Duodopa לטיפול בחולי פרקינסון

מהי דואודופה - Duodopa?

דואודופה היא תמיסת ג'ל המיועדת למתן בהזלפה ישירה למעי, ומכילה את המרכיבים הפעילים הבאים:

1. Levodopa - לבודופה 2,000 מ"ג
2. Carbidopa - קרבידופה 500 מ"ג 

המרכיבים נמצאים בתוך קסטה (מיכל פלסטיק) המתחברת למשאבה ניידת וממנה לצינורית המגיעה ישירות למעי הדק. כל קסטה מכילה 100 מ"ל, כמות המספיקה לטיפול יומי. 

לבודופה (בשילוב עם קרבידופה) הביא למהפך בטיפול במחלת הפרקינסון ומשמש עד היום כתרופה היעילה ביותר בטיפול במחלה: ה- Gold Standard. יחד עם זאת, ללבודופה מספר מאפיינים המקשים על השגת יעילות גבוהה לאורך זמן:

1. לבודופה מתפרקת ומתפנה במהירות מהדם: 1.5-2 שעות (זמן פעילות קצר).
   עם התקדמות המחלה השפעת המנה מתקצרת, ועל מנת לקבל השפעה מתמשכת המטופל צריך לקחת מספר רב של מנות במהלך היום. המטופל סובל  מתנודות תנועתיות קשות: משך ההשפעה של התרופה הולך ופוחת והתופעות הפרקינסוניות נוטות לחזור, ולעיתים חמורות יותר. במקביל, משך ה-"ON" הולך ומתקצר ובשלב מסוים אפילו מנה נוספת לא מצליחה להשפיע. בנוסף, מופיעות תנועות בלתי רצוניות-דיסקינזיות ,הגורמות להפרעה חברתית ותפקודית משמעותית. הדיסקינזיות משתלטות על תקופת ה-"ON" שהייתה הזמן היחיד בו המטופל הרגיש הקלה.   
2. הספיגה של לבודופה מתרחשת בחלק העליון של המעי הדק ולא בקיבה. בחולי פרקינסון, התרוקנות הקיבה אינה צפויה (המטופל לא יכול לצפות בוודאות מתי הטבלייה שבלע תשפיע על התפקוד שלו). כתוצאה מכך נראה תנודות ברמת הלבודופה בדם הגורמות לתופעות הלוואי הקשות (לעיתים מעבר הטבלייה מהקיבה לזרם הדם מתעכב וגורם למצב "OFF", ולעיתים המעבר מהיר מהצפוי וגורם למצב "ON" עם דיסקינזיה).

מאפיינים אלו מקשים מאוד על השגת רמות קבועות ואחידות של לבודופה בדם, וגורמים לתופעות הלוואי הקשות. המצב הרצוי שיאפשר למטופל תפקוד יומי יעיל הוא שמירה על רמות קבועות של לבודופה בדם לאורך זמן בדרך מתן שתעקוף את הקיבה. הטיפול בדואודופה מאפשר זאת.

דואודופה הוא קונספט טיפולי ייחודי הניתן בצורת Continuous Dopaminergic Stimulation-CDS. זהו מתן רציף של לבודופה ישירות למעי, משך כל שעות הערות, באמצעות משאבה קלה הנוחה לנשיאה והפעלה, אשר מאפשר למטופל להמשיך בשגרת יומו ובאורח חייו. צורת מתן זו היא הקרובה ביותר לגירוי הדופאמינרגי הפיזיולוגי. 

למי מתאים טיפול בדואודופה?

קהל היעד לטיפול בדואודופה הוא חולה פרקינסון מתקדם המטופל שנים רבות במגוון תרופות רחב ועם זאת סובל מתנודות תנועתיות (תנודות - "On-Off") ודיסקינזיות חמורות ומגבילות. מטופל בשלב זה מיצה את אפשרויות הטיפול הקיימות ויתקשה להשיג איזון תפקודי סביר על ידי הטיפול הקיים.

מינואר 2017 הטיפול בדואודופה נמצא בסל התרופות ונגיש למבוטחי כל הקופות.

אופן מתן הטיפול בדואודופה

הטיפול ניתן כטיפול יומי במשך כ-16 שעות (בלילה המטופל מתנתק מהמשאבה). קיימות שלוש אפשרויות (מנות) למתן התרופה:

• Morning Dose - מנת הבוקר. כשהמטופל מתעורר ולאחר שהתחבר למשאבה הוא מקבל את מנת הבוקר בלחיצה על מקש מתאים.
• Continuous Dose - המנה היומית הרציפה. מנה קבועה הניתנת ברצף במשך כל שעות המתן.
• Extra Dose - מנה נוספת. למנה זו שתי מטרות: 

1. במקרה שהמטופל רוצה להתנתק מהמשאבה לזמן מה, לדוגמה: על מנת לבצע פעילות גופנית או להתקלח. 
2. במקרה שהמטופל חש שהוא עומד להיכנס למצב " Off" הוא יכול להוסיף לעצמו "מנה נוספת" הניתנת באופן מיידי ע"י לחיצה על המקש המתאים. המנה הנוספת הקטנה ביותר היא 2 מ"ג ומאפשרת תוספת מינון בצורה מדויקת המתאימה למטופל. לעומת זאת, הטיפול הפומי ניתן במדרגות של חצי כדור עד כדור (50-100 מ"ג) ועלול לגרום לדיסקינזיה. בטיפול בדואודופה, תוספת של מינון קטן מאפשרת למטופל לשלוט במינון שנטל ולחזור לתפקוד תקין באופן מהיר, ללא דיסקינזיות משמעותיות. 

תהליך הטיפול

1. הערכת מצבו התפקודי של המטופל, בירור צרכי המטופל ומתן המלצה רפואית לטיפול מתקדם.
2. מתן הסבר מקיף ומעמיק למטופל ולבני משפחתו לגבי הטיפול על-ידי  הצוות המטפל (נוירולוג/ית ואחות)  ההסבר יתמקד ברציונל  לטיפול, באופן השימוש במשאבה ויוקדש זמן לבירור שאלות, תהיות ולתיאום ציפיות.
3. פגישה עם גסטרואנטרולוג, לבירור התאמה לטיפול והסבר נוסף על תהליך הכנסת הפג ומתן הסבר על הסיבוכים האפשריים.
4. קביעת תאריך להכנסת הפג ,הפרוצדורה של הכנסת הצינורית הקבועה (PEG) נעשית ע"י הגסטרואנטרולוג  דרך פתח קטן בדופן הבטן ומועברת דרך הקיבה ישירות למעי. הפעולה נעשית בהרדמה חלקית.
5. כשבוע עד שבועיים לאחר הכנסת ה-PEG המטופל מוזמן למרפאה להפרעות תנועה לשני ימי אשפוז לשם התאמת מינונים, כלומר, התאמת המינון באופן אישי לכל מטופל, בהתאם לביצועיו המוטוריים ולתפקודו. והדרכה למטופל ולבני משפחתו על תפעול המשאבה.
6. במקרים בהם יש צורך בהתאמה נוספת של הטיפול, המטופל יוזמן/יתבקש להגיע לאשפוז במחלקה הנוירולוגית , למשך  4-6 ימים. מטרת האשפוז היא לבדוק התאמת הטיפול למטופל . למטופל ישנה הזדמנות לחוות ולחוש את השינוי והשיפור בתפקודו כבר בימים הראשונים של הטיפול, טרם הכנסת הצינורית (PEG), הטיפול ניתן באמצעות צינורית זמנית, המוכנסת דרך האף ומגיעה למעי (זונדה) ,  לאחר שנקבע המינון המתאים, מתבצעת הפרוצדורה של הכנסת הצינורית הקבועה (PEG) ע"י הגסטרואנטרולוג ,מיד לאחר הפעולה, מחברים את הצינורית למשאבה וניתן להמשיך בהזלפת התרופה.

נוסף לצוות ביה"ח, תלווה את המטופל אחות מומחית בטיפול בדואודופה. בזמן האשפוז, האחות תתמוך במטופל ומשפחתו ותדריך אותם כיצד להפעיל ולטפל במשאבה. המשאבה היא קלה לתפעול, בעלת מקשים נוחים, ברורים וקלים לשימוש. את המשאבה ניתן לשאת בתוך מנשאים שונים, על הכתף, הגב או המותן. המנשאים מותאמים לגברים ולנשים.

תופעות לוואי

• ללבודופה בג'ל במתן דרך המעי, תופעות לוואי זהות ללבודופה בטבליות במתן פומי.
• תופעות הקשורות במשאבה ובצינורית (ה- PEG), כגון: חסימה של הצינורית במידה ואינה מתוחזקת כראוי, זיהום קל של הפתח מסביב לצינורית, חזרה של הצינורית הפנימית אל הקיבה.  

ממחקרים שונים נמצא שמתן דואודופה מאפשר שמירה על רמות קבועות ויציבות של לבודופה בדם. כתוצאה מכך:

1. ישנה ירידה בתנודות מוטוריות (תנודות "On-Off").
2. ניכר שיפור במשך ה-"On", באיכות התנועה ובתפקוד של המטופל.
3. ישנה הקלה בחומרת הדיסקינזיות.
4. ירידה משמעותית בזמן ה-"Off".
5. שיפור באיכות השינה.
6. מטופלים רבים שהתנסו בטיפול מעדיפים את הטיפול בדואודופה על פני הטיפול הפומי ומדווחים על עליה ושיפור משמעותי באיכות החיים.  

יתרונות הטיפול ב- Duodopa:

• טיפול בעל יעילות גבוהה המעלה את איכות החיים של המטופלים באופן משמעותי ולאורך זמן.
• טיפול יחיד (Monotherapy), בהרבה מהמטופלים.
• טיפול בטוח - הטיפול בלבודופה מוכר וידוע למטופל.
• המינון היומי הדרוש מותאם באופן אישי לצורכי המטופל.
• יעילות הטיפול נשמרת גם בשימוש ממושך ועם השנים המינון הדרוש כדי להשיג תפקוד תקין, אף עשוי לרדת.
• מאפשר למטופל לחזור לחיים פעילים ועצמאיים ככל האפשר.
• כל מטופל דואודופה זכאי לליווי ותמיכה מאחות מומחית לדואודופה לאורך כל שלבי הטיפול, כולל ביקורי בית, המאפשרים להגיע ליעילות מקסימלית של הטיפול.

* צוות היחידה מלווה את מטופלי הדואודופה באופן צמוד, ע"י הכנת המטופל ומשפחתו לתהליך, ליווי צמוד בזמן הטיטרציה ולאחריה. אחות היחידה להפרעות תנועה מקיימת מפגשים למטופלים ולמשפחותיהם.