בלוטת התריס- קשריות

מהם הגורמים, כיצד מאבחנים וכיצד מטפלים
דואר אלקטרוני וואטסאפ לינקדאין פייסבוק

מאת: ד"ר איריס יעיש, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופאה בכירה, המכון לאנדוקרינולוגיה מטבוליזים ויתר לחץ דם


מהן קשריות בבלוטת התריס

בלוטת המגן, המכונה גם בלוטת התירואיד, היא בלוטה דמוית פרפר המצויה בבסיס הצוואר מתחת לפיקת הגרון. לבלוטה תפקידים חשובים, ביניהם וויסות טמפרטורת הגוף וחילוף החומרים.

קשריות בבלוטת התריס הן גושים בגודל הנע בטווח של בין מספר מ"מ ועד למספר ס"מ. מרבית הקשריות בבלוטה הן קטנות. רק כ- 30% מהקשריות ניתנות למישוש בבדיקה גופנית והן מאותרות בבדיקת אולטרה אסאונד של הצוואר בשכיחות של כ- 30%-15. השכיחות של קשריות גבוהה יותר בנשים ועולה עם הגיל, בפרט באזורים דלים ביוד וכאשר וקיימת נטייה משפחתית. כאשר מתגלית קשרית בבלוטה יש לפנות בשלב הראשון לאנדוקרינולוג להמשך בירור וטיפול.

הגורמים לקשריות בבלוטת התריס והטיפול בהן

הסיבות העיקריות לאבחון וטיפול בקשריות הן:

  • הרצון לשלול ממאירות שכיחות של כ-5%
  • פעילות יתר של בלוטת התריס, הנובעת מעודף בהפרשת הורמוני תריס מצבים של אדנומה טוקסית וטוקסיק נודולר גויטר.
  • קיים לחץ על איברים סמוכים בעיקר קנה הנשימה
  • כאשר הקשריות גדולות וגורמות להפרעה במראה החיצוני

במידה שנמצאה במהלך בדיקת אולטרה אסאונד קשרית בבלוטת התריס (לרוב יהיה גודלה מעל 1 ס״מ ו/או הקשרית היא בעלת מאפיינים חשודים), קיימת אינדיקציה לביצוע ניקור אבחנתי המכונה FNA, שבמהלכו מתבצעת שאיבת תאים מהקשרית באמצעות מחט עדינה תחת הדמיית אולטרה אסאונד. תשובת הניקור מתקבלת כסיווג המכונה Bethesda הנע בסולם ערכים מ – 1 עד 6 , כאשר סיווג של 1, עשוי להיות לא אבחנתי, סיווג של 2 יהיה שפיר, סיווג של 5 – 3 הוא לא חד משמעי (בכ- 10% עד 40% מהמקרים) וסיווג של 6 מעיד על ממאירות.

בעבר, בכדי לשלול ממאירות, מטופלים שעבורם נתקבלה תשובת ניקור שאינה חד משמעית (סווג Bethesda 3,4), נשלחו לניתוח. ברבות הזמן התברר כי בכ-70% מהמקרים הפתולוגיה היתה שפירה והניתוח התברר כמיותר. לטובת שלילת ממאירויות, פותחו בשנים האחרונות מספר שיטות לאבחון גנטי שביכולתן לסייע במקרים בהם תשובת הניקור אינה חד משמעית. נכון להיום רק בדיקה אחת זמינה בישראל - בדיקת אפירמה של חברת ורסייט האמריקאית, שלצורך ביצועה מבצעים ניקור נוסף בו מבצעים הערכה של התאים שנשאבו מהקשרית/יות. עלות הבדיקה היא כ- 3,000 דולר, עם כיסוי חלקי של ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים. מחקרים בלתי תלויים הראו כי הבדיקה יכולה לחסוך כ- 75% מהמקרים בהם הניתוח להוצאת הבלוטה היה מיותר. על מנת לצמצם שליחת מטופלים לניתוחים מיותרים, ישנה ציפייה כי בשנים הקרובות יעלה משמעותית השימוש בשיטות אלו.

שאלות ותשובות

האולטרסאונד מבוצע על ידי רופא.ה רדיולוג.ת ולא טכנאים, שמומחים בצילומי בלוטת התריס.

בשלב הבא המטופל נבדק על ידי רופא אנדוקרינולוג ואף אוזן גרון יחד. שניהם יחד יחליטו אם הממצאים מספיקים או אם נדרשת ביופסיה, על פי הפרוטוקול המקובל.

אם גודל הקשרית מעל סנטימטר וחצי, אם מראה הקשרית חשוד לגידול, אם הקשרית גדולה ולוחצת על הקנה והושט ואם יש בלוטות לימפה מוגדלות.

לפעמים מרגישים נפיחות בצוואר ולפעמים אי נוחות בבליעה, כחכוח, לחץ בקנה, אי נוחות בנשימה בשכיבה על הגב או קושי במאמץ פיזי.

אם בעקבות הבירור מגלים שהבעיה היא מבנית ולא תפקודית (תת-פעילות או עודף פעילות בבלוטת התריס שמאזנים עם תרופות) – יתכן שמדובר בגידול שפיר או ממאיר. רוב הגידולים בבלוטת התריס יהיו שפירים.

גידול שפיר שמצאנו באולטרה סאונד או בביופסיה - אם הוא לא מפריע לנשימה, לבליעה ולא מפריע מבחינה אסתטית – אפשר להשאיר אותו ורק לבצע מעקב. אבל, אם הוא גדול ובולט, לפעמים יבקשו להוציא אותו בגלל הפרעה אסתטית, לפעמים בגלל לחץ על הקנה שגורם לקושי בנשימה  או לחץ על הושט שגורם לקושי בבליעה. אם הגידול לא חד משמעי באבחנה ולא ברור אם הוא שפיר או ממאיר, אפשר לבצע בדיקה גנטית בשם אפירמה (Afirma) שעוזרת במקרי הביניים האלה להבין מה תוכנו ולפעמים גם נעשה ניתוח כדי להבין זאת.

במקרים האלה שהציון של הביופסיה גבוה – אין ברירה אלא להתערב. יש כמה סוגי ניתוחים- לפעמים כורתים אונה (צד אחד) של הבלוטה. אם הממצא קטן לפעמים נכרות צד אחד בלבד ובמקרים רבים האונה שנשארה תפצה על הצד שנכרת.

במקרה של קישריות שפירות או בגידולים קטנים מתחת לסנטימטר נוטים היום בעולם לבצע טיפול בלייזר או בצריבה של גלי רדיו – הליך הרבה פחות פולשני מניתוח. תחת הנחיית אולטרה סאונד מחדירים מחט ומפעילים את גלי הרדיו או הלייזר עד להעלמות הממצא. זה קיים אצלנו באיכילוב. אני אשקול את האופציה הזאת כשיש גידול שפיר והמטופל.ת מבקש.ת להימנע מניתוח או כשיש גוש שפיר או גוש גידולי קטן מסנטימטר. לא ממש מוציאים את הגידול במקרה הזה, אלא מטפלים בו כשהוא עדיין בתוך הגוף.

הניתוח הקונבנציונלי משמעו חתך בצוואר וכריתה של אונה אחת של הבלוטה, כריתה של כל הבלוטה ולפעמים נוציא גם את הבלוטה וגם בלוטות הלימפה הסמוכות – הכל לפי המקרה.

במקום הניתוח השמרני הרגיל לעיתים נציע ניתוח חדשני יותר שהמשמעות שלו היא חתך קטן דרך הפה והגעה באמצעות אנדוסקופ לבלוטת התריס בלי אף חתך. את הניתוח הזה נעשה כאשר הגידול קטן ואין בלוטות לימפה שמעורבות. זה ניתוח שמבוקש בקרב נשים צעירות שחשוב להן המראה האסתטי והן רוצות להימנע מחתך בצוואר, בהחלט מובן ומקובל. מה שחשוב לדעת שמדובר בניתוח מוצלח ובטוח שנעשה בחלק קטן מבתי החולים הציבוריים בארץ.

אחרי הניתוח נצטרך לעקוב אחרי תפקוד בלוטת התריס, תפקוד בלוטת הסידן הפרה תירואיד והעצב של מיתרי הקול.

במקרה הזה יש צורך בקבלת הורמון חלופי סינתטי לכל החיים – כמו בתת-פעילות של בלוטת התריס. כדור אחד כל בוקר לפני האוכל.