מחלות ניוון הרשתית

ניוון מקולרי תלוי גיל Age related macular degeneration) AMD)

הסיבה השכיחה ביותר לירידה קשה בראייה בגיל המבוגר היא בגלל מחלת ניוון הרשתית הנקראת AMD (Age Related Macular Degeneration). היא שכיחה מעל גיל 50, ושכיחותה הולכת וגדלה עם הגיל. למחלה הזאת יש שני שלבים:

השלב הקל יותר הנקרא "השלב היבש", בו מתרכזים משקעים צהובים באזור מרכז הראייה שנקראים דרוזן. אלה הם תוצרי פירוק של קולטני האור שבדרך כלל עוברים עיכול על ידי שכבת הפיגמנט שמתחת לרשתית. עם הגיל, כנראה ששכבת הפיגמנט כבר לא מתפקדת טוב ותוצרי הפירוק שוקעים מתחת לרשתית בצורת של משקעים צהובים. ברוב המקרים הם גורמים להפרעה קלה בראייה. מטופלים אלה יצטרכו יותר תאורה, יתקשו קצת בקריאה, אבל ראייתם יחסית שמורה. בתוך קבוצת המחלה היבשה יש תת קבוצה של פגיעה קשה יותר ברשתית המלווה בירידה קשה בראייה, הנקרא אטרופיה גאוגרפית, מצב שבו שבה הרשתית במרכז הראייה הופכת לדקיקה יותר ויותר עם אובדן מלא של קולטני האור ושל שכבת הפיגמנט שמתחת לרשתית.

הצורה השנייה, ממה סובלים מרבית החולים המטופלים נקראת "השלב הרטוב". בצורה זאת של המחלה יש צמיחה של כלי דם חולים מתחת למרכז הראייה ברשתית שיכולים לדמם ולדלוף אל מרכז הרשתית. במרכז הראייה, שהוא בדרך כלל שטוח, מופיע נוזל או דם וגורם לירידה בראייה המרכזית. זהו אזור מאוד קטן ברשתית, אבל זהו האזור החשוב ביותר מבחינה תפקודית, האזור שאתו אנחנו קוראים, כותבים ומזהים פנים. בהתאם לחומרה החולה יכול להתלונן שהוא רואה קווים עקומים, מתקשה בכתיבה או בקריאה כי האותיות קופצות לו ולפעמים יתלונן גם על כתם במרכז הראייה. וזאת פגיעה משמעותית באיכות החיים.

המודעות למחלה היא די טובה, אם כי מפתיע ישנם אנשים שמאבדים ראייה בעין אחת ולא ממהרים לגשת לרופא כי לא שמו לב לכך.

תסמינים

חולים הסובלים מניוון רשתית על פי רוב יתלוננו על:

האבחון של המחלה נעשה באמצעות בדיקה עם הרחבת אישונים כדי לבדוק את הרשתית. בנוסף נעזרים בבדיקת הדמיה המהווה את הגולד סטנדרט בכל מחלות הרשתית, שנקראת OCT. זהו צילום פשוט ולא פולשני, קרן לייזר שסורקת את כל שכבות הרשתית במרכז הראייה ומדגימה באילו שכבות ברשתית הצטבר נוזל, מספקת מידע לגבי תקינות התאים, נוכחות של דם או משקעים אחרים ברשתית ואפילו נותנת מדד כמותי מדויק לגבי הנוזל, דבר שמאפשר לנו לא רק לאבחן אלא גם לבצע מעקב מצוין ואמין אחרי התגובה לטיפול.

שני אמצעי הדמיה נוספים העומדים לרשותנו ועוזרים באבחון וטיפול הם "OCT אנגיו" שהיא בדיקה שאינה פולשנית המדגימה את כלי הדם הלא תקינים, או צילום פלורסין שבו מוזרק למטופל חומר ניגודי לוריד בשם פלורסצאין, המדגים בדיוק את כלי הדם התקינים של הרשתית ואת מיקומם המדויק של כלי הדם הפתולוגיים.

טיפול

טיפול בניוון רשתית "השלב הרטוב"
מטרת הטיפול בניוון הרשתית הרטוב הינה להרוס את כלי הדם החולים אשר נוצרו, בלי לפגוע ברקמת הרשתית העדינה אשר מצויה בקרבת כלי דם אלה. הטיפול נעשה בהזרקות תוך עיניות לחלל הזגוגית. אזור העין מורדם בטיפות להרדמה מקומית ואנחנו מחדירים את התרופה בהזרקה עם מחט דקיקה בעובי של שערה. מדובר בתהליך קצר ואחרי שמקבלים זריקה או שתיים מידת החרדה אצל מרבית המטופלים פוחתת בצורה משמעותית. מבחינת סיבוכים אחוז הסיבוכים קטן - קיים סיכון של 1 ל-3,000 שיתפתח זיהום תוך עיני משני להזרקה. זהו כאמור סיבוך נדיר ובמידה ומתפתח מטופל מיד בהזרקה תוך עינית של אנטיביוטיקה ולעיתים אף ניתוח. מרבית המטופלים עוברים את הליך ההזרקה בקלות. זהו הליך אמבולטורי המבוצע במרפאה, המטופלים מגיעים מקבלים את הזריקה ומיד לאחריה הולכים הביתה.

הטיפול בהזרקות תוך עיניות מאוד יעיל. ב-30%-35% מהמקרים הטיפול ישפר את הראייה וב-80% -85% מהמקרים הטיפול ישמר את המצב. הבעיה היא שטיפול צריך להינתן למשך מספר שנים ועם הזמן חלק מהמטופלים מתקשים להתמיד ולא מקבלים את ההזרקות בתכיפות הנדרשת. ההזרקות ניתנות בתחילה במרווחים של חודש, ואצל חלק ניכר מהמטופלים ניתן עם הזמן לרווח את ההזרקות לאחת לחודשיים או שלושה חודשים. לאחרונה התווספו לשוק תרופות חדשות שיסייעו לאחוז גדול מהמטופלים לקבל את ההזרקות במרווחים גדולים יותר בין ההזרקות.

ככל שמגיעים יותר מוקדם הסיכוי לשפר את הראייה עולה. כאשר מטופל מגיע במצב שיש כבר בעין דימום גדול או צלקת אין אפשרות לשפר בהרבה את הראייה שלו, רק לשמר את הקיים.

מבחינת מדינת ישראל הטיפול הראשוני והבסיסי שנמצא בסל נקרא אווסטין. במידה והתגובה אליו לא מספיק טובה, אפשר בקו טיפול שני, שממומן ברובו על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

מדי מספר חודשים בדרך כלל לאחר סדרה של הזרקות, המטופלים מגיעים לבדיקה ולהערכה מחודשת כדי לבדוק את מצב הרשתית. בהתאם לכך מחליטים על המשך הטיפול.

לשלב הראשוני של הדרוזן, מומלץ למטופלים ליטול תוספת של מיקס ויטמינים - אנטי אוקסידנטים – ויטמין C, E, אבץ ולוטאין שהוכח שהם מורידים ב-25% את הסיכון להתקדמות המחלה מהצורה היבשה לרטובה. אין כל צורך ליטול את הוויטמינים האלה לאנשים שאין להם את המחלה, טיפול זה לא הוכח כטיפול מונע אלא רק מסייע כאשר יש כבר את הצורה היבשה של המחלה.

טיפול בניוון רשתית "השלב היבש"
בקבוצה היבשה יש גם את המטופלים עם האטרופיה הגיאוגרפית אשר חווים ירידה קשה בראייה המרכזית, להם עד פברואר השנה לא היה טיפול יעיל. בפברואר אושרה, לראשונה על ידי ה-FDA, הזרקה של תרופה שיכולה לעכב את התקדמות האטרופיה ברשתית. התרופה בשלבי הגעה אחרונים לארץ. היעילות שלה מוגבלת ולאחרונה אף הופיעו מספר דיווחים על הופעת תהליך דלקתי קשה בעין בעקבות ההזרקה, יחד עם זאת אישורה של תרופה הזאת מהווה פריצת דרך ופתח לתרופות נוספות שיגיעו ויוכלו לתת מענה טוב יותר גם לצורה זאת של אטרופיה גאוגרפית.

תרופות בעלות טווח פעילות ארוך יותר מאפשרות מרווחים גדולים יותר בין ההזרקות ומפחיתות את מספר ההזרקות הביקורים החוזרים של המטופל. בנוסף קיים כבר בשלבי פיתוח אחרונים שתל קטנטן המוחדר לעין ומכיל תרופה שמספיקה ל-6 עד 9 חודשים שמשתחררת לחלל העין בצורה מבוקרת ואיטית וכשהיא נגמרת צריך רק להזריק לתוך השתל כמות תרופה נוספת. השתל, במידה ויימצא בטוח לגמרי, עשוי לשחרר את החולים מהצורך בהזרקות חודשיות. כיוון נוסף בתחום המחקר למחלה זאת הם הטיפולים הגנטים – שבהם יוזרק לעין חומר אזר יעכב באופן גנטי את ייצור כלי הדם החולים.

ההמלצה היא לכל בן אדם מעל גיל 40 להגיע פעם בשנה או שנתיים לרופא עיניים כדי לבדוק לחץ תוך עיני, לבדוק את העדשה לגבי התפתחות קטרקט, ולבדוק את הרשתית. בדיקה שגרתית אצל רופא עיניים בקופת חולים.

טיפולים חדשניים

הטיפול הראשון אשר נבדק הינו שילוב של הזרקה תוך עינית של לוסנטיס עם הקרנה מקומית בקרני ביתא. מזה שנים רבות ידוע, כי קרינה מקומית בקרני ביתא מונעת שגשוג כלי דם חדשים, אך הקרינה גם פוגעת ברקמת הרשתית העדינה. בשנים האחרונות פותח מתקן מיוחד, אשר מאפשר מתן קרינה מקומית הישר לאזור כלי הדם החדשים, כמעט ללא כל פגיעה ברקמות מסביב. השימוש במתקן דורש החדרתו לתוך העין במהלך ניתוח ויטרקטומיה (שהינו ניתוח מקובל המתבצע בהרדמה מקומית ללא צורך באשפוז), והקרנת איזור ניוון הרשתית במשך ארבע דקות.

תוצאות השימוש בהקרנה עם תוספת שתי זריקות לוסנטיס התפרסמו לאחרונה, ומראות כי הטיפול המשולב של הקרנה ושתי זריקות משיג שיפור ממוצע של יכולת קריאת שתי שורות ויותר בלוח בדיקת עיניים לעומת המצב לפני הטיפול, וכי 68% מן החולים לא נזקקו לכל טיפול מעבר לטיפול הראשוני שניתן בתקופה של 18 חודשים. תוצאות אלו טובות משמעותית מן התוצאות המקובלות כיום. יחידת הרשתית במרכז הרפואי תל-אביב משתתפת במחקר חשוב זה, ועד היום טופלו במסגרתה שני חולים שהראו תוצאות טובות.

סוג טיפול אחר אשר נבדק כיום הינו טיפול ב-BEVASIRINAB,  שהינו מולקולת (חומצות גרעין) RNA  סינטטית, אשר גורמת לשיתוק ייצור VEGF תוך תאי ברמת ייצור החלבון ((MESSENGER RNA. הטכנולוגיה הנמצאת בבסיס התרופה פורצת דרך והינה אחת היחידות מדור חדש של תרופות אשר מטפלות במחלה על ידי טיפול ישיר בגורם הגנטי שלה. בניגוד לאווסטין וללוסנטיס, שהינם חלבונים המתפרקים מהר בתוך העין, ה-BEVASIRINAB חודר לתוך התאים, מונע הפעלת גנים המקודדים יצור חלבון ובכך מונע את יצור ההורמון הגורם לשגשוג כלי דם. יתכן, וזריקה אחת של החומר עשויה למנוע לחלוטין התקדמות ניוון רשתית רטוב לעומת מספר הזרקות רב יותר הנדרש כיום.

מחלות עיניים וסוכרת

בקבוצת הגיל הצעירה יותר הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי לירידה קשה בראייה היא סוכרת. מקובל לומר שאחרי 15 שנות סוכרת ל-90% מהחולים תתפתח בעיה בעיניים, מדרגת חומרה קלה לקשה. ולכן כל חולי הסוכרת חייבים להיות במעקב של אחת לשנה במקרה שאין עדיין מעורבות עינית, וכמובן מעקב תכוף יותר במידה וכבר קיימת בעיה בכלי הדם הנקראת רטינופטיה סוכרתית.

יש כמה צורות של מעורבות עינית במחלת הסוכרת. הצורה הקלה יותר נקראת "הצורה הלא שגשוגית", אז נראה ברשתית הופעה של דימומים, שקיעת משקעים חלבונים ושומניים, התרחבות של כלי דם והצטברות נוזל בתוך הרשתית באזור מרכז הראייה הנקראת בצקת במקולה - מרכז הראייה ברשתית. הטיפול הוא בזריקות תוך עיניות בדומה ל-AMD, בדרך כלל מקבלים את הזריקות בהתחלה אחת לחודש ובהמשך במרבית המקרים ניתן לרדת בתכיפות ההזרקות.

תרופה נוספת המשמשת כטיפול בבצקת מקולרית משנית לסוכרת היא תרופה משפחת הסטרואידים. זהו שתל קטנטנן המתפרק בעצמו וניתן לעין בהזרקת דומה להזרקות האחרונות. טווח הפעילות בדרך כלל ארוך יותר – שלושה עד ארבע חודשים.

אצל חלק מהחולים הרטינופטיה הסוכרתית מתקדמת לצורה השגשוגית של המחלה. בצורה הזאת יש שגשוג של כלי דם חולים מהרשתית לזגוגית. כלי הדם האלה לא תקינים והם יכולים לדמם ולגרום לירידה קשה בראייה. הטיפול הוא בלייזר לכל היקף הרשתית, או בהזרקות תוך עיניות ובמידה והדימום אינו נספג או שמתפתחת היפרדות רשתית משיכתית ויש צורך בניתוח".

ישנו קשר הדוק בין רמת האיזון של הסוכרת לבין ההופעה של הירידה בראייה. ככל שרמת הסוכר בדם מאוזנת יותר, כך קטן הסיכון הן להופעת המחלה והן להתקדמות המחלה באחוזים משמעותיים.

יש חשיבות מכרעת הן לאיזון הסוכרת ולמעקב רציף וקבוע של חולי הסוכרת אצל רופאי העיניים כדי לאבחן בזמן ולטפל בזמן, וכך מצליחים לשמר את הראייה הטובה אצל אחוז גבוה מהמטופלים.

האבחון והטיפול במחלות ניוון הרשתית מתבצעים במסגרת יחידת הרשתית במערך העיניים במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), המתמחה באבחון, טיפול ומעקב רפואי בתחום זה.