מיאלומה (סרטן במח העצם)
מה זה מיאלומה?
מיאלומה נפוצה מהווה כ- 1% מכלל המחלות הממאירות, וכ- %10 מהמחלות ההמטולוגיות (מחלות הדם). בישראל, על פי ההערכות, מספר החולים החדשים עולה על כ- 300 לשנה.
מיאלומה מופיעה לרוב (אבל לא רק) בעשור השביעי לחיים. הביטויים השכיחים הם כאבי גב וכאבי עצמות, חולשה ( עקב חוסר דם, אנמיה), נטייה לזיהומים, פגיעה בתפקוד הכליה , ויתכנו גם הפרעות נוירולוגיות, ופגיעה במנגנון קרישת הדם.
מיאלומה נפוצה הינה מחלה של לימפוציטים מסוג B אשר הבשילו לכדי תאי פלסמה, דהיינו תאים המייצרים מולקולות נוגדן.
בתוך העצמות שלנו נמצא מח העצם – בית חרושת בו מיוצרות כדוריות הדם בגוף. במח העצם ישנם גם תאי פלסמה, שתפקידם לייצר נוגדנים, חלבונים של מערכת החיסון, המסייעים להלחם בחיידקים וירוסים ופולשים זרים. במחלת המיאלומה, אחד מתאי הפלסמה הללו עובר שינוי שגורם לו להתרבות בלתי מבוקרת במח העצם. מדובר למעשה במחלה סרטנית במח העצם. המחלה מאובחנת לרוב בחולים מבוגרים, הגיל החציוני הוא 70, אך ישנם גם מטופלים צעירים.
אבחנה
המיאלומה פוגעת בייצור התקין של הדם במח העצם, ולירידה בהמוגלובין (אנמיה), לפגיעה בעצמות – מעין "חורים" הנקראים נגעים ליטיים, ולעיתים אף שברים. לעיתים נפגע תפקוד הכליות, וכמו כן ישנה נטיה מוגברת לזיהומים. האבחנה נעשית באמצעות בדיקות דם ושתן לאתור הנוגדן המיוצר על די תאי המיאלומה וכן ביופסיית מח עצם.
על מנת לנטר את מצב החולה ואת התגובה לטיפולים וכן להעריך את התנהגותה הקלינית הצפויה של המחלה בחולה הספציפי. בין בדיקות המעבדה הנמצאות בשימוש במיאלומה:
- בדיקת מח עצם: הדגימה מועברת למשטח זכוכית ונצבעת באופן המאפשר את זיהוי סוגי התאים השונים מבעד למיקרוסקופ.
- בדיקת FACS: את דגימת מח העצם ניתן לבחון בשיטה נוספת המבוססת על אבחון תאים לאחר סימונם בסמנים פלואורסצנטיים לתאי מיאלומה.
- בדיקת FISH: בבדיקה זו מסומנים כרומוזומים של תאי המחלה באמצעות גלאים פלואורסצנטיים ונבדקים שינויים במבנה שלהם. שינויים אלה מלמדים על הפרופיל הגנטי של המחלה ועשויים ללמד על צפי להתנהגותה הקלינית.
- ספירת דם: תאי המיאלומה מתרבים במח העצם, ובשלבים שונים של המחלה מחליפים את הרקמה התקינה. כתוצאה מכך נפגע ייצור תאי הדם לסוגיהם, דבר המתבטא בשינויים בערכי ספירת הדם כגון אנמיה או ירידה בכמות הטסיות בדם.
- בדיקות לקביעת כמות וסוג האימונוגלובולינים (נוגדנים) המופרשים מתאי המיאלומה: מולקולת האימונוגלובולין הינה חלבון השייך למערכת החיסון ובנוי משתי שרשרות קטנות ושתיים כבדות המחוברות ביניהן (מזכיר את צורת האות האנגלית Y). קיימים שני סוגים של שרשרות קלות ומספר סוגי שרשרות כבדות.
אפיון האימונוגלובולינים נבדק בשלוש שיטות שונות:
- אימונופיקסציה – לקביעת סוג האימונוגלובולין.
- אלקטרופורזה – לקביעת כמות האימונוגלובולין. בשיטה זו מזוהות השרשרות הקלות עפ"י תנועתן בתוך שדה חשמלי, ונקבעת כמותן. בחלק מהמקרים נעזרים גם בבדיקת אימונוגבולינים כמותית.
- מדידת שרשרות קלות (FLC): בשיטה רגישה זו נמדד הריכוז של השרשרות הקלות בדם החולה. כמות האימונוגלובולין עשויה ללמד על כמות תאי המיאלומה במח העצם של החולה, וכך על התקדמות המחלה והתגובה לטיפולים.
טיפול
כיום, במרבית החולים ניתן לטפל ביעילות במיאלומה ולהגיע למצב של מחלה כרונית – כלומר חיים עם המחלה למשך שנים, ובאיכות חיים טובה. הטיפול התקדם מאד בשנים האחרונות, הודות לגילוי תרופות חדשות ויעילות. ביחידת מיאלומה במערך ההמטולוגי הטיפול מבוסס על שילוב מספר תרופות מקבוצות שונות, להשגת יעילות מיטבית. המעקב אחר מצב המחלה, נעשה באמצעות בדיקות דם ושתן ובדיקות הדמייה שונות. להלן פירוט של סוגי התרופות:
תרופות מוכוונות מטרה
התרופות מוכוונות המטרה העיקריות הנמצאות בשימוש במיאלומה כוללות מעכבי פרוטאוזום (הגורמים לעיכוב של הפרוטאוזום ובכך למוות של תאי הפלסמה הסרטניים הזקוקים לפעילות הפרוטאזום) ותרופות אימונו-מודולטוריות (הפועלות על מערכת החיסון).
למעכבי הפרוטאוזום הראשון, ולקייד (Velcade) נוספה תרופה נוספת – קיפרוליס (Kyprolis). תרופה זו ניתנת בערוי תוך ורידי והיא נמצאה יעילה גם בחולים שפיתחו עמידות לולקייד. יתרון נוסף של התרופה הינו שיעור נמוך יותר של נוירופתיה (פגיעה עצבית הגורמת לנימול וכאבים בעיקר ברגליים)ביחס לולקייד. תרופה זו נכללת בסל התרופות לחולים שמחלתם נשנתה לאחר טיפולים בתרופות הותיקות יותר.
תרופה נוספת שאושרה בנובמבר 2015 על ידי הFDA לשימוש בארה"ב הינה הנינלרו (Ixazomib), הייחוד של מעכב פורטאוזום מתקדם זה הינו מתן דרך הפה להבדיל מהדורות הקודמים שניתנו בזריקה, כך שניתן ליטול את התרופה בבית. וגם כאן צפויים פחות סיבוכים מסוג נוירופתיה. התרופה נמצאת בתהליכי רישום בארץ.
גם למשפחת ה"אימידים" (תרופות האימונומודולתוריות - תלידומיד, רבלימיד) נוספה נציגה חדשה: אימנוביד (pomalidomide) גם תרופה זו, הניתנת כקפסולה דרך הפה, נמצאה יעילה בחולים שמחלתם עמידה לתרופות הקודמות, ובדומה לקיפרוליס, היא נכללת בסל התרופות לקווי טיפול מתקדמים.
התרופות הביולוגיות החדשות
שתיים מהתרופות החדשות הינן ממשפחה חדשה של תרופות "ביולוגיות" - מדובר בנוגדנים כנגד סמנים על פני תא המיאלומה, הנקשרים לתא הסרטני וגורמים להרג שלו באופן ישיר או רותמים להשלמת התפקיד את מערכת החיסון של המטופל עצמו.
התרופה הביולוגית דרזלקס (דארטומומב, Daratumumab) הדגימה יעילות כנגד מיאלומה נשנית ומתקדמת, הן כתרופה בודדת והן בשילוב עם תרופות אחרות, תרופה זו נקשרת לסמן CD38 הנמצא על פני תאי המיאלומה ומעודדת את מערכת החיסון של המטופל לזהות ולהרוס את תאי המיאלומה. התרופה נמצאת כעת במחקרים קליניים גם בחולים עם אבחנה חדשה של מיאלומה ואפילו במצבי "קדם מחלה" (מיאלומה זוחלת) בהם לא מקובל באופן שיגרתי לטפל תרופתית.
נוגדן נוסף שאושר לשימוש ע"י ה- FDA הינו אלוטוזומאב (Empliciti, Elotuzumab), שניתן בתוספת לתרופות מוכרות למיאלומה, מדובר בנוגדן כנגד סמן אחר על פני תאי המיאלומה (SLAMF7, CS1). נמצא כי המשלב של מיאלומה ביחד עם רבלימיד וסטרואידים משפר את יעילות הטיפול ומפחית את התקדמות המחלה והתמותה בחולים עם מיאלומה נשנית. כמובן שלצד התועלת, לכל תרופה יתכנו גם תופעות לואי ולכן דרוש מעקב רפואי קפדני והתאמת התרופות באופן פרטני למטופל.
מה צופן העתיד?
בשנים האחרונות ישנן תוצאות מעודדות עם טיפולים חדישים מתחום האימונותרפיה, המפעילים את מערכת החסון של המטופל כנגד המיאלומה. שימוש בתרופות ממשפחת מעכבי-PD1, מדובר בתרופות המסייעות למערכת החיסון של המטופל לזהות ולתקוף את תאי המיאלומה ע"י כך שהן מבטלות את "מנגנוני ההתחמקות" של המיאלומה ממערכת החיסון. נוגדן הנקשר לחלבון ה-PD1 המבוטא על פני תאי מערכת החיסון, מונע מ"החלבון המשתק" (PDL1) על פני תאי המיאלומה מלשתק את מערכת החיסון וע"י כך גורם להתעוררות תגובה חיסונית כנגד תאי המחלה.
טיפול חדשני נוסף שהוצג הינו אימונותרפיה תאית שבה משתמשים בתאים של המטופל שעברו במעבדה "חינוך מחדש" שגרם להם לפעול כנגד המיאלומה שלו (CAR-T). טכנולוגיה זו שלאחרונה הראתה תוצאות מבטיחות לטיפול בחולי לוקמיה (סרטן הדם) הראתה תוצאות ראשונות מעודדות גם למיאלומה.
חשוב להדגיש כי טיפולים עתידניים אלו נמצאים בשלבי מחקר ראשוניים ביותר ויש לפנינו עוד שנים של מחקרים קליניים לפני שיוכלו להכנס לטיפול השוטף. לטיפולים ישנם גם סיבוכים ואנו צריכים ללמוד איך לתת אותם בבטחה ולאלו חולים הם יכולים להתאים. אולם, התוצאות הראשוניות מעודדות ויתכן שיובילו אותנו בעתיד אף לריפוי המחלה.
לפנייה יש לשלוח מייל לכתובת hemato.clinic@tlvmc.gov.il
שימו לב: לצורך קביעת תור, יש לצרף הפנייה מקופ"ח.