דיאליזה ציפקית (פריטוניאלית)

דיאליזה פריטוניאלית/ צפקית (Peritoneal Dialysis), היא שיטה בה הדם מתנקה בתוך גוף החולה. בשיטה זו משתמשים בקרום חלל הבטן של החולה (הפריטוניאום) כמחיצה חדירה למחצה, דרכה מוחלפים נוזלים וחומרים מומסים. תחילה מבוצע ניתוח להכנסת צינורית פלסטית (קטטר) לתוך בטן החולה, על מנת ליצור גישה לציוד הדיאליזה.
בזמן הטיפול חלל הבטן, הקרוי החלל הפריטוניאלי, מתמלא בהדרגה (דרך הקטטר) עם נוזל מיוחד, המשמש לדיאליזה מסוג זה. כלי הדם שבקרום חלל הבטן, מזרימים דם המכיל את חומרי הפסולת שיש צורך להרחיקם מהגוף הכוללים: כימיקלים, מינרלים ועודפי נוזלים. החומרים המזיקים נספגים מהדם הזורם בכלי הדם של קרום חלל הבטן לתוך נוזל הדיאליזה המוכנס לתוך החלל שבבטן (בדיפוזיה).
קיימים שני סוגים עיקריים של  דיאליזה פריטוניאלית: דיאליזה פריטוניאלית המתמשכת כל היממה והמתבצעת ידנית (CAPD) – כ- 4 פעמים ביום בכמות של 2 – 2.5 ליטר בכל פעולה כאשר התמיסה שוהה בחלל הבטן בין 4 ל- 8 שעות, ודיאליזה פריטוניאלית המתבצעת בעזרת מכונה אוטומטית (CCPD), בשעות הלילה, וכוללת 3 עד 5 מחזורים ללילה. ברוב המקרים, תמיסת הדיאליזה כוללת מלחי כלור ונתרן, לקטאט או ביקרבונאט וריכוז גבוהה של סוכר מסוג דקסטרוז.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

הטיפול בדיאליזה אינו מרפא את מחלת הכליות, ותפקיד הדיאליזה הוא לבצע חלק מפעילות הכליות הבריאות. ברוב המקרים של כשל כלייתי כרוני חמור, הדיאליזה תידרש לכל אורך חיי המטופל, למעט במקרים בהם תבוצע השתלת כליה.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

לאחר קבלת הסבר מהרופא אודות הטיפול, טיפולים חלופיים קיימים וסיבוכים אפשריים של הטיפול (נדירים), תתבקש לחתום על טופס הסכמה מודעת. דיאליזה פריטוניאלית מבוצעת כאלטרנטיבה פחות שכיחה להמו-דיאליזה. תחילה מבוצע ניתוח להחדרת קטטר גמיש, המבוצע בהרדמה מקומית או מלאה ובו מחטאים את הבטן ומותירים בתוכה צינור בעל קצה אחד בחלל הבטן והשני מחוץ לעור הבטן. המנתח יבצע חתך קטן מתחת ומעט בצד הטבור. בהמשך יחדיר את הקטטר דרך החתך לחלל הבטן. מיד בתום הניתוח ניתן לבצע דיאליזה חלקית בעזרת הקטטר.
לפני כל טיפול, יש לנקות את האזור ולבדוק את זרימת הנוזל פנימה והחוצה. אחר כך מוזרם נפח נוזלים גדול (כ- 2.5 ליטרים) לחלל הבטן במשך 10 עד 40 דקות. במקרים מסוימים, ניתן להוסיף תרופות לנוזל בטרם הכנסתו לחלל הבטן. נפח נוזל הדיאליזה (dwell) נותר בבטן ופסולת נספגת בו (עוברת בדיפוזיה) דרך קרום חלל הבטן מתוך כלי הדם שבו.
לאחר כ-4 עד 6 שעות, מבוצעת החלפה שבה נוזל הדיאליזה המשומש מורק החוצה ומוזרם נוזל חדש במקומו. בזמן שנוזל הדיאליזה מצוי בבטן המטופל חופשי לבצע כל פעילות שברצונו לבצע (עבודה, לימוד, בילוי, וכדומה).
בדיאליזה פריטוניאלית המתבצעת בעזרת מכונה אוטומטית (CCPD), התהליך מתרחש באופן אוטומטי כ-3 עד 5 פעמים (למשך שעה וחצי עד שעתיים בכל פעם) בזמן שינה ופעם אחת ארוכה מאוד במהלך היום.
בדיאליזה הפריטוניאלית הידנית המתמשכת לכל היום (CAPD). התהליך מתרחש באופן ידני בין 4 עד 6 פעמים ביום (כאשר משאירים בכל פעם כ-2 ליטרים) ופעם אחת ארוכה יותר למשך שנת הלילה. במקרה זה, הזרמת נוזל הדיאליזה לתוך הבטן ומחוצה לה מתבצעת בעזרת כוח המשיכה.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

ניתוח להחדרת הקטטר מבוצע לרוב בהרדמה מקומית ולעיתים במלאה. בהרדמה מקומית, המטופל נשאר בהכרה מלאה לאורך כל ההליך. חומר מאלחש, שהשפעתו קצרת-טווח מוזרק ישירות לאזור בו מבוצע הנתוח. לעיתים יינתנו גם תרופות הרגעה. החומר פועל באופן כמעט מיידי, וגורם לכך שהמטופל לא יוכל לחוש במקום כל כאב או אי נוחות. כעבור כשעתיים פגה השפעתו של החומר.
במידה והניתוח נערך בהרדמה מלאה, משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופל איננו חש כאב, ומרדים מומחה מנטר את מצבו הגופני בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים, והוא אינו חש דבר ממהלך הניתוח.
ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות זריקה, שמוחדרת אל שקית האינפוזיה של המטופל. כמה עשרות שניות לאחריה המטופל חווה תחושה של ערפול הכרה, ולאחר מכן שוקע בשינה.
לאחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שרופא מומחה תופר את איזור החתך, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. אחרי ההתעוררות מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. הדיאליזה עצמה מבוצעת ללא הרדמה.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

היתרון הבולט של דיאליזה פריטוניאלית על פני המו-דיאליזה היא האפשרות לבצעה בבית המטופל ללא צורך בביקורים חוזרים במרפאה ולכן היא מאפשרת למטופל ניידות מוגברת יותר. כמו כן המטופלים סובלים פחות משינויים בתסמינים בשל האופי המתמשך והרציף של הטיפול, אולם טיפול זה נחשב בדרך כלל ליעיל פחות בהשוואה להמו-דיאליזה. הסיכון השכיח ביותר של דיאליזה זו, הוא זיהום בחלל הבטן בשל הנוכחות התמידית של הקטטר בחלל הבטן. על פי רוב מתרחשים זיהומים אחת ל- 15 חודשים והטיפול יכלול מתן אנטיביוטיקה לחלל הבטן דרך הקטטר. לרוב ישנו סילוק יתר של חלבון האלבומין, מה שמצריך ניטור תמידי של המצב התזונתי.
סיכונים נוספים כוללים: כאבים בגב תחתון, בקע, זיהום באזור הקטטר, נזילות של הנוזלים בשל לחץ גדול בחלל הבטן וספיגת יתר של סוכרים לרוב בשעות הלילה. יתכן והמטופל יסבול מכאב או חוסר נוחות אם נוזל הדיאליזה חומצי מדי, קר מדי או מוחדר מהר מדי. במקרים של יציאת נוזל עכור המלווה בכאב קיים סיכוי לזיהום. במקרים של קטטר שלא מוקם במקום תקין יתכן והמטופל יחוש כאב חמור ברצפת האגן או בפי הטבעת. נפח נוזל הדיאליזה עלול ליצור לחץ על הסרעפת שעלול ליצור קשיי נשימה. במקרים של עצירות, תתכן הפרעה למעבר הנוזלים דרך הקטטר.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• סיכום רפואי מרופא המשפחה המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שאת/ה לוקח/ת.
  
• בדיקות דם: ספירה וביוכימיה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה.
  
• מעל גיל 40 חובה להביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן/ת שנים רבות או עם מחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה ו-א.ק.ג.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
  
• כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
  
• שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים.
  
• ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

לאחר סיום ההליך להחדרת הקטטר שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. משחכי כאב יינתנו על פי הצורך. לרוב, המטופל צפוי להשתחרר לביתו כבר ביום הניתוח ואף לקבל טיפול דיאליזה חלקי דרך הקטטר.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

כשבועיים שלושה לאחר הניתוח להחדרת הקטטר כאשר נוצרת רקמת צלקת יציבה מספיק המעגנת את הקטטר במקומו ניתן להמשיך בתוכנית הדיאליזה המלאה. יש צורך בניטור קפדני של נפחי הנוזל המוצאים לעומת המוחדרים. איבוד נוזלים רב מידי עלול לגרום לשוק היפובולמי או לתת לחץ דם, בו בשל איבוד הנוזלים, הלב לא מסוגל להזרים די דם לכל הגוף. הצטברות נוזלים עלולה לגרום ליתר לחץ דם או בצקת. בנוסף יש לעקוב אחר צבע הנוזל המנוקז החוצה לצורך איתור דימומים בחלל הבטן או זיהומים. לצורך מניעת זיהומים, יש להקפיד על אחסון מרכיבי הדיאליזה כנדרש, לבדוק כל שקית תמיסה היטב טרם השימוש, להקפיד לטפל בקטטר בידיים נקיות בלבד, לחטא את פתח היציאה בכל יום ולחבוש מסיכת ניתוח בזמן ביצוע הכנסה/ הוצאת נוזל הדיאליזה.

יש לדווח מיידית וללא דיחוי לרופא או לצוות המטפל, במקרים שחום הגוף עולה על 38 מעלות, בחילה או הקאות, אודם או כאב סביב הקטטר, צבע לא אופייני או עכירות בנוזל הדיאליזה היוצא או במקרה שהקטטר יצא ממקומו.

מושגים מהתחום