ניתוח לכריתת ושט

מדוע מבוצעת הפעולה?

הושט הינו הצינור המוביל מזון מהפה אל הקיבה. כריתת ושט (עם או בלי חלק מהקיבה), מתבצעת בעיקר לחולים עם מחלות ממאירות בוושט. שני הסוגים השכיחים ביותר לגידולים ממאירים בוושט הם קרצינומת תאי הקשקש (SQUAMOUS CELL CARCINOMA) ואדנוקרצינומה (ADENOCARCINOMA). 
סרטן הוושט נפוץ יותר בקרב מספר אוכלוסיות במזרח הרחוק ובמרכז אסיה. הדבר מצביע על כך שייתכן קשר בין גורמים סביבתיים משפיעים והתפתחות המחלה. במקרה של קרצינומה של תאי הקשקש, שכיחותו עולה בקרב מעשנים, ואלכוהוליסטים. בנוסף, תואר קשר בין שתייה קבועה של משקאות בטמפרטורה גבוהה במיוחד לבין התפתחות המחלה. שכיחות הסרטן הקשקשי גבוהה עד פי מאה לאחר כוויה קאוסטית של הושט (מחומרים בסיסיים כדוגמת אקונומיקה) ותדירות המחלה עולה בחולים הסובלים מאכלזיה (מחלה שפירה של הושט הגורמת להפרעה בהתרוקנות ובתנועתיות של הושט).
בהשוואה לסרטן הקשקשי, אדנוקרצינומה של הושט שכיחה יותר בעולם המערבי. בעשורים האחרונים, שכיחות המחלה נמצאת בעליה תלולה בהשוואה לכל סרטן אחר. המחלה שכיחה יותר אצל אנשים הסובלים מהחזר חומצי (רפלוקס- עלייה של תוכן הקיבה למעלה לכיוון הפה דרך הוושט) במשך תקופה ארוכה. נזק לוושט הנגרם כתוצאה מהחזר חומצי מכונה לעתים גם 'הוושט על שם בארט' (Barrett's Esophagus). 
הוושט ע"ש בארט הינו מצב בו תאים לא תקינים מתפתחים בציפוי בקצהו התחתון של הוושט. בשל שינויים דלקתיים עשויים התאים לעבור שינויים דיספלסטיים-טרום ממאירים. זהו אינו סרטן, אולם עם הזמן, חלק קטן מהחולים במצב זה (בערך 1 ל-100) עלולים לפתח סרטן הוושט.
מחלות שפירות הדורשות כריתת ושט במלואה או בחלקה, כוללות פגיעה בוושט כתוצאה מחומרים כימיים, הרחבת הוושט כתוצאה ממחלת האכלזיה (ירידה בתנועתיות הושט), היצרות ארוכה בושט שאינה מגיבה לטיפול שמרני, וגידולי ושט טרום ממאירים. 
הטיפול כיום בסרטן הוושט כולל טיפול משולב בכימותרפיה, הקרנות וניתוח לכריתת הוושט (בחולים המתאימים לניתוח). החולים הסובלים מגידולים של הוושט והמתאימים לניתוח, עוברים ניתוח מורכב, הכולל כריתת הוושט וחלק מהקיבה עם שחזור מערכת העיכול. ההחלמה מהניתוח הינה ממושכת וחולים אלה נמצאים במעקב במרפאה מיוחדת עד להחלמתם. 
יש לציין, שהניתוח לכריתת ושט הוא ניתוח מסובך המלווה באִשפוז ממושך ובשכיחות גבוהה של סיבוכים לאחריו. במחקרים שבוצעו בשנים האחרונות, הודגם ששיעור הסיבוכים לאחר ניתוחים לכריתת ושט נמוך יותר בבתי חולים המתמחים בניתוחים מסוג זה.

התוצאות המצופות מהפעולה?
ניתוח הינו הטיפול היחיד שהוכח כמרפא סרטן הושט. במקרים בהם המנותח אינו מתאים לביצוע הניתוח בשל מחלות רקע משמעותיות ו/או מצב פיזיולוגי ירוד יועדף משלב טיפולי אחר הכולל כימותרפיה עם או בלי קרינה. תוצאות הפעולה תלויות באופן מובהק בעיתוי האיבחון והטיפול. גילוי מוקדם וניתוח מתאים על ידי צוות מיומן מבטיח שיעורי הישרדות גבוהים אולם בשל אופי המחלה מרבית החולים יאובחנו בשלב מאוחר ולכן שיעור ההישרדות הכללי עומד על כ 20 עד 30 אחוזים במרכזים מובילים.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?
ניתוח לכריתת ושט יבוצע בהרדמה כללית, ולכן המטופל ישקע בשינה עמוקה לאורך כל הניתוח, ולא יהיה מודע כלל למצבו. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה  יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע למטופל להפחית את תחושת החרדה. קיימות מספר גישות ניתוחיות לטיפול במחלה של הוושט. הגישה לוושט יכולה להיות דרך בית החזה והבטן, או דרך הבטן והצוואר. 
המנתח בוחר את הניתוח בהתאם לסוג המחלה, מיקומה בוושט (חלק עליון, אמצעי, או תחתון), הצורך בכריתת קשריות לימפה והאיבר שייועד לשִחזור (הוושט, חלק מהקיבה או חלק מהמעי). לפיכך, החתך הניתוחי יבוצע בבטן, בית החזה ו/או הצוואר. יתכן גם שיהיה צורך בשילוב של מספר חתכים בבטן ובחזה או בבטן בחזה ובצוואר. אזור ואופן ההשקה (חיבור) בין שני קצוות מערכת העיכול לאחר כריתת מקטע הוושט, תלוי באזור בושט שנכרת ובאורך הוושט שנכרת. ברוב המקרים, יבוצע שחזור של חלק הוושט שנכרת בעזרת חלק מהקיבה או חלק מהמעי (מעי גס). בתום הניתוח, יושארו נקזים בבית החזה ובבטן, החתכים ייתפרו ויחבשו.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?
הרדמה ככלית.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?
תלוי בשיטת הניתוח שנבחרה. לרוב בין 3-5 שעות.

אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?
ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוחים לכריתת ושט אינם חפים מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח. הואיל ומדובר בניתוח גדול הכולל מספר שדות ניתוחיים שיעור הסיבוכים הינו גדול יחסית, אולם מרביתם ניתנים לטיפול שמרני ללא צורך בניתוח חוזר. סיבוכי הניתוח כוללים דימום, זיהום, פגיעה באברים שכנים, דליפה מאזור ההשקה בצוואר או בבית החזה וסיבוכים נשימתיים או לבביים. שיעורי התמותה בניתוח זה עומדים על  כ-3%-5% אם הניתוח בוצע במרכז רפואי בעל ניסיון רב בניתוחים אלו. 
הרדמה אינה חפה מסיכונים גם כן. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופל שנותח בעבר בהרדמה כללית.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם, כולל ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד ותפקודי קרישה. נוסף על כך יש לבצע א.ק.ג. וצילום חזה. בנוסף, יש צורך בבדיקות הדמיה כגון ,CT  PET CT ובדיקת אוטרסאונד של הוושט (EUS).
• במקרים מסוימים יש צורך בטיפול כימותרפי ו/או קרינתי לפני הניתוח על מנת להקטין את נפח הגידול.
• במידה ואתה נוטל תרופות באופן קבוע, עליך להיוועץ ברופא המטפל. אם אתה סובל מלחץ דם גבוה או ממחלת לב, עליך לקחת את התרופות הקבועות שלך כסדרן.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום עצמו, יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים בסמוך לפעולה.

מה יקרה אחרי הניתוח?
לאחר סיום ההליך הכירורגי, שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז, על פי רוב ליחידת הטיפול הנמרץ במחלקתינו. בהתאם למצבו של המטופל, יסייעו לו לשבת במיטה או בכורסה. למשך כשבוע יהיה המטופל בצום, במהלכם יוזן דרך צינור הזנה שיוחדר אל הקיבה דרך האף בתום הניתוח, או למעי הדק (Feeding jejunostomy) במידה ויפוים, לדופן הבטן דרך חתך קטן. בהמשך, תוצע למטופל כלכלה רכה, תוך התקדמות הדרגתית עד לשיחרורו. במידה ותוחדר צינורית ללולאת ג'ג'ונום דרך הדופן היא  תוסר בהמשך במסגרת המעקב המרפאתי. שחרור מבית החולים אפשרי ברוב המקרים לאחר תקופה של בין שבועיים לשלושה שבועות מיום הניתוח.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?
לאחר הניתוח יש לבצע התאמות מסוימות בהרגלי האכילה. אכילת מספר ארוחות קטנות במהלך היום עדיפה על ארוחות גדולות (בגלל נפח קטן יותר של הקיבה). רוב החולים מאבדים כ-10 ק"ג ממשקלם לאחר הניתוח. הירידה במשקל היא נורמלית ואמורה להיפסק בהדרגה לאחר שהמטופל ישוב לאכול. לאחר הניתוח, יתכן ויהיה צורך בהמשך טיפול בהקרנות ו/או כימותרפיה. 
אם לאחר שחרור המטופל לביתו חום גופו עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית.