טיפול ניתוחי באי פריון על רקע גברי

אזואוספרמיה

אחת הסיבות לתת פוריות הגבר הינה אזואוספרמיה - היעדר תאי זרע בזירמה (נוזל השפיכה). כ-2% מכלל הגברים עם בעיות פוריות הם אזואוספרמים. ברב המקרים נפח הנוזל, צבעו ותכונותיו לא שונים מאלו של גברים פוריים ורק בבדיקה מיקרוסקופית מאבחנים את הבעיה. קיימים שני סוגים של אזואוספרמיה:

1. אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive azoospermia) - מצב בו תאי זרע נוצרים באופן תקין באשך אך אינם נמצאים בזירמה עקב חסימה פיזית של מערכת ההובלה שנובעת ממום מולד, דלקת או קשירת צינור מוביל הזרע. 
   
2. אזואוספרמיה לא חסימתית (Non obstructive azoospermia) - מצב בו אין תאי זרע בזירמה עקב הפרעה בתהליך יצור הזרעונים באשך. 
   

קיימים שלושה סוגים שונים של אזואוספרמיה לא חסימתית:

1. ניוון מעורב (Mixed atrophy) - מצב בו קיים ייצור של תאי זרע באבוביות בודדות (כאשר בשאר האבוביות מופיעים תאי סרטולי בלבד) - סך כל מספר תאי זרע המיוצרים הוא כל כך נמוך שרובם נספגים במהלך העברתם בצנרת ההובלה ועל כן אין תאי זרע בזירמה.
   
2. מעצור בהתפתחות התאים הגרמינלים (Maturation arrest) - מצב המאופיין בהימצאות תאים גרמינליים באשך (סוג התאים מהם במצב תקין יתפתחו זרעונים), אך ללא הימצאות תאי זרע בשלים. על פי רוב, העצירה בהתפתחות התאים הגרמינליים מתרחשת בשלב מוקדם יחסית של התהליך, ונכון להיום לא ניתן לבצע הפריה עם תאים אלו. 
   
3. תאי סרטולי בלבד (Sertoli cells only syndrome) - מצב בו אין נוכחות של תאים גרמינליים באשך וניתן להבחין בתאי סרטולי בלבד.

הטיפול באזואוספרמיה:

ראשית, יש לדאוג לאבחון מדוקדק הכולל בדיקות זרע קפדניות במעבדה. מציאת זרעונים, אפילו בודדים יכולה לחסוך את הצורך בניתוח. טיפול תרופתי יעיל רק בקבוצה מצומצמת ונדירה יחסית של מקרי אזואוספרמיה: במקרים של חוסר יצור מלידה של הורמוני המין, המביא לאי התפתחות מינית בגיל ההתבגרות. גברים בוגרים אלה נראים כנערים בתחילת גיל ההתבגרות, אם אינם מאובחנים ומטופלים כיאות. טיפול ניתוחי נועד לאתר ולמצות זרעונים מתוך האשך. בכל מקרה, מדובר בניתוח של ממש עם הרדמה כללית. 

ניתוח לאיתור זרעונים ברקמת האשך (TESE)

באזואוספרמיה חסימתית, רק ניתוח יביא למיצוי הזרעונים. ניתן לנסות שאיבת זרעונים בעזרת מחט, אולם ניתוח שבו שואבים זרעונים מהצינוריות המנקזות את האשך במיקום שהוא לפני איזור החסימה, מומלץ יותר כיון שהוא יעיל יותר ופחות טראומתי לרקמות. כפי שנאמר קודם, הסיכוי למיצוי זרעונים הינו מובטח בכל המקרים החסימתיים, שכן יצור הזרעונים תקין בתוך האשכים!
הטיפול באזואוספרמיה לא חסימתית מורכב יותר, והסיכוי למציאת הזרעונים נע סביב ה-50%. גם כשיש יצור זרעונים בתוך האשכים, מספרם מופחת וקיים לעיתים רק בחלק מרקמת האשך. שאיבת מחט הוכחה כפחות יעילה במקרים אלה. ולכן יש צורך בניתוח לשם איתור ומיצוי זרעונים מתוך רקמת האשך.
קיימות 2 שיטות ניתוחיות:

1. TESE-  בניתוח זה נוטלים באופן אקראי מספר דגימות מרקמת האשך בשני האשכים ומחפשים זרעונים בשלים במעבדה בעזרת מיקרוסקופ. 
   
2. MicroTESE - טרם חיתוך הרקמה, מתבצע חיפוש של צינוריות אשך מורחבות בעזרת מיקרוסקופ משוכלל. בצינוריות אשך מורחבות, הסיכוי לספרמטגונזיס (ייצור זרע) גבוה יותר. הרקמה מועברת למעבדה על מנת למצות מתוכה את הזרעונים. הסיכוי למציאת זרעונים בשיטה זו, נחשב לגבוה יותר.

ביחידה לפריון הגבר ובנק הזרע, מבוצעים ניתוחים לאיתור זרעונים באשכים בשיטות ה-TESE וה-MicroTESE. בניתוח נלקחות מספר דגימות מכל אשך. דגימות אלו נבדקות במעבדה והזירעונים שבהן מבודדים. הזירעונים ישמשו להפריית ביציות האישה וניתן גם להקפיא אותם ולשמור בבנק הזרע לצורך טיפולים נוספים בעתיד.
השגת הריונות מזרע אשכי מחייבת שימוש בטכניקת ה-ICSI, שבה מוזרק זרעון בודד לתוך הביצית בעזרת מיקרומניפולטור. על כן, חייבות בנות הזוג לעבור תהליך של השראת ביוץ ושאיבת ביציות. ההפריה המתבצעת הינה הפריה חוץ גופית.
ביחידה בוצעו מאות ניתוחים בהצלחה מרובה בכל הגברים הלוקים בהעדר זירעונים בנוזל הזרע על רקע אזואספרמיה חסימתית, ובגברים עם העדר זירעונים שלא מסיבה חסימתית, בהם קיימת בעיה של יצור זירעונים מופחת או חסר. סיכוי השגת ההריון עם זרע אשכי, דומה למצבים אחרים בהם השגת ההריון מתבצעת באמצעות הפריה חוץ גופית.
כושר הפריון של הזירעונים נשמר גם לאחר הקפאה בבנק הזרע ומאפשר ניסיונות הפריה נוספים. לכן, הזירעונים שנמצאו ברקמת האשך במהלך הניתוח מחולקים למס' מנות ונשמרים בהקפאה כך שבניסיונות ההפריה נוספים לא יהיה צורך בניתוחים חוזרים.
הניתוחים מבוצעים בהרדמה כללית במסגרת אשפוז יום, והמטופל משוחרר לביתו ביום הניתוח. מומלץ חופש מחלה של כשבוע ימים. כמו בכל ניתוח קיימים סיכונים אולם הם נדירים וקלים יחסית.
היחידה לפריון הגבר ובנק הזרע עובדת עם כל קופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת,לאומית), צה"ל ומשרד הבטחון. יש להמציא טופס 17 ע"פ הקוד 8170L

שיעור ההצלחה

בקרב המטופלים שעברו ניתוח לאיתור זרעונים ברקמת האשך, נמצאו זרעונים ב-60.5% מהמקרים. התוצאות שלנו הוצגו בכנסים ופורסמו בעיתונות רפואית בינלאומית. לאור הצלחה זו ועקב חוסר האפשרות לנבא טרם הניתוח את הסיכוי למציאת זירעונים באשכים, מומלץ היום לבצע פרוצדורה לאיתור הזירעונים בכל גבר שבזירמתו לא נמצאים זירעונים ושברצונו להשיג הריון.

וריקוצלה- Varicocelle -דליות בוורידי האשכים

ניתוח זה מתבצע במערך האורולוגי
וריקוצלה הינה אחד הגורמים לבעיות פוריות בגברים. תופעה זו מתבטאת בהתרחבות הורידים המנקזים את האשכים וקשורה להפרעה ביצור זרע. התופעה מופיעה לרוב בשק האשכים השמאלי, בדרגות חומרה שונות ולעתים מלווה גם בכאבים עזים המקרינים מאזור האשכים לרגלים והבטן התחתונה. נוכחות דליות באשך עלולה לפגוע בייצור התקין של תאי הזרע עקב טמפרטורה גבוהה יותר מהטמפרטורה האופטימלית לייצור הזרעונים וניקוז לא יעיל של מערכת הדם שעלול לגרום לסביבה טוקסית אשר תשפיע אף היא על תהליך ייצור תאי הזרע.
קיים ויכוח ארוך לגבי משמעות הממצא או הטיפול בו להגברת פוריות הגברים. זאת עקב העובדה שהתופעה קיימת גם בגברים פוריים לחלוטין, אם כי בשכיחות נמוכה יותר. בנוסף, תיקון הבעיה הרפואית לא מבטיח שיפור בנתוני הזרע או בכושר הפריון ב100% מהמקרים. מקובל להמליץ על תיקון במקרים קשים של וריקוצלה או כאשר יש וריקוצלה עם בעיית זרע ברורה.
קיימות שתי דרכים עיקריות לטיפול בוריקוצלה: ניתוח לחסימת הורידים או צינתור הוריד תחת שיקוף רנטגן וחסימתו ע"י הזרקת חומרים שונים בתוכו. אין תמימות דעים בספרות המקצועית לגבי עדיפות של שיטה זו או אחרת.
הניתוח מבוצע באשפוז יום וכרוך בהרדמה כללית. במהלך הניתוח מבצע הכירורג קשירה של הוריד המורחב. ניקוז האשך לאחר הניתוח מתבצע בוורידים חלופיים.