כריתת המעי הגס

מדוע מבוצעת הפעולה?

ניתוח לכריתה – חלקית או מלאה – של המעי הגס מבוצע במטרה להסיר גידולים סרטניים ראשוניים או משניים (סרטן שהחל במעי הגס, או גרורות שנשלחו מאבר אחר, בהתאמה), בעקבות מחלה דלקתית במעי (Inflammatory Bowel Disease) או מחלת מעי אחרת, חסימה של אספקת הדם למעי (איסכמיה), דימום, או חסימת מעיים.

במרבית המקרים, יבוצע הניתוח כחלק מהטיפול בסרטן המעי הגס, שנחשב כיום לממאירות השנייה בשכיחותה בקרב גברים ונשים בישראל. הגיל הממוצע של החולים בסרטן המעי הגס הוא 70, אך שכיחות המחלה עולה עם הגיל. אנשים שסובלים ממחלות דלקתיות במעי (דוגמת קוליטיס או מחלת קרוהן), פוליפים, או שיש להם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס, נמצאים בסיכון מוגבר ללקות במחלה.

כתלות במיקום הגידול במעי הגס, כך תתבטא המחלה ותופעותיה, שעלולות לכלול דימום, דם בצואה, שלשול או עצירות (לעתים, שתי התופעות גם יחד יופיעו אצל אותו מטופל לסרוגין), חסימת מעיים, חירור של המעי (פרפורציה), ירידה בלתי מוסברת במשקל (עקב פגיעה ביכולת ספיגת חומרי המזון לאורך המעי הגס), כאב בטן והתכווצויות של הבטן התחתונה, והרגשה כללית רעה.

המתווה הטיפולי המקובל בסרטן המעי הגס כולל ניתוח להסרת הגידול. היקף הניתוח, ומידת הצורך בכריתה של המעי הגס עצמו יקבעו בהתאם לגודל הגידול ומיקומו במעי הגס. ניתן לבצע כריתה מלאה או חלקית של המעי הגס. בכריתה חלקית יוסר אך ורק החלק בו נמצא הגידול (במרבית המקרים יכרת הסיגמואיד (זהו החלק האחרון של המעי הגס שמוביל אל הרקטום (חלחולת); כריתה של חלק זה נקראת Sigmoidectomy) או הצקום ('המעי העיוור'. זהו חלקו העליון של המעי הגס שמתחבר אל המעי הדק, וממנו מסתעף גם התוספתן; כריתה של חלק זה נקראת Cecetomy).

כשמדובר בגידול גדול במיוחד, או בכזה שאינו נגיש היטב, יוצע למטופל לבצע טיפול ניאו-אג'ובנטי (neo-adjuvant therapy). זהו טיפול קדם-ניתוחי  שכולל לרוב טיפול קרינתי (רדיותרפיה) בשילוב טיפול כימותרפי, שמטרתו לצמצם את מימדי הגידול לפני הניתוח, וכך להקטין את הניתוח עצמו, ולעתים את היקף כריתת המעי שנדרשת.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח לכריתה מלאה או חלקית של המעי הגס יבוצע בהרדמה בהרדמה כללית, שמשמעותה כי המטופל ישן שינה עמוקה, אינו חש כל כאב, ואינו מודע כלל למצבו. סמוך למועד תחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת להפחית את תחושת החרדה של המטופל. ניתן לבצע ניתוח לכריתה מלאה או חלקית של המעי הגס בשיטה הפתוחה, שכוללת חתך לאורך הבטן, או בגישה הלפרוסקופית. סוג והיקף הניתוח יקבע בהתאם למימדי הגידול, מאפייניו, ומיקומו במעי.

בגישה הפתוחה, לאחר וידוא ההרדמה, יבצע המנתח חתך באורך כ- 25 סנטימטרים באמצע הבטן. המנתח יפריד את כל חלקי המעי הגס, מחלקו העליון של הרקטום ועד לנקודת החיבור עם המעי הדק, מהחיבור אל דופן הבטן האחורית, וינתק את אספקת הדם. היקף הכריתה יכלול לא רק את הגידול הסרטני, אלא גם רקמת מעי בריאה, על מנת למנוע השנות של הגידול במקום. כשמדובר בסרטן מעי גס מפשוט, יכרות בדרך כלל המנתח גם את בלוטות הלימפה שסמוכות למעי הגס, כדי למנוע התפשטות של תאי הסרטן דרך כלי הלימפה, ושליחת גרורות. כל חלקי המעי והרקמה שנכרתים במהלך הניתוח נשלחים לבדיקה פתולוגית במעבדה, על מנת לקבוע את המשך הטיפול המיטבי, בהתאם למצבו של המטופל.

בסיום חלק הכריתה של הניתוח, ובהתאם להיקף הכריתה שבוצעה, יקבע המשך הניתוח. במקרים מסוימים יבוצע חיבור של חלקו הסופי של המעי הדק (חלק זה נקרא אילאום) לחלקו העליון של הרקטום, על מנת לאחות את קצוות המעי. קטעי המעי יתפרו בתפירה ידנית או שיהודקו על ידי סיכות כירורגיות מיוחדות.

במקרים אחרים יבצע המנתח חיבור של הקצה הסופי של המעי הדק אל מחוץ לבטנו של המטופל. קצה המעי יחובר לשקית (אילאוסטומי). בהמשך, ניתן יהיה לחבר את שני קצות המעי שנותרו, ולאחותם בניתוח נוסף. במקרה של מטופלים מבוגרים או מטופלים שסובלים ממחלות כרוניות אחרות נהוג לבצע קולוסטומיה. משמעות הדבר היא חיבור קבוע של חלקו האחרון של המעי אל שקית חיצונית לאיסוף הצואה. ביצוע קולוסטומיה מונעת את הצורך העתידי בניתוח נוסף לאיחוי קצוות המעי.

לבסוף, ישטוף המנתח את חלל הבטן ויסגור את דופן הבטן על ידי תפרים. החתך במרכז הבטן יתפר אף הוא או שיהודק בסיכות, והאזור יחבש. בהתאם לצורך הרפואי, יחדיר המנתח נקזים לאזור הניתוח, על מנת לנקז עודפי נוזלים. כמו כן, יחובר המטופל לקטטר למתן שתן.
במידה והוחלט על ניתוח בגישה לפרוסקופית, יבצע המנתח 2-3 חתכים קטנים בבטן, דרכם יוכנסו כלי הניתוח. הלפרוסקופ, שבקצהו מצלמה, יוחדר דרך חתך נוסף באזור הטבור. במהלך הניתוח, ניתן לצפות באזור המנותח על גבי צג בחדר הניתוח. על מנת להקל את הגישה אל אזור המעי הגס, ינפח המנתח את הבטן בעזרת גז פחמן דו חמצני. המעי הגס ינותק מאספקת הדם, וייכרת.

בדומה לניתוח בגישה הפתוחה, גם בסיום חלק הכריתה של ניתוח לפרוסקופי יוחלט על ביצוע אילאוסטומי או קולוסטומי, בהתאם למצבו של המטופל. בסיום הניתוח, החתכים יתפרו או יודבקו, ויחבשו. על אף היתרונות שבשיטה הלפרוסקופית, שכוללים חתכים קטנים יותר ולכן פחות צלקות ופחות כאב לאחר הניתוח, וכן זמן אשפוז והתאוששות קצרים יותר, הניתוח אינו מתאים לכל מקרה או לכל מטופל. מטופלים שמנים במיוחד, וכן מטופלים שסבלו בעבר ממקרי הדבקויות באזור האגן (בעקבות מחלה, ניתוחים קודמים או זיהום), אינם מתאימים לשיטה זו.

במקרים מסויימים, במהלך הניתוח הלפרוסקופי עלול להיווצר צורך לעבור לניתוח בגישה פתוחה, שמשמעותו חתך גדול יותר. ההחלטה על מעבר לניתוח בגישה פתוחה תתקבל במהלך הניתוח, בהתאם לשיקוליו של המנתח, ולמצב בפועל, (למשל אם נגרם דימום מסיבי, או אם קיים קושי להגיע אל המעי הגס באמצעים הלפרוסקופים).

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח לכריתה מלאה או חלקית של המעי הגס. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי.

הסיבוכים הכירורגים בניתוח זה כוללים זיהום, דימום, ופגיעה באיברים סמוכים כגון המעי או שלפוחית השתן. אצל גברים, ובפרט בניתוחים שמבוצעים באזור המעי הגס בקרבת הרקטום, תיתכן פגיעה בתפקוד המיני. בעקבות ניתוחי מעי יתכנו סיבוכים נשימתיים שכוללים תמט (סגירה) של הריאה, דלקת ריאות, ואף סחיפה (אמבוליזם) של קריש דם לריאה. הסיכון לסיבוכים אלו עולה ככל שהמטופל שוכב יותר לאחר הניתוח, ופחות יורד ממיטתו ומסתובב.

סיבוכים נוספים כוללים הפרעות בחיבור של קצוות המעי שנותרים לאחר הכריתה, ובפרט אם חלה בעיה בנקודת החיבור, ותוכן המעי זלג את חלל הבטן. מקרים קלים יטופלו על ידי מתן אנטיביוטיקה, אך במקרים חמורים עלול להיווצר צורך בניקוז של האזור, ואף בניתוח למטרת תיקון הנזק והטיית דלף הצואה.

לאחר ניתוח לפרוסקופי עלול המטופל לסבול מכאב בחתכי הניתוח ובאזור הכתפיים, עקב לחץ הגז על הסרעפת. כאב זה יחלוף תוך שעות עד ימים. הרדמה אינה חפה מסיכונים גם כן. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופל שנותח בעבר בהרדמה כללית.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
  
• על מנת לקבוע את מיקומו המדויק של הגידול ואת היקפו יש לבצע קולונוסקופיה מלאה, או  קולונוסקופיה וירטואלית שכוללת צילום CT של המעי לאחר שתיית חומר ניגוד, חוקן בריום עם חומר ניגוד, MRI של מערכת העיכול, או CT מעיים.
  
• אם קיים חשד לגרורות באברי גוף נוספים ולמעורבות של בלוטות הלימפה, ידרש המטופל לבצע בדיקות דימות נוספות כגון צילום חזה, CT, או- MRI
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה.
  
• מעל גיל 40, חובה להבצע ולהביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן במשך שנים רבות או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• לפני הניתוח יש לצבע הכנה של המעי באמצעות חומרים משלשלים. מטרת ההכנה היא לרוקן את המעי מצואה וחיידקים.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה. במחלקה יסייעו לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. ניתוח זה כרוך באשפוז של כעשרה ימים. בימים הראשונים לאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מכאבים שניתנים לקלה באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו וצרכיו של המטופל. מיד לאחר הניתוח תוצע למטופל כלכלה רכה. כארבעה ימים לאחר הניתוח ניתן לחזור לכלכה רגילה. מומלץ לרדת מהמיטה מוקדם ככל שניתן ולהסתובב, על מנת למנוע סיבוכים נשימתיים.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

ניתן לשוב לשגרה תוך כשלושה שבועות לאחר הפעולה. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח. 6-8 שבועות לאחר הפעולה מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת, ולהמנע מקיום יחסי מין. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה. יש להקפיד לשמור את אזור החתכים יבש ונקי.

בקרב מטופלים עם אילאוסטומיה או קולוסטומיה, אחות המחלקה תבדוק את הפתחים ומצב השקיות במהלך תקופת האשפוז, ותנחה את המטופל לגבי טיפול עצמאי לאחר השחרור הביתה. במידה ובוצעה איליאוסטומיה, ידרש המטופל לעבור ניתוח נוסף לאחר מספר שבועות עד חודשים, שמטרתו איחוי קצוות המעי שנותרו.

כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת ולהוצאת תפרים אצל המנתח במרפאת המחלקה. המטופל יופנה לקבלת המשך טיפול במרפאה האונקולוגית. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002941.htm
http://www.healthsquare.com/mc/fgmc6015.htm