלת הכבד, המהלך לאחר ההשתלה ומצבה הרפואי העדכני ולכן בכל שאלה בנושא זה יש לפנות לרופא המטפל על מנת לשקול עמו את נושא ההיריון והסיבוכים האפשריים מול הסיכוי להריון מוצלח ובטוח.