ארתרוסקופיה של מפרק הירך

ארתרוסקופיה של מפרק הירך מאפשרת גישה ניתוחית בעלת פולשנות מזערית למפרק העמוק ביותר שבין חמשת המפרקים הגדולים. עד לפני מספר שנים לא רב נחשב מפרק זה ללא נגיש לשיטת הניתוח הארתרוסקופית בגלל עומקו, מבנהו המורכב ועובי הקופסית שעוטפת אותו. שיפור שיטת המשיכה המגדילה את חלל המפרק, פיתוח והבנת האנטומיה של נתיבי הגישה הארתרוסקופיים ומכשור ייעודי מאפשרים ביצוע ארתרוסקופיה של מפרק הירך באופן בטוח ובמסגרת אשפוז יום.

מבנה מפרק הירך

מפרק הירך הינו מפרק דמוי מכתש ועלי המאפשר לירך לנוע קדימה, אחורה, לצד ובתנועה סיבובית. המכתש הינו שקע בעצם האגן (האצטבלום) והעלי הינו ראש עצם הירך וצוואר הירך. משטחי המפרק מצופים סחוס חלק. סביב שפת האצטבלום טבעת סחוסית הנקראת לברום. טבעת זו חשובה להעמקה ואטימת המפרק, פיזור עומסים במפרק ויציבות.  המפרק מוקף רצועות ושרירים חזקים, כלי דם ועצבים ראשיים לגפה.

הניתוח
ארתרוסקופיה של מפרק הירך מבוצע באופן אמבולטורי כלומר המטופל משתחרר לביתו מספר שעות או למחרת הניתוח. בשיטה זו ניתן לטפל במגוון רב של בעיות מכאניות במפרק הירך שבעבר לא אובחנו כראוי או הזדקקו לפתיחה נרחבת של מפרק זה. מצבים אלו כוללים: גופים חופשיים במפרק, קרעי בטבעת הסחוסית של מפרק הירך - הלברום, פגיעה במשטחי המפרק, אבחון וטיפול במחלות סינוביאליות, לאחר שבר במפרק, לצורך אבחון בעיה מכאנית או כאב במפרק הירך ועוד.
הניתוח מבוצע בהרדמה כללית ונמשך כ2-3 שעות הכוללות את ההכנה לניתוח והפעולה הניתוחית. דרך פתח זעיר בעור מוחדר אנדוסקופ (סיב אופטי דק המחובר למצלמה) ובעד פתח זעיר נוסף מכשירי ניתוח דקיקים.
לשם החדרת האנדוסקופ למרווח שבין האצטבלום לראש הירך יש למתוח את הגפה המנותחת ולוודא תחת שיקוף רנטגן שנוצר מרווח המאפשר החדרת מכשור הניתוח באופן בטוח מבלי לפגוע בסחוסי המפרק ובטבעת הסחוסית העוטפת את האצטבלום – הלברום.

מה הן האינדיקציות לארתרוסקופיה של מפרק הירך?

הסיבה השכיחה ביותר לארתרוסקופיה של מפרק הירך היא  מצב צביטה בין הירך לאצטבלום (femoroacetabular impingement). במצב זה, נגרם נזק לסחוס המפרק ובהמשך לשינוי ניווני במפרק עקב מיקרוטראומות חוזרות לסחוס המפרקי וללברום. הנזק נגרם עקב התנגשות בין ראש הירך לאצטבלום בשל עיוות מבני גרמי.


ללברום במפרק הירך חשיבות רבה, שכן הוא שותף בנשיאת המשקל ופיזור עומסים במפרק, אוטם את המפרק ושומר על הנוזל המפרקי בין משטחי המפרק ותורם ליציבות המפרק. פגיעה בלברום עשויה להביא לשחיקה מהירה יותר של המפרק. בניתוח ניתן לטפל בפגיעה בסחוס המפרק ושיוף עצם בולטת הגורמת לפגיעה זו. במידה וקיים קרע בטבעת הסחוסית סביב המפרק – הלברום, מבוצעת תפירה והצמדת הלברום לאגן בעזרת עוגנים. העוגן הינו משתל דמוי בורג זעיר המוחדר לעצם.

שחזור לברום

לעיתים הלברום הקרוע מרוטש ולא ניתן לתקנו. במצב זה, מומלץ לבצע שחזור של הלברום – דהיינו יצירת לברום חדש מריקמה המחליפה את הלברום. מקור השתל בגיד מקומי – הרקטוס פמוריס (Reflected head of rectus femoris), גיד מאזור הברך – גרציליס, יריעת ריקמה מאזור הירך – פסיה לטה או שתל זר – אלוגרפט (גיד מאדם שנפטר ותרם איבריו).  היתרון בשתל רקטוס פמוריס בהיותו צמוד למפרק הירך, אין צורך בחתך גדול נוסף או לקיחת גיד מאזור אחר. השתל מקובע אף הוא לשפת המפרק עם עוגנים. הניתוח מביא ברוב המקרים לשיפור תפקודי, הפחתת כאב וכנראה גם לעצירת קצב הרס המפרק. 

השיקום לאחר הניתוח

השיקום לאחר הניתוח: הינו מפתח חשוב לתוצאה מוצלחת. לכל פעולה ניתוחית קיים פרוטוקול שיקום ייחודי. ככלל ניתן דגש להנעה מוקדמת של המפרק וניידות. השיקום מבוצע על פי פרוטול השיקום במכון לפיזיותרפיה על ידי פיזיותרפיסט/ית ומשולב בתרגול עצמי בבית. את הפרוטוקול ניתן לקבל במחלקה או להוריד מהאינטרנט.

דריכה מלאה עם קביים מותרת ברוב המקרים, פרט למצבים בהם בוצע עידוד צמיחת סחוס לאחר ניקוב העצם התת סחוסית (microfracture) או במצב בו קיים חשש לשבר בצוואר הירך כתוצאה מנשיאת משקל מלאה. במקרים אלו יש להימנע
מנשיאת משקל בין שבועיים ל-6 שבועות בהתאם לסוג הניתוח והמלצת המנתח. חזרה לעבודה משרדית אפשרית כעבור 3-4 שבועות לאחר הניתוח, נהיגה- 4-6 שבועות, הליכה מאומצת 12 שבועות וריצה – 4 חודשים.

למי הניתוח אינו מתאים

מי לא מתאים לניתוח? חולים הסובלים משחיקה ניוונית מתקדמת של מפרק הירך מתאימים לניתוח החלפת מפרק. ארתרוסקופיה לא צפויה לשפר באופן מהותי את מצבם התפקודי ולא תדחה באופן משמעותי את מועד ניתוח החלפת המפרק. יוצאים

מהכלל, הינם חולים הסובלים מנעילה מכנית של המפרק על רקע גופים חופשיים, או קרע גדול בלברום והפרעה מכנית משנית. במצבים אלו, ארתרוסקופיה שמטרתה סילוק הגופים החופשיים והלברום המרוטש שנתפס בין חלקי המפרק תביא להטבה משמעותית לזמן הקצר ובינוני.

שיעור ההצלחה וסיבוכים

אף כי שיעור ההצלחה של הניתוח גבוה, לא ניתן להבטיח החלמה מלאה לכולם. ארתרוסקופיה של מפרק הירך הינה שיטה ניתוחית בטוחה למדי. שיעור הסיבוכים בניתוח זה עומד על 1-5%. הבנת הסיבות לסיבוכים הביאו לירידה ניכרת בשכיחות הסיבוכים. הסיבוכים לרוב משניים למתיחת הגפה המנותחת – מתיחת יתר או מתיחה בלתי מספקת. בעוד מתיחת יתר עשויה לגרום לנזק עצבי ולפצעי לחץ , מתיחה בלתי מספקת עשויה להביא לקושי בתמרון המכשירים במפרק, דבר העשוי להביא לפגיעה בחלקי המפרק השונים. בניתוח מותחים את הרגל המנותחת כנגד כרית רחבה בין הרגליים. לעיתים הדבר גורם להפרעה זמנית בתפקוד עצב לאיבר המין ולכן עשויה להיגרם הפרעה זמנית בזקפה וירידה בתחושה באזור המפשעה. סיבוך נדיר זה חולף במרבית המקרים בטווח של מספר ימים עד מספר שבועות.

סיבוכים אחרים– זיהום, דימום, פגיעה ישירה בכלי דם, עצב, צלקת עמוקה הגורמת לקליקים ולעיתים לכאב והסתיידות ברקמות הרכות סמוך למפרק וקרישי דם בורידים עמוקים, אי החלמה של התיקון.  בחלק מהמנותחים יתכן ולא תהיה הטבה כלל ולעיתים נדירות החמרה עקב סיבוך או צלקת פנימית שנוצרה לאחר ניתוח.

רשימת הסיבוכים האפשריים כוללת:

• פגיעה במבנים במפרק על יד מכשירי הניתוח – סחוס, לברום, שרירים, עצבים, כלי דם
  
• הסתיידות סביב המפרק
  
• צלקת סביב המפרק – כאב, קליקים, מגבלה בתנועה
  
• פגיעה בעצב עקב מתיחה
  
• פגיעה ביציבות המפרק
  
• דליפת נוזל לבטן ולבית החזה
  
• הפרעה בזרימת הדם לעצם הירך עד לנמק
  
• קרישי דם בורידים עמוקים
  
• זיהום
  
  

שאלות נפוצות

1. כמה זמן נמשך הניתוח? הניתוח נמשך כשעתיים. ההרדמה והכנות נוספות טרם הניתוח אורכים כחצי שעה וההתעוררות מהניתוח כרבע שעה כך שסך הכל יש להערך ל3 שעות סביב הניתוח
   

2. מתי אוכל ללכת הביתה? הניתוח מוגדר אמבולטורי (אינו מצריך אשפוז) וניתן להשתחרר מספר שעות לאחריו. לרוב נשארים עד למחרת הניתוח לנוחיות המטופל – בפרט כאשר הניתוח בוצע בערב
   

3. מתי מותר להוריד את הרגל מן המיטה? אפשר לרדת מהמיטה מספר שעות לאחר הניתוח וברוב המקרים מותרת דריכה מלאה עם קביים
   

4. מתי מותר לדרוך על הרגל וכמה ללכת? ברוב המקרים מותר לדרוך עם קביים. במקרים חריגים המנתח ינחה להמנע מדריכה. במצבים אלו המנתח ידריך את המטופל וההנחיה תרשם במכתב השיחרור. ב-6 השבועות הראשונים לאחר הניתוח יש להמנע מפעילות מאומצת כולל הליכה מרובה.
   

5. מתי מותר להתרחץ/להתקלח? אפשר להתקלח כבר למחרת הניתוח. יש להקביד על ניגוב אזור הניתוח עם מגבת נקיה ולהניח פלסתרים על פצע נהניתוח.
   

6. מתי אוכל לחזור לעבודה/לנהיגה/ לפעילות ספורטיבית? אפשר לנהוג תוך שבועיים מהניתוח. ברוב המקרים אפשר לחזור בהדרגה לספורט 3 חודשים לאחר הניתוח
   

7. כמה זמן נדרש כחופשת המחלה? 2-4 שבועות לעבודה משרדית, 3 חודשים לעבודה פיזית
   

8. כאבים: האם יכאב לי? איזה משככי כאבים אוכל לקחת? האם אתמכר? המנתח מזריק הרדמה מקומית סביב אזור הניתוח. ההרדמה חולפת כעבור 8-12 שעות. מאד מומלץ להשתמש בתרופות להפחתת הכאב. בנוסף חשוב ליטול תרופה נוגדת דלקת למשך שבועיים למניעת הסתיידות סביב המפרק. מרשם לתרופות אלו ינתן עם מכתב השחרור
   

9. לאיזה אמצעי עזר אזדקק בהתחלה?  כאמור, קביים למשך שבועיים ובמקרים חריגים – עד שישה שבועות. למבוגרים רצוי הליכון
   

10. איפה מוצאים את התפרים? מתי הביקורת? הביקורת 2-3 שבועות לאחר הניתוח. התפרים פנימיים ונספגים ואין צורך בהוצאת תפרים
    

11. האם מישהו יוכל להשאר על ידי בלילה במחלקה? לרוב, הדבר אינו אפשרי בבית החולים
    

12. לאיזה עזרה אזדקק בשחרור? חשוב להביא קביים. מלווה חייב להגיע – אסור לנהוג לאחר הרדמה ובימים הראשונים שלאחר הניתוח
    

13. מתי להגיע לניתוח? ההנחיה לגבי יום ושעת ההגעה תנתן על ידי המזכירה.
    
    

הרצאה של ד"ר ראט בנושא ארטרוסקופיה