בקשה לזימון תור

בדף זה ניתן להשאיר בקשה לזימון תור, לביטול תור או לשינוי תור.


באם היחידה המבוקשת לא נמצאה אנא סמנו "מרפאות מומחים, מכונים" בשדה "היחידה"
וכתבו בשדה "תיאור הפניה" את היחידה המבוקשת.

אנו נחזור אליכם תוך שני ימי עבודה.

פרטי המטופל

    * שדות חובה     נא למלא את הטופס בעברית.
*
*
*
 
 
 
 
*
 
*
*

פרטי הפניה

*
*
 
 
 

פרטי התקשרות

   נא למלא במקרה שהפונה אינו המטופל עצמו.
 
 
*
CAPTCHA code image
Speak the codeChange the code
 
כניסה למערכת

שלום, אורח