תפקודי כליה

לאדם שתי כליות שתפקידן הוא לשמור על נקיון הדם ועל האיזון הכימי בין מרכיביו.

הכליות הן איברים דמויי שעועית. גודל כליה הוא כגודל אגרוף. הן ממוקמות קרוב למרכז הגב מתחת לצלעות. הכליות הן מכונות מחזור משוכללות. הן מסננות מדי יממה כ- 200 ליטר דם ומפרישות כ-2 ליטר של מים המכילים פסולת. המים העודפים והפסולת הם השתן המועבר לשלפוחית השתן דרך צינורות הנקראים צינוריות השתן-אורטר Ureter. שלפוחית השתן מהווה מקום אחסון זמני לשתן עד שמרוקנים אותה.

הפסולת הנמצאת בדם ואשר אותה מסננת הכליה, היא תוצאה של שבירה נורמלית של רקמות ושל פירוק של חומרי מזון. הגוף משתמש במזון לצורך אספקת אנרגיה ותקוני בלאי. לאחר שהרקמות לוקחות מן המזון את הדרוש להן, הפסולת נשלחת לזרם הדם. אלו הכליות לא היו מרחיקות פסולת זאת, היא היתה מצטברת בדם וגורמת נזקים לגוף.

הסינון מתרחש ביחידות קטנות בתוך הכליות. יחידות אלו נקראות נפרונים. בכל כליה יש כמיליון נפרונים. בתוך הנפרון הגלומרולוס (כלי דם קטן, או קפילרה) משתלב (נשזר) עם צינורית איסוף שתן קטנה הנקראת טובול Tubule. בין שתי יחידות אלו מתנהל תהליך שחלוף כימי מסובך מאד שתוצאתו היא שחומרי פסולת ומים עוזבים את הדם ונכנסים לשתן.

תחילה נכנסת לצינוריות איסוף השתן הללו תערובת של חומרי פסולת ושל כימיקלים שהגוף יכול להשתמש בהם. הכליות מודדות רמות כימיקלים כמו זרחן, נתרן ואשלגן ובהתאם לרמה משחררות אותם לדם. בדרך זו הכליות מווסתות את הרמה בגוף של חומרים אלו. האיזון הנכון חשוב לקיום חיים. עודף או חסר עלולים לגרום נזקים.

בנוסף להרחקת פסולת הכליות מפרישות שלושה הורמונים חשובים:

• אריתרופויאטין (erythropoietin-EPO) המזרז את מח העצם ליצר כדוריות דם אדומות
• רנין-הורמון שלו תפקיד בוויסות לחץ הדם.
• קלציטריול (calcitriol)- הצורה הפעילה של ויטמין D. הורמון זה ממלא תפקיד בוויסות כניסת הסידן לעצמות.
  

מהם תפקודי כליה תקינים?

כאשר לאדם יש שתי כליות בריאות, התפקוד הכליתי שלו עומד על 100%. רמה כזו של תפקוד גבוהה בהרבה ממה שהגוף באמת צריך. יש אנשים שנולדו עם כליה אחת והם מנהלים חיים בריאים ורגילים. יש אנשים התורמים כליה אחת ולא נוצרת עקב כך כל בעיה תפקודית. ירידה קטנה בתפקוד הכליות אינה גורמת לכל בעיה.

ישנם אנשים להם תפקוד כליתי פגום עקב מחלת כליות העלולה להחמיר. בעיות בריאות חמורות נגרמות כאשר לאדם יש פחות מ-25% ממלוא התפקוד הכליתי. אם התפקוד יורד מתח ל- 10-15% אין לאדם אפשרות להתקים ללא טיפול שיחליף את פעולת הכליות-דיאליזה או השתלה. 

מה גורם לירידה בתפקוד הכליות?

רוב מחלות הכליות תוקפות את הנפרונים וגורמות להם לאבד את יכולת הסינון. נזק לנפרונים יכול להתרחש במהירות. לעיתים הוא נגרם בגלל חבלה או הרעלה. רוב מחלות הכליות מתקיפות בו זמנית את שתי הכליות.

שתי הסבות העיקריות למחלות כליה הן סוכרת ולחץ דם גבוה. כמו כן היסטוריה משפחתית של מחלות כליה מהווה גורם סיכון.
נפרופתיה דיאבטית: סוכרת היא מחלה בה הגוף אינו מנצל כראוי את הגלוקוז ורמת הגלוקוז בדם נשארת גבוהה. במקרים כאלו הסוכר עלול לפעול כרעל. נזק לנפרונים כתוצאה מרמת גלוקוז גבוהה בדם נקראת נפרופתיה דיאבטית. אם החולה מצליח לשמור על רמה תקינה של גלוקוז בדמו, בין אם על ידי דיאטה ובין אם על ידי תרופות, הנזק הכליתי יכול להדחות או להימנע.

לחץ דם גבוה: לחץ דם גבוה יכול להזיק לכלי הדם הקטנים בכליות. כלי דם אלו אינם יכולים יותר להרחיק על ידי סינון את הפסולת מן הדם כפי שהיו צריכים לעשות. במקרים כאלו החולה מקבל תרופות להורדת לחץ הדם.
תרופות מסוג מעכבי angiotensin converting enzyme  - ACE ו-angiotensin receptor blockers- ARBs , נמצאו כשומרות על הכליות יותר מתרופות אחרות הניתנות ליתר לחץ דם. קיימת המלצה לאנשים הסובלים מסוכרת או מירידה בתפקוד הכליות לשמור על לחץ דם של פחות מ-130/80.

מחלות גלומרולריות: מספר סוגים של מחלות כליה נכללות בקבוצה זו. נכללות בקבוצה מחלות אוטואימוניות, מחלות דלקתיות וכן מחלות טרשתיות. כפי שניתן ללמוד מן השם במחלות אלו מותקפים כלי הדם הקטנים-גלומורלי, הנמצאים בתוך הכליה. הופעת חלבון או דם או שניהם בשתן הם לעתים קרובות הסימנים הראשונים של מחלות אלו. מחלות אלו יכולות להרוס בתהליך איטי את תפקוד הכליות. בקרה של יתר לחץ דם חשובה במחלות אלו. טיפולים במחלות אלו יכולים להיות: תרופות מדכאות מערכת חסון (במקרה של מחלה אוטואימונית), סטרואידים או תרופות אנטי דלקתיות אחרות להורדת הדלקת וכו'.

מחלות כליה מולדות ותורשתיות: 

יש מחלות כליה שלהן גורמים תורשתיים. דוגמא למחלה כזו היא Polycystic kidney disease-PKD. מחלה זו מאופינת על ידי היווצרות וגדילה של ציסטות רבות בכליות. הציסטות מחליפות לאט לאט את רוב המסה הפונקציונאלית של הכליה וכך גורמות לכשל כליתי.

מחלות כליה מסוימות מופיעות כבר אצל העובר ברחם. PKD אוטוסומלי רצסיבי (סוג נדיר של PKD), מהווה דוגמה למחלה כזו. הסימנים של מחלת כליה בילדים שונים מילד לילד. יש כאלו שגדילתם מעוכבת ויש המתלוננים על כאבי גב או צד. מחלות כליה מסוימות יכולות להיות "שקטות" למשך חודשים ואף שנים.

סימנים ראשונים למחלת כליה יכולים להיות: לחץ דם גבוה, מספר כדוריות דם אדומות נמוך (אנמיה), דם חלבון בשתן. במקרה של הופעת אחד מן הממצאים הללו יש צורך בבדיקות נוספות. במקרים מסוימים יש צורך בבצוע ביופסיה.

קימות מחלות תורשתיות מסוימות שאינן מאובחנות עד לגיל בוגר. הצורה הנפוצה ביותר של PKD נקראה בעבר PKD של הבוגר, היות שהתסמינים של לחץ דם גבוה וכשל כליתי הופיעו רק כאשר החולים היו בגיל 20 או 30 ומעלה. כיום עם התקדמות טכנולוגית ההדמיה ניתן למצוא ציסטות אצל ילדים ומתבגרים לפני הופעת התסמינים.

סיבות אחרות למחלות כליה: רעלים וטראומה יכולים לגרום למחלות כליה. קימות תרופות ללא מרשם היכולות להיות רעילות עבור הכליה אם נוטלים אותן באופן קבוע לפרק זמן ארוך. נמצא כי אספירין, אצטאמינופן ואיבופרופן (אדוויל) עלולים לגרום לנזק כליתי. אדם הנוטל משככי כאבים באופן קבוע, צריך להיבדק כדי לוודא שלא נגרם נזק לכליות.

מחלת כליות סופנית: אובדן קבוע מוחלט של תפקוד הכליות נקרא מחלת כליות סופנית-end-stage renal disease) ERSD). חולים כאלו זקוקים לדיאליזה או להשתלת כליה כדי להמשיך לחיות.

מה הם סימני מחלת הכליה?

בשלבים הראשונים של מחלת הכליות, החולה בדרך כלל אינו מרגיש דבר. כאשר המחלה מחריפה, החולה מרגיש לעתים בצורך להטיל שתן לעתים תכופות יותר ולפעמים לעתים רחוקות יותר. החולה עלול להרגיש עיף, לחוש בגרוד. לעתים הוא מאבד את התיאבון וחש בחילה או מקיא. יתכן כי כפות ידיו ורגליו יתנפחו ולא תהיה לו תחושה בהם. החולה עלול להרגיש רדום ויהיה קשה לו להתרכז. צבע עורו יכול להתכהות ויתכן כי ירגיש בהתכווצויות שרירים.

בדיקת תפקודי כליות

ייתכן כי לחולה יש מחלת כליות ללא כל סימנים, והרופא יגלה אותה במהלך בדיקות שגרה של דם או שתן. לצורך אבחון המחלה, קיימת המלצה לבצוע שלוש בדיקות פשוטות:

• מדידת לחץ דם
• בדיקת חלבון בשתן (או אלבומין) - איכותית או כמותית
• חישוב ה-Glomerular filtration rate) GFR) המבוסס על רמת הקריאטינין בסרום

מדידת לחץ דם: 
לחץ דם גבוה עלול לגרום למחלת כליות ועלול גם להעיד על תפקוד כליה פגום. תוצאת מדידת לחץ הדם מובעת בשני מספרים-הלחץ הסיסטולי (הערך הגבוה) המיצג את הלחץ בזמן דפיקת הלב (דחיפת הדם). הלחץ הדיאסטולי (המספר התחתון הנמוך) הוא הלחץ המתקבל כאשר הלב נח בין שתי פעימות. ההמלצה לחולי כליה היא לשמור על לחץ דם נמוך מ-130/80 על ידי תרופות או אמצעים אחרים.

מיקרואלבומינוריה ופרוטאינוריה: 
כליות בריאות מפנות את הפסולת מן הדם, אך משאירות בו את החלבון. כליות פגומות עלולות שלא להפריד את האלבומין מן הפסולת. בתחילה, רק כמויות קטנות מאד של אלבומין דולפות לשתן. מצב זה נקרא מיקרואלבומינוריה והוא מהווה סימן של ירידה בתפקוד הכליה. כאשר מצב התפקוד מחמיר, כמות האלבומין והחלבונים האחרים בשתן עולה-פרוטאינוריה. ניתן לזהות חלבון בשתן איכותית על ידי שנוי הצבע של מקלון בדיקה הטבול בשתן.

בדיקה רגישה יותר לחלבון או אלבומין בשתן היא בדיקת מעבדה וחישוב ההפרשה ב-24 שעות או חישוב היחס בין החלבון או האלבומין לקריאטינין בשתן. יש להשתמש בבדיקה זו אצל חולים בעלי סיכון גבוה ללקות במחלת כליות, במיוחד אלו הלוקים בסוכרת. אם הבדיקה הראשונה מראה על רמות חלבון גבוהות בשתן, יש לחזור עליה תוך שבוע עד שבועיים. אם גם הבדיקה השניה מראה רמות גבוהות, יש לבדוק את תפקודי הכליה באמצעות בדיקות נוספות.

חישוב GFR בהסתמך על מדידת קריאטינין: 
תחילה נסביר מהיכן מגיע הקריאטינין לדם. הסכמה לעיל מתארת את היצור של הקריאטינין מן הקריאטין. הקריאטין, אותו אנו מכירים גם משם האנזים קריאטין פוספוקינז, משמש כמאגר אנרגיה בשריר. הוא הופך לקריאטינין העובר לדם. קריאטינין הוא חומר פסולת הנוצר על ידי פירוק נורמלי של תאי שריר תוך כדי פעילות. כליות בריאות מפנות אותו מן הדם לשתן וכך הוא מסולק מן הגוף. כאשר הכליות אינן פועלות כראוי, רמת הקריאטינין בדם עולה. חישוב GFR הוא מדד לפעילות בה מסננות הכליות את הפסולת מן הדם. חישוב מסורתי של ה-GFR דורש הזרקה לוריד של חומר שכמותו נמדדת לאחר מכן באיסוף שתן של 48 שעות. נמצא, כי ניתן לחשב ערך זה ללא הזרקה או איסוף שתן. השיטה החדשה מבוססת רק על מדידת ערך הקריאטינין בדגימת דם. רמת הקריאטינין הנמדדת מבוטאת ביחידות של mg/dl -מ"ג לד"ל. הרמה הנורמלית אצל אנשים בוגרים היא 0.2-1.3. אם רמת הקראטינין היא מעט יותר גבוהה, האדם אינו מרגיש דבר, אבל זה סימן שהכליות אינן פועלות בהספק מלא. קיימת נוסחה לחישוב ה-GFR מתוך ערך הקריאטינין בדם. נוסחה זו נקראת על שם Cockcroft-Gault והיא:

(140-age) x weight x 1.23 x (0.85 if female)
Creat[micromol/l]

המשקל המולקולרי של קריאטינין הוא 113.12. ניתן להשתמש במספר זה כדי לחשב את המכנה בנוסחה היות שהערכים הניתנים אצלנו הם במ"ג לד"ל.

הערך הנורמלי עבור GFR הוא 120+25/min/1.73m2. אצל גברים הערך בדרך כלל גבוה ב-5 מ"ל ואצל נשים נמוך ב-5 מ"ל. עם הגיל ה-GFR יורד והוא מתקרב ל-100 בגיל 70, למרות שערך הקריאטינין בסרום אינו עולה כמעט אצל אנשים בריאים.

פינוי קריאטינין: 
בדרך כלל פנוי קריאטינין יתן ערכים גבוהים יותר מן ה-GFR בשל ההפרשה דרך הטובולי. זה חשוב מאד בערכים נמוכים של GFR. יש לשים לב היטב ליחידות ולכך שב-24 שעות יש 1,440 דקות. הבעיה היא כי עלולות להיות בעיות באיסוף שתן במשך 24 שעות הגורמות לכך שערך זה יהיה פחות מדויק מן ה-GFR. נוסחת החשוב היא: רמת  חנקן האוריאה בדם - Blood Urea Nitrogen (BUN). הדם מוביל חומצות אמינו לכל רקמות הגוף לאחר שהתאים משתמשים בחומצות אמינו אלו לצורך בנית חלבונים, תוצר הפסולת-האוריאה-חוזר לדם.

אוריאה: 
כליות בריאות מרחיקות את האוריאה מן הדם ומעבירות אותה לשתן. כליות לא תקינות אינן מעבירות, או מעבירות פחות מדי אוריאה לשתן. רמה גבוה של BUN בשתן יכולה לנבוע גם מהתיבשות או מאי ספיקת לב.

בדיקות נוספות להערכת תפקודי הכליה. כאשר בדיקות הדם מראות על תפקודי כליה לקויים, תבוצענה בדיקות נוספות לצורך זיהוי המקור לבעיה. לעתים מבצעים בדיקות הדמיה כמו CT ו-MRI. לעתים הרופא מחליט על צורך בביופסיה.

שלבי מחלת הכליה

ה-GFR הוא המדד הטוב היותר לתפקוד הכליה. גם כאשר ה-GFR נורמלי (מעל ל-90) אדם יכול להיות בקבוצת סיכון ללקות במחלה זו אם יש לו סוכרת, לחץ דם גבוה או היסטוריה משפחתית של מחלת כליות. הסיכון עולה עם הגיל. אנשים מעל גיל 65 הם ברמת סיכון גבוהה פי 2 ללקות במחלה מאשר אנשים בגיל בין 45 ל-65. אמריקאים ממוצא אפריקאי הם בסיכון גבוה ללקות במחלה.
קיימות הגדרות ל-5 שלבים של מחלת CKD, בהסתמך על ה-GFR:

1. שלב 1: נזק לכליה עם GFR נורמלי (מעל 90). ניתן לגלות את הנזק הכליתי לפני שה-GFR מתחיל לרדת. בשלב הזה, מטרת הטיפול היא להאט את התקדמות המחלה ולהפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם.
   
2. שלב 2: ירידה קלה ברמת ה- GFR (60-89). הטיפול גם בשלב זה מכוון למניעת בעיות בריאות נוספות.
   
3. שלב 3: ירידה בינונית ברמת ה-GFR (30-59). כאשר ה-CKD התקדם למצב זה, מופיעות אנמיה ובעיות עצם. יש לטפל בסיבוכים אלו.
   
4. שלב 4: ירידה דגולה ב-GFR (15-29). יש להמשיך בטיפול בסיבוכים העלולים להיגרם כתוצאה ממחלת הכליות. שלב זה מתקדם בדרך כלל לאי ספיקת כליות.
   
5. שלב 5: אי ספיקת כליות (GFR פחות מ-15). במצב זה פעילות הכליות אינה מספקת כדי להחזיק את האדם בחיים. יש צורך בדיאליזה או בהשתלת כליה.
   

בנוסף למעקב אחר ה-GFR, בדיקות דם יכולות להראות מתי מתקיים חוסר שיווי משקל של האנליטים השונים בדם. עליה ברמות הזרחן והאשלגן יכולה לנבוע מפעולה לא תקינה של הכליות ויש לטפל בדבר לפני שיגרמו נזקים בריאותיים נוספים.

טיפול במחלת הכליות

לא ניתן לרפא מחלת כליות כרונית. בשלבים הראשונים של מחלת הכליות, ניתן להאריך את משך תפקוד הכליות על ידי נקיטת צעדים מסוימים צעדים אלו יקטינו גם את הסיכון להתקף לב ולשבץ מוחי.

• חולי סוכרת צריכים להקפיד מאד על שמירת רמת הגלוקוז בדם.
• יש להימנע משימוש במשככי כאבים העלולים להחמיר את מחלת הכליות.
  
• לחץ דם- חולים להם פעילות כליה פגומה (קריאטינין גבוה בסרום או CCT לא תקין), צריכים לשמור על לחץ דם תקין. בדרך כלל נותנים להם מעכב ACE ו-ARB (ראה הסבר לעיל). רוב החולים זקוקים ליותר מתרופה אחת כדי לשמור על לחץ דם של פחות מ- 130/80. בדרך כלל מוסיפים להם גם תרופה דיאורטית.
• תזונה- חולי כליות צריכים לדעת כי מרכיבים מסוימים של תזונה רגילה, עלולים להאיץ את הידרדרות הכליות.
• חלבון- כפי שצוין לעיל, כליה תקינה מפרידה בין הפסולת לחלבון ומחזירה את החלבון למחזור הדם. כליות פגומות לא תבצענה פעולה זו כהלכה. מומלץ (כמובן בתאום עם דיאטן) להפחית את כמות החלבון הנאכלת כדי להקל על פעולת הכליות. היות שאי אפשר להימנע מצריכת חלבון, יש לעשות זאת רק בפיקוח.
• כולסטרול- רמת כולסטרול גבוהה בדם עלולה להחיש את הידרדרות הכליה.
•  עישון- לא רק מעלה את הסיכון למחלת כליה, אלא הוא תורם לתמותה כתוצאה מהתקפי לב ושבץ אצל חולי CKD.
• נתרן- במזון יכול להעלות אצל אנשים מסוימים את לחץ הדם. יש להגביל את צריכת המזונות מכילי נתרן ברמה גבוהה. מזון משומר הוא מזון עתיר נתרן.
• אשלגן- אשלגן נמצא בירקות ופירות רבים כמו תפוזים, תפוחי אדמה, פירות ויקרות יבשים, קטניות יבשות, בננות ואגוזים. הכליות הבריאות מודדות את רמת האשלגן בדם ומווסתות אותה על ידי סילוק העודפים. כליות חולות אינן מסוגלות לסלק את העודף. כאשר פעילות הכליה נמוכה מאד, עלול להיווצר עודף אשלגן גבוה בדם, העלול לגרום לבעיות בקצב הלב.

טיפול באנמיה:

כליות בריאות מיצרות את ההורמון אריתרופויטין EPO המגרה את מח העצם ליצר כדוריות דם אדומות. כליות חולות לא מסוגלות ליצר אותו בכמות המספקת ולכן יש להזריק לחולי כליה הורמון מלאכותי.

טיפול בכשל כלייתי

כשל כליתי מלא ובלתי הפיך, נקרא לעתים מחלת כליות סופנית. כאשר הכליות מפסיקות בכלל לפעול הגוף מתמלא בנוזלים וחומרי פסולת. מצב זה נקרא אורמיה. החולה ירגיש נפיחות בידים וברגליים ויחוש בעיפות רבה. אורמיה לא מטופלת יכולה לגרום להתקפים או לתרדמת ובסופו של תהליך מביאה למוות. במצב שכזה החולה צריך לעבור דיאליזה או השתלת כליות.

דיאליזה

קיימות שתי צורות של דיאליזה - המודיאליזה ודיאליזה פריטונאלית. בהמודיאליזה הדם מועבר דרך מערכת סינון המרחיקה את מוצרי הפסולת והדם הנקי מוחזר לגוף. המודיאליזה יש לבצע בדרך כלל שלוש פעמים בשבוע והתהליך אורך בין 3 ל-4 שעות.

דיאליזה פריטונאלית

בדיאליזה פריטונאלית מוכנס נוזל לתוך חלל הבטן. נוזל זה לוכד את מוצרי הפסולת מן הדם היות שהריכוז שלהם בנוזל נמוך מריכוזם בדם. לאחר מספר שעות מנוקז הנוזל מחלל הבטן ומחברים שקית של נוזל טרי לצורך הכנסה נוספת לחלל הבטן. חולים יכולים לבצע דיאליזה זו לעצמם. ניתן לבצע דיאליזה זו באמצעות חיבור למכונה במשך שעות הלילה.

השתלת כליה

במידה שנמצאה כליה מתאימה, זהו פתרון לבעית הכשל הכליתי. על החולה ליטול תרופות המדכאות את המערכת החיסונית שלו, כדי שהגוף לא ידחה את הכליה החדשה.