ניתוחים להסרת עודפי עור לאחר ירידה במשקל

מאת: ד"ר בני מייליק, מנהל השרות לכירורגיה פלסטית לאחר ירידת משקל, המערך לכירורגיה פלסטית משחזרת ואסתטית

השמנה מוגדרת כיום כמגיפה עולמית, כאשר כ-1.7 מיליארד אנשים סובלים מעודף משקל (BMI - אינדקס מסת גוף בין 25 ל- 30) ומהשמנה (BMI מעל 30).

ה- NIH האמריקאי קבע כי הניתוחים הבריאטריים (ניתוחים להרזיה) הינם הטיפול היעיל ביותר להשגת ירידה משמעותית במשקל הגוף לאורך זמן בסובלים מהשמנה חולנית, ולראייה, ב- 2004 בוצעו כ- 141,000 ניתוחים בריאטריים בארה"ב, והמספר רק הולך ועולה.

בעקבות ניתוחים אלה, נצפה שיפור משמעותי בתחלואה הנלווית להשמנת היתר המתרחשת עם הירידה במשקל, דוגמת שיפור בתמונת שומני הדם בקרב 70% מהחולים, שיפור בסוכרת בקרב 77% מהחולים, שיפור ביתר לחץ הדם בקרב 78% מהסובלים ושיפור בדום נשימה בשינה בקרב 86% מהמנותחים. 

עודפי העור לאחר הירידה במשקל

הצלחת הטיפולים והניתוחים במצבי השמנת יתר גורמת אמנם לירידה בנפחי רקמת שומן גדולים אך לרוב אינה מלווה בהתכווצות מעטפת העור של המטופל, כך שבתום תהליך הירידה במשקל נותרים עודפי עור שנתלים לצד הגוף, מעוותים את צורתו, מקשים על התנועה וגומרים למחלות נלוות וקשיים נפשיים. 

מיקום ופיזור עודפי עור אלו שונה מאדם לאדם אך ישנם מספר אזורים בגוף המועדים לכך יותר: שיפולי הבטן ,דופן בית החזה, אזור הירכיים, הזרועות,  עור הפנים והצוואר.

הנכות הפיזית, בעטיים של עודפי עור אלו, מתבטאת בקושי רב בביצוע פעילות גופנית, הגבלת ניידות, הזעה, פטרת כרונית ו- Intertriginous Dermatitis . חלק גדול מהמטופלים מתקשים להתמודד עם מראה גופם, לא חוזרים באופן מלא ופעיל למעגלי החיים השונים, ולמעשה לא נהנים מפירות המאמץ הגדול שכבר השקיעו בגופם.

מטופלים אלו מציגים שילוב מיוחד של מורכבות רפואית ופיזיולוגית: כתוצאה ממשטר דיאטה קפדני ומבעיות אכילה וספיגה הנובעות מהניתוחים הבריאטריים, חלקם סובלים מחסרים תזונתיים שונים כדוגמת חסר בויטמין B12 , חסר ברזל ואנמיה, וחלקם עדיין נמצאים במאזן חנקן שלילי המבטא את מצבם המטבולי.

אחרים סובלים ממחלות כרוניות, דוגמת מחלות לב, סוכרת ויתר לחץ דם הדורשות התייחסות מיוחדת לפני התערבות כירורגית כלשהי.

מורכבות המועמדים לניתוח מעמידה אתגר עצום בפני הצוות המטפל, הנדרש להתאים לכל מטופל ומטופל תוכנית טיפול אישית, תוך התייחסות לכל ההיבטים הרפואיים, הנפשיים והחברתיים, על מנת להגיע לשיקומו ושילובו המיטבי של המטופל בחייו העתידים.

הניסיון בניתוחי Body lift

בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בתחום הכירורגיה הפלסטית לאחר ירידה במשקל, עד כדי היווצרות ענף בכירורגיה הפלסטית המשחזרת, המתמודד עם האתגר המיוחד שמציגים מטופלים אלה  והנקרא Post Bariatric Surgery. רוב המרכזים הרפואיים העוסקים במלאכה מבצעים סדרה של ניתוחים שבהם מתוקנים העיוותים שהוזכרו לעיל בהדרגתיות, ע"פ סדר עדיפויות שנקבע ע"י הרופא והמטופל.

מספר קטן של כירורגים פלסטיים מבצעים ניתוחי Total Body Lift, במסגרתם מטפלים בו זמנית בכל העיוותים הדורשים תיקון (זרועות, חזה, גב, בטן וירכיים) בניתוח אחד ארוך הנמשך 7-12 שעות ע"י צוות מנתחים מורחב. מכיוון שתחום כירורגי זה הוא "צעיר", עדיין ניטש ויכוח בין הדוגלים בשיטה הכוללת לעומת ההדרגתית, וכל מרכז נוהג בשיטה אחרת. 

בפברואר 2006 פורסם בירחוןPlast Reconstr Surg מאמר של ד"ר נמרוסבסקי המתעד סדרה של 200 ניתוחי Body Lift (תיקון בטן, ירכיים ועכוזים) שבוצעו בין השנים 2000-2004. על פי מאמר זה, הושג שיפור במבנה הגוף בחולים עם BMI קטן מ- 32. בחולים עם BMI גדול מ- 32 הושג שיפור אסטטי ותפקודי משמעותי אך במחיר של שיעורי תחלואה בתר ניתוחית גבוהים יותר. שיעור הסיבוכים הכללי נאמד בכ-50%, כשהנפוצים שבהם היו היפרדות שולי הפצע הניתוחי והיווצרות סרומה: 32.5% ו- 16.5% בהתאמה.  2% סבלו מ- DVT ו- 1% מ- PE, ללא אירועי תמותה. 3.5% סבלו מדימום ו-15.5% טופלו במתן דם.

עבודה נוספת באותו כתב עת שפורסמה באוגוסט 2006, סקרה 151 ניתוחי Body Lift שבוצעו בין השנים 1991-2003, הדגימה שביעות רצון גבוהה של המטופלים והמנתחים כאחד, עם שיעור סיבוכים כללי של 23.1%, 2% שסבלו מ-DVT ודווח על מקרה אחד של PE ללא אירועי תמותה.

השירות לכירורגיה פלסטית לאחר ירידה במשקל

במרכז הרפואי תל-אביב נפתח לאחרונה שירות חדש אליו מופנים המועמדים לניתוחים אלו. במסגרת השירות עוברים המטופלים ראיון, בדיקה פיזיקאלית וסדרה של בדיקות מעבדה וטרום הרדמה מקיפות, זאת בכדי להעריך את מוכנותם הפיזיולוגית ומידת הסיכון הניתוחי.

במידה ונמצאו מתאימים, עוברים המטופלים הכנה מדוקדקת לניתוח, במהלכה נבנית לכל מטופל תכנית טיפולית אישית הכוללת; התייחסות למחלות הרקע השונות, הרכבת תפריט מאוזן והחלטה לגבי היקף הניתוח: אחד או שילוב של מספר ניתוחים המפורטים להלן:

• ניתוחי דופן הבטן והגב: בניתוחים אלו מבוצע סילוק עודפי עור ותת עור מדופן הבטן (ה"סינר"), על ידי הידוק שרירי דופן הבטן הרפויים, ובהתאם לצורך שאיבת שומן מאזורים שונים המביאים לעיצוב דופן בטן מתוחה והדוקה. בחלק מהמקרים בהם קיימים  עודפי רקמה באזור המותניים והגב, יתרחב הניתוח לאזורים אלו בכדי ליצור שיפור בכל היקף דופן הבטן והגב. לעיתים נדרש גם תיקון פגמים או בקעים בדופן הבטן כתוצאה מניתוחים קודמים.
• ניתוחי ירכיים: הצרת היקף הירכיים והסרת עודפי הרקמה מבוצעת באמצעות שילוב של שאיבת שומן והסרת עודפי העור לפי הצורך.שילוב של ניתוחי דופן הבטן והגב עם ניתוחי הירכיים נקרא Lower Body Lift.
• ניתוחי שדיים וחזה: בקרב נשים, קיימת תופעה של התרוקנות וצניחת השדיים. פגם זה מתוקן ע"י שילוב של שני ניתוחים: ניתוח להרמת שדיים וניתוח להגדלת שדיים באמצעות משתלי סיליקון או באמצעות ניוד עודפי רקמה עצמונית מאזור החזה והגב,  שיטה שמאפשרת הגדלת שד  ללא שימוש בתותבות מלאכותיות.בחלק מהמקרים יש צורך בביצוע ניתוח להקטנת והרמת שדיים. בקרב בגברים, שחזור מראה החזה הגברי נעשה ע"י ניתוחים להסרת עודפי עור ותיקון ה"שד" הגברי (גינקומסטיה). לעיתים יש צורך להרחיב את הניתוח לאזור הגב העליון, גם בנשים וגם בגברים.
• ניתוחי זרועות: ניתוחים אלו מיועדים להצרת היקף הזרועות והסרת עודפי העור הנתלים כשק מהזרועות. עודפי עור אלו נמשכים לעיתים לכוון דופן החזה הצידי כך שיש צורך להרחיב את הניתוח לאזור זה. שילוב של ניתוחי שדיים, חזה וזרועות נקרא Upper Body Lift. 
• הצערת הפנים והצוואר: תיקון רפיון הפנים והצוואר לאחר הירידה במשקל מבוצע על ידי שילוב של מספר ניתוחים על פי הצורך: הרמת מצח וגבות, תיקון עפעפיים עליונים ו/או תחתונים, הרמה ומתיחת פנים ומתיחת צוואר.
• שאיבת שומן מאזורי גוף שונים: בחלק מהמטופלים מבוצעת שאיבת עודפי רקמת השומן ל"פיסול" הגוף, באזורים שונים על פי הצורך.
  
  

הניתוח וההתאוששות

בשל היקפם הנרחב של ניתוחים אלו ומורכבותם, הם מבוצעים ע"י צוות רב- מקצועי ותוך שילוב פעיל של כל צוות חדר הניתוח. דוגמה לכך היא עזרה שמעניק המרדים להפחתת הדימום בניתוח ע"י ביצוע Normovolemic Hemodilution. בשיטה זו, מנוקזות שתיים עד שלוש מנות דם מהחולה בתחילת הניתוח, תוך שמירת נפח הדם באמצעות עירוי קריסטלואידים, כאשר בתום הניתוח מוחזר הדם למנותח. בדרך זו נחסך הצורך בקבלת מנות דם מתורם זר.

בתום הניתוח מועבר המנותח להתאוששות ב- step down unit , תוך התייחסות מיוחדת ליציבות ההמודינמית שלו, מניעת דימומים מחד ומניעת אירועים טרומבואמבוליים מאידך, זאת בנוסף לטיפול אינטנסיבי למניעת כאב ואמבולציה מהירה.

יש לציין כי בחולים אלו שיעור הסיבוכים הבתר ניתוחיים הוא גדול מהרגיל, כשבין הסיבוכים הנפוצים ניתן למנות סיבוכי ריפוי פצע למיניהם, סרומה וצלקות נרחבות,  אולם שיעור שביעות הרצון של המטופלים הוא גבוה ומבטא את תחושת ההקלה שהם חשים לנוכח המראה החדש שלהם.

לסיכום

הכירורגיה הפלסטית לאחר ירידת משקל חורגת מתחום הכירורגיה האסטטית השגרתית. היא מציעה למטופלים גישה רפואית וכירורגית מתקדמת המתחשבת במצבם הרפואי, הגופני והנפשי במטרה להביא לשיקומם ולהחזרתם לחיים פעילים ומלאים.