ניתוח לתיקון / החלפת מסתם בלב (אאורטלי / מיטרלי / טריקסופידלי)

מדוע מבוצעת הפעולה?

הלב הוא משאבה האחראית על אספקה רצופה של דם מועשר בחמצן לכלל אברי הגוף, לצורך קיום החיים. כיוון זרימת הדם (מצידו השמאלי של הלב – אל אבי העורקים; ומצידו הימני – אל הריאות) מווסת על ידי ארבעת מסתמי הלב, שנפתחים ונסגרים לסירוגין.
בעקבות מומים מולדים, תהליכים דלקתיים (כמו, למשל: דלקת פרקים הפוגעת בשריר הלב), חולשה, זיהום או הסתיידויות (שמתרחשות כחלק מתהליך ההזדקנות הטבעי של הגוף), עלולה לחול שחיקה הדרגתית של המסתמים בלב, ופעולתם תיפגע. פרט לפגיעה הדרגתית, קיימים גם מצבים הגורמים להרס פתאומי של המסתמים בלב. פגיעה בתפקוד התקין של מסתמי הלב משמעותה פגיעה בזרימת הדם ואספקתו, ופגיעה תפקודית של הלב עצמו.
בשלבים המוקדמים של פגיעה במסתמים, ניתן לעתים לייצב את המצב באמצעות טיפול תרופתי, אולם ככל שחלה החמרה, עלול המטופל להידרש לניתוח לתיקון או החלפת המסתם הפגום. זאת משום שהחמרה במצב המסתמים שאינה מטופלת עלולה לגרום לאי ספיקת לב, ואף למותו של המטופל.
בעבר נחשב ניתוח לתיקון מסתם לפרוצדורה מסובכת ועתירת סיכונים, ומנתחי הלב נהגו להמתין עם ההחלטה על ביצועו עד להופעת הידרדרות בתפקוד הלב. אולם כיום, עם השתכללות הטכנולוגיה הרפואית (ובעיקרה: היכולת הטובה לתקן מסתמים במינימום סיבוכים וסיכונים), מנתחי לב-חזה במרכזים גדולים ועתירי נסיון כמו המרכז הרפואי תל אביב, ממליצים לטפל בבעיה עוד כשהיא "קטנה", ולתקן או להחליף את המסתם הבעייתי – אפילו כאשר מדובר בחולה א-סימפטומטי (מטופל שהפגיעה במסתם הלב שלו לא מורגשת על ידו, ואין לה כל תסמינים קליניים) שהבעיה בשסתום שלו זוהתה בבדיקת אקו-לב שגרתית.
השינוי ההדרגתי שחל בעולם הרפואה באינדיקציות ובקריטריונים לביצוע ניתוחי מסתם (במקום "ברגע האחרון" – מייד כאשר הפתולוגיה מזוהיית), נובעת מההתקדמות הטכנולוגית המשמעותית בניתוחי מסתמים, ובנסיון הרב שנצבר בתחום במרכזים רפואיים גדולים, שכן כבר יותר מ-30 שנה מבוצעות בישראל ובעולם בהצלחה, ובאופן שגרתי ושכיח, פרוצדורות להחלפת (או תיקון) מסתם לב – והן הולכות ומשתכללות כל העת.
קיימות שתי אפשרויות לריפוי הבעיה המסתמית: הראשונה – תיקון המסתם הלבבי; השנייה – החלפתו במסתם תותב מכאני או ביולוגי (מסתם ביולוגי הוא מסתם שמקורו בליבם של חזיר או פרה).
באופן עקרוני, ההעדפה היא לתקן את המסתם הקיים, אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית. זאת משום שמסתם ביולוגי מחזיק מעמד 10-15 בלבד, ואילו שסתום מכאני מחזיק מעמד שנים רבות – אבל מחייב, מנגד, נטילה יומיומית של נוגדי קרישה ומעקב שבועי אחר תפקודי קרישה (בכך הוא גם מעלה את סיכונו של החולה לפתח ליקויי קרישה תסחיפיים). במרבית המקרים, ניתן לחזות בסבירות גבוהה (בהסתמך על המידע המוצג בבדיקת אקו-לב) עוד לפני הניתוח, האם ניתן יהיה לתקן את המסתם בחדר הניתוחים – או שיהיה צורך להחליפו. הבחירה במסתם מכאני או ביולוגי נתונה לשיקול דעתו של המטופל. ניתן לבצע את הניתוח בשיטה המסורתית ה"פתוחה", במהלכה מנוסרת עצם בית החזה לכל אורכה, או בגישה טורקוסקופית (זעיר פולשנית), ללא פתיחה של בית החזה.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

ניתוח להחלפת או תיקון מסתם צפוי לפתור את הבעיה שבגינה הופנה המטופל לביצוע הפעולה.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח החלפת או תיקון מסתם מבוצע בהרדמה כללית, ותוך חיבור למכונת לב-ריאה. לאורך כל הניתוח המטופל ישקע בשינה עמוקה, ולא יהיה מודע כלל למצבו. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע למטופל להפחית את תחושת החרדה. ניתוח פתוח להחלפת או תיקון מסתם מתחיל, לאחר וידוא ההרדמה, בניסור של עצם בית החזה – כדי שלמנתח תהיה גישה טובה ונוחה אל המסתמים שנדרש לתקנם או להחליפם.
במידה וקיימת אפשרות לתיקון, יבצע המנתח את הטיפול הנדרש, על מנת לאפשר זרימת דם תקינה דרך המסתם. במידה ונדרשת החלפה, יסיר המנתח את המסתם הפגום, ויחליף אותו במסתם מכאני או ביולוגי. מסתם ביולוגי הוא מסתם שמקורו בליבם של חזיר או פרה. בסיום הניתוח, ישוב ליבו של המטופל לפעילות סדירה, והלב ינותק ממכונת הלב ריאה. בשלב האחרון של הניתוח, יתפור המנתח את בית החזה של המטופל, והאזור ייחבש.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כללית.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

שעתיים – 4 שעות

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך הניתוח ולאחריו. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים אודות הרקע הרפואי והאישי של המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר למצבו. הסיבוכים בעקבות ניתוח לתיקון מסתם כוללים דימום, זיהום, התקף לב, דום לב, ארוע מוחי בעקבות קריש דם, פגיעה עצבית והפרעות קצב, ופגיעה באברים סמוכים בבית החזה. סיבוכים אלו מתרחשים באופן נדיר.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
  
• חשוב לבצע בדיקות דימות שידגימו את מצב העורקים הכליליים בלב, כגון א.ק.ג., בדיקת ארגומטריה, אקו לב, מיפוי טליום במאמץ, או צנתור וירטואלי (קרדיוסקן). 
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים גם תפקודי קרישה. 
  
• מעל גיל 40 יש לבצע צנתור אבחוני בכל המנותחים. 
  
• ערב הניתוח יבוצע צילום חזה (רנטגן) לכל המנותחים.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו. אספירין איננו מופסק עד ליום הניתוח. 
  
• ביום עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-8 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי. 
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המנותח ליחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, שם ינוטר מצבו במשך היממה שלאחר הניתוח. צינור ההנשמה ('טובוס') יוצא מקנה הנשימה לאחר שהמנותח יתייצב מבחינה נשימתית – לרוב תוך מספר שעות. בסיום השהות ביחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז. במחלקה ינוטר מצב הלב באמצעות א.ק.ג. רציף. בהתאם למצבו של המטופל, יסייעו לו לשבת במיטה או בכורסה, תוצע לו כלכלה רכה ושתייה והוא יוכל להתחיל בהתניידות הדרגתית. משך האשפוז ומועד השחרור ייקבעו בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח. ניתוח זה כרוך באשפוז של בין 5 ימים עד שבוע. ההחלמה מהניתוח לרוב קצרה יותר אם הניתוח בוצע בשיטה הזעירה. בימים שלאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מחולשה, כאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו של המטופל.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

ניתן לשוב בהדרגה לשגרה כ-3 שבועות לאחר הניתוח. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך תקופת ההחלמה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי פעמיים ביום), וחשוב להקפיד על נטילת הטיפול התרופתי שניתן למטופל לאחר הניתוח.
תהליך ההחלמה יסתיים בדרך כלל כ-6 שבועות לאחר הפעולה. חשוב לציין שאין כל מניעה מקיום יחסי מין במסגרת המגבלות הטכניות. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה לאותו פרק הזמן.
כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.
מומלץ להצטרף לתכנית שיקום לחולי לב, שנערכת בבתי מלון או במרכזי שיקום בתקופה שמייד לאחר הניתוח, ובהמשך במסגרת מרפאות הקהילה או בתי החולים. במסגרת התכנית יקבל המטופל הדרכה תזונתית, תכנית אימון גופני שמותאמת ליכולותיו ובנוסף יבוצע לו מעקב פרטני מדוקדק.
כדאי לזכור, שמנותח שעבר בהצלחה ניתוח מסתמים – כבר אינו סובל בדרך כלל מ"מחלת לב", ולמעשה ההחלמה שלו היא מהטראומה הניתוחית (החתכים שבוצעו בגופו, השפעת חומרי ההרדמה, השימוש במכונת לב-ריאה וכדומה) והיא פונקציה של יכולת הריפוי של גופו. משך ההחלמה הוא אינדיבידואלי, ותלוי, בין היתר, בכושרו הפיסי של המטופל טרם הניתוח, בגילו, במצבו הגופני ובמחלות הרקע הנלוות שלו.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002954.htm
http://www.texasheartinstitute.org/hic/topics/proced/vsurg.cfm