מתי פצע בחלל הפה עלול להיות סרטני?

ראיון עם ד"ר אורטל בן אהרון, מומחית לכירורגית פה פנים ולסתות, מנהלת מרכז וירוס הפפילומה- מרפאת HPV, המרכז הרפואי תל אביב

ממה נגרמים נגעים בחלל הפה?

"נגע או פצע בפה יכול לנבוע מהרבה סיבות. המקרים הקלים  מקורן בגירוי מקומי - למשל, שן עם קצה חד או סתימה לא חלקה שפצעו את הלשון או את הרירית הפנימית של הלחי. פצע יכול להיגרם גם מכוויות חום שנגרמות מאכילת מזון חם. ברוב המקרים אין מקום לדאגה - הנגע יחלוף תוך ימים ספורים. במקרה הזה יש לפנות לבדיקת רופא שיניים או לכירורג פה ולסת כדי לקבל הנחיה לביצוע שטיפות מי פה עם כלורהקסידין למשך כעשרה ימים עד הביקורת. לפעמים גם נדרש ללטש את השן החדה".

מה קורה אם הנגע לא חולף עד הביקורת?

"ישנו סוג של נגעים דלקתיים שמקורם בזיהום שמתחיל בשן ומתפשט לאזור החניכיים. לעיתים נוצרת פיסטולה – מעין נקודת ניקוז קטנה – שנראית למטופל כמו 'נגע לבן', אך למעשה קשורה לבעיה דנטלית שדורשת טיפול. יש גם נגעים שמקורם במערכת החיסון, כמו אפטות. מדובר בתופעה נפוצה מאוד, עם רכיב גנטי ולעיתים גם קשר למצבי סטרס. אין טיפול שמונע לחלוטין את הופעתן, אלא בעיקר טיפול סימפטומטי להקלה".

מהם המקרים היותר מורכבים?

"קיימים נגעים זיהומיים שמקורם בנגיפים כמו הרפס או וירוס הפפילומה, פטריות כמו קנדידה, וזיהומים ממקור חיידקי כמו עגבת, שעלולים להתבטא בכיבים בלשון או באזורים אחרים בפה ולעיתים המראה שלהם עלול לעורר חשד למשהו חמור יותר. סיבה אחרת יכולה להיות של מחלה אוטואימונית שיכולים להיות לה גם תסמינים בחלל הפה. במקרה זה נדרש טיפול רפואי משמעותי כמו פמפיגוס וולגריס וגם ליכן פלנוס שקיים סיכוי נמוך שעם השנים מצב זה יחמיר לנגע סרטני, מה שמצריך מעקב.

בנוסף יש נגעים פיגמנטריים – בדומה לנקודות חן בעור – שיכולים להופיע גם ברירית הפה. לעיתים מדובר בתגובה לחומרי שיחזור דנטליים, ולעיתים נדירות מדובר בנגעים ממאירים. קיימים גם נגעים שמקורם בבלוטות הרוק, כמו מוקוצלה – שלפוחית קטנה שנוצרת בעקבות חסימה של בלוטה, לרוב לאחר נשיכה של השפה. זהו מצב שכיח ופשוט יחסית לטיפול.

ישנם גם גידולים שפירים, כמו פיברומה – גוש קטן שנוצר בעקבות טראומה חוזרת, למשל נשיכה של הלחי וכן ציסטות או נגעים בתוך העצם שאינם נראים לעין ומתגלים לעיתים רק בצילום".

איך מבחינים בנגע בפה?

"לעיתים מטופלים פונים בעקבות כאב או נפיחות פתאומית, ורק אז מתגלה ממצא משמעותי. ישנם מקרים בהם נגעים בתוך העצם יכולים להתפתח לאורך שנים ללא תסמינים, עד שמתגלה פגיעה נרחבת".

מתי צריך להגיע לרופא?

"אחד הסימנים המרכזיים הוא נגע שאינו חולף תוך כשבועיים, במיוחד אם מדובר בנגע בעל מראה כיבי – כלומר פצע עמוק יחסית, לעיתים עם שוליים לבנים – או כזה שמרגיש קשה למגע, או מלווה בדימום שאינו מוסבר. עם זאת, חשוב להדגיש שלא כל נגע כזה הוא מסוכן, אך כל נגע שאינו חולף בטווח זמן של שבועיים מצריך בדיקה. התסמינים של מצבים שונים בחלל הפה יכולים להיות מגוונים מאוד, ולכן הכלל החשוב הוא פשוט: אם יש ספק – ניגשים לבדיקה. במקרה הגרוע בזבזנו מעט זמן, אך במקרה החשוב יותר אפשר לאבחן מוקדם ולטפל בזמן".

נגע סרטני או שפיר?

"בלא מעט המקרים שמגיעים לבדיקה מדובר דווקא בנגעים שפירים. לעיתים המטופל שם לב בעצמו לשינוי, ולעיתים רופא השיניים מפנה לבדיקה. במקרים רבים נבצע ביופסיה כדי לוודא את האבחנה, גם כאשר המראה נראה תמים יחסית.

ישנם גם מצבים שבהם הביופסיה מגלה שמדובר במחלה מערכתית , כמו לימפומה –סרטן שמקורו בתאי מערכת החיסון בעיקר לימפוציטים, (תאי דם לבנים) , שיכולה לעיתים להתבטא גם בחלל הפה. במקרים כאלה הטיפול אינו כירורגי והמטופל מופנה להמשך טיפול ע"י רופא מומחה בהמטואונקולוגיה.

אחד הנושאים שעלו לסדר היום ברמה הגלובלית הוא וירוס הפפילומה (HPV) . ישנם זנים שגורמים לנגעים שפירים, הנראים כמו יבלות קטנות ובולטות, ולעומתם זנים אחרים שאינם נראים לעין בשלבים מוקדמים אך עלולים לגרום לנגעים ממאירים בהמשך. זיהוי הזנים המסוכנים בחלל הפה נעשה באמצעות בדיקות ייעודיות מה שיכול לאפשר גילוי בשלב מוקדם יחסית של הנגע הממאיר".

וירוס הפפילומה לא קשור רק לנשים ולצוואר הרחם?

"בהחלט לא רק, בשנים האחרונות חלה עלייה בהימצאות של וירוס ההפילומה בחלל הפה (גברים ונשים), בפין ובפי הטבעת (גברים).
הקושי באזור חלל הפה והלוע הוא שלמטופל קשה להבחין בנגע בשלב מוקדם וגם התסמינים אינם ספציפיים ומשתנים בין מטופל למטופל, לכן הדגש הוא על מודעות לבוא להיבדק  ולבצע מעקבים. גורמי סיכון כוללים בין היתר חשיפה מינית, אך חשוב להבין שמדובר בווירוס מדבק מאוד, ולא תמיד ניתן לקשור אותו להתנהגות מסוימת אחת. אבחון מוקדם יכול לעשות הבדל משמעותי במהלך המחלה ובאפשרויות הטיפול.

כשמתקבלת תשובת ביופסיה, חשוב להבין שלא מדובר רק ב'חיובי' או 'שלילי'. יש מגוון רחב של אבחנות אפשריות – החל מנגעים שפירים לחלוטין  עד למצבים מורכבים יותר שדורשים המשך בירור וטיפול.

בהקשר של וירוס הפפילומה (HPV) חשוב להבחין בין סוגי הנגעים. ישנם זנים שגורמים לנגעים שניתן לראות בעין – לרוב נגעים בולטים, לבנים, בעלי מראה מעט 'כרובי', שיושבים על בסיס צר. אלה נחשבים לזנים שלרוב אינם מסוכנים, אך עדיין דורשים אבחון והסרה.

לעומתם, קיימים זנים אחרים, מסוכנים יותר, שאינם יוצרים נגעים גלויים בשלבים הראשונים. הם עלולים להתפתח לאורך זמן לנגעים ממאירים, בעיקר באזורים כמו בסיס הלשון והשקדים.

אין כיום טיפול שמסלק את הווירוס עצמו, מה שאנו מאפשרים במרפאתנו הוא גילוי מוקדם ומעקב. לכן חשוב מאד להגיעע לבדיקות מעקב תקופתיות".

באיזו מידה חיסון כנגד וירוס הפפילומה יכול למנוע?

"בהקשר זה עולה גם נושא החיסון. כיום קיים חיסון יעיל ובטוח, שניתן כבר בגיל צעיר במסגרת מערכת החינוך, הן לבנים והן לבנות. יעילותו גבוהה במיוחד כאשר הוא ניתן בגיל צעיר, אך גם בגילאים מבוגרים יותר יש לו ערך משמעותי. לכן ההמלצה היא רחבה, ולמעשה רוב האנשים יכולים להפיק ממנו תועלת.

בסופו של דבר, כל הנושא של נגעים בחלל הפה משלב בין רפואה, מודעות אישית וערנות לשינויים. בחלק לא קטן מהמקרים הממצאים הם שפירים ואינם מסוכנים, אך ההבדל בין מצב פשוט למצב מורכב טמון פעמים רבות בזמן האבחון.

המסר החשוב ביותר הינו מאד פשוט: כאשר משהו מרגיש חריג ואינו חולף – עדיף להיבדק. גם אם בסופו של דבר מתברר שמדובר במשהו תמים, השקט הנפשי והוודאות שווים את הבדיקה".