חידושים בטיפול במיאלומה – הצצה לעתיד

​מאת: דר' יעל כהן, מנהלת שירות מיאלומה, המערך ההמטולוגי, המרכז הרפואי תל-אביב

בראשית שנות ה-2000 פותחו תרופות יעילות ביותר הבולמות את התקדמות המחלה ובכך מאריכות את תוחלת החיים. כיום לא מעט חולים שורדים שנים רבות  עם המחלה. הטיפול במחלה כולל לרוב שילובים של מספר תרופות ממנגנוני פעולה שונים, במטרה להגביר את היעילות כנגד המיאלומה ולהפחית את יכולת הגידול לפתח מנגנוני עמידות ה"עוקפים" את השפעת התרופות. על אף הצלחת הטיפולים אלו, ישנם חולים שמחלתם אינה מגיבה במידה מספקת לטיפולים. יתרה מכך,  גם בחולים עם תגובה טובה, המחלה על פי רוב אינה נכחדת לגמרי ולאחר תקופה מסוימת, נוטה לחזור. הצורך במציאת טיפול יעיל יותר לחולים שמחלתם חזרה ופיתחה עמידות לטיפולים הקיימים הביא לפיתוח של טיפולים חדישים. בשנים האחרונות  נכנסו לשימוש מספר תרופות חדשות, שאף הוכללו בסל התרופות בישראל.

תרופות מוכוונות מטרה

התרופות מוכוונות המטרה  העיקריות הנמצאות בשימוש במיאלומה כוללות מעכבי פרוטאוזום (הגורמים לעיכוב של הפרוטאוזום ובכך למוות של תאי הפלסמה הסרטניים הזקוקים לפעילות הפרוטאזום) ותרופות אימונו-מודולטוריות (הפועלות על מערכת החיסון). התרופות החדשות מקנות יתרון הן מבחינת יעילותן בטיפול בחולים שפיתחו עמידות והן מבחינת פרופיל הבטיחות שלהן. הן ניתנות בשילובי שונים עם התרופות הותיקות, עם תרופות כמותרפיות וסטרואידים.

למעכבי הפרוטאוזום הראשון, ולקייד (Velcade)   נוספה לפני כשנתיים תרופה נוספת – קיפרוליס (Kyprolis). תרופה זו ניתנת בערוי תוך ורידיוהיא נמצאה יעילה גם בחולים שפיתחו עמידות לולקייד. יתרון נוסף של התרופה הינו שיעור נמוך יותר של נוירופתיה (פגיעה עצבית הגורמת לנימול וכאבים בעיקר ברגליים)ביחס לולקייד. תרופה זו נכללת בסל התרופות לחולים שמחלתם נשנתה לאחר טיפולים בתרופות הותיקות יותר.

תרופה נוספת שאושרה בנובמבר 2015 על ידי הFDA  לשימוש בארה"ב הינה הנינלרו (Ixazomib), הייחוד של מעכב פורטאוזום מתקדם זה הינו מתן דרך הפה להבדיל מהדורות הקודמים שניתנו בזריקה, כך שניתן ליטול את התרופה בבית. וגם כאן צפויים פחות סיבוכים מסוג נוירופתיה. התרופה נמצאת בתהליכי רישום בארץ.

גם למשפחת ה"אימידים" (תרופות האימונומודולתוריות - תלידומיד, רבלימיד) נוספה נציגה חדשה: אימנוביד (pomalidomide) גם תרופה זו, הניתנת כקפסולה דרך הפה, נמצאה יעילה בחולים שמחלתם עמידה לתרופות הקודמות, ובדומה לקיפרוליס, היא נכללת בסל התרופות  לקווי טיפול מתקדמים.

התרופות הביולוגיות החדשות

החודשים האחרונים היו מרגשים במיוחד עבור קהיליית המיאלומה – שלוש (!) תרופות חדשות לטיפול במיאלומה נשנית אושרו לשימוש ע"י מנהל התרופות האמריקאי (FDA) בנובמבר 2015. תוצאות המחקרים בתרופות אלו הוצגו בכנוס ההמטולוגי האמריקאי השנתי – ה-"ASH" שנערך באורלנדו, פלורידה בתחילת דצמבר 2015, בהשתתפות כעשרים אלף רופאים המטולוגים מרחבי העולם.

שתיים מהתרופות החדשות הינן ממשפחה חדשה  של תרופות "ביולוגיות" - מדובר בנוגדנים כנגד סמנים על פני תא המיאלומה, הנקשרים לתא הסרטני וגורמים להרג שלו באופן ישיר או רותמים להשלמת התפקיד את מערכת החיסון של המטופל עצמו.

התרופה הביולוגית דרזלקס (דארטומומב, Daratumumab) הדגימה יעילות כנגד מיאלומה נשנית ומתקדמת, הן כתרופה בודדת והן בשילוב עם תרופות אחרות, תרופה זו נקשרת לסמן CD38 הנמצא על פני תאי המיאלומה ומעודדת את מערכת החיסון של המטופל לזהות ולהרוס את תאי המיאלומה. התרופה נמצאת כעת במחקרים קליניים גם בחולים עם אבחנה חדשה של מיאלומה ואפילו במצבי "קדם מחלה" (מיאלומה זוחלת) בהם לא מקובל באופן שיגרתי לטפל תרופתית. נוגדן נוסף שאושר לשימוש ע"י ה- FDA  הינו אלוטוזומאב (Empliciti, Elotuzumab), שניתן בתוספת לתרופות מוכרות למיאלומה, מדובר בנוגדן כנגד סמן אחר על פני תאי המיאלומה (SLAMF7, CS1). נמצא כי המשלב של מיאלומה ביחד עם רבלימיד וסטרואידים משפר את יעילות הטיפול ומפחית את התקדמות המחלה והתמותה בחולים עם מיאלומה נשנית.  כמובן שלצד התועלת, לכל תרופה יתכנו גם תופעות לואי ולכן דרוש מעקב רפואי קפדני והתאמת התרופות באופן פרטני למטופל.

מה צופן העתיד?

בכינוס הוצגו גם תוצאות מעודדות עם טיפולים חדישים מתחום האימונותרפיה, המפעילים את מערכת החסון של המטופל כנגד המיאלומה. הוצגו תוצאות של  שימוש בתרופות ממשפחת מעכבי-PD1, מדובר בתרופות המסייעות למערכת החיסון של המטופל לזהות ולתקוף את תאי המיאלומה ע"י כך שהן מבטלות את "מנגנוני ההתחמקות" של המיאלומה ממערכת החיסון. נוגדן הנקשר לחלבון ה-PD1 המבוטא על פני תאי מערכת החיסון, מונע מ"החלבון המשתק" (PDL1) על פני תאי המיאלומה מלשתק את מערכת החיסון וע"י כך גורם להתעוררות  תגובה חיסונית  כנגד תאי המחלה.

טיפול חדשני נוסף שהוצג הינו אימונותרפיה תאית שבה משתמשים בתאים של המטופל שעברו במעבדה "חינוך מחדש" שגרם להם לפעול כנגד המיאלומה שלו (CAR-T). טכנולוגיה זו שלאחרונה הראתה תוצאות מבטיחות לטיפול בחולי לוקמיה (סרטן הדם) הראתה תוצאות ראשונות מעודדות גם למיאלומה.

חשוב להדגיש כי טיפולים עתידניים אלו נמצאים בשלבי מחקר ראשוניים ביותר ויש לפנינו עוד שנים  של מחקרים קליניים לפני שיוכלו להכנס לטיפול השוטף. לטיפולים ישנם גם סיבוכים ואנו צריכים ללמוד איך לתת אותם בבטחה ולאלו חולים הם יכולים להתאים. אולם, התוצאות הראשוניות מעודדות ויתכן שיובילו אותנו בעתיד אף לריפוי המחלה.