הפטיטיס C

​

מאת:  פרופ' אורן שבולת, מנהל המכון למחלות מערכת העיכול והכבד

על הנגיף

נגיף (ווירוס) הפטיטיס (C (HCV הוא נגיף התוקף כ-2.0% מהאוכלוסייה העולמית, (כ-160 מיליון איש). לנגיף 7 תת סוגים (גנוטיפים) הנבדלים אחד מהשני בשינויים קטנים במבנה ובתגובה לטיפול. בארץ נפוץ במיוחד גנוטיפ 1 תת-סוג B.

כיצד נדבקים בהפטיטיס C?

הנגיף מועבר דרך הדם וניתן להידבק ע"י מוצרי דם מזוהמים (מנות דם ומוצרי דם), שימוש בסמים בהזרקה, או פרוצדורות רפואיות המבוצעות בצורה לא סטרילית.
בשליש מהמקרים אין גורם ברור להעברת הזיהום. בישראל עוברות כול מנות הדם בדיקה לקיום הנגיף משנת 1992 וכן הסיכון להידבק ממנת דם שהתקבלה אחרי תאריך זה קטנה מאוד.
כיום, מהווה הזרקת סמים תוך-ורידית את הדרך העיקרית להדבקה חדשה.
ההגירה הגדולה מבריה"מ-לשעבר לישראל היא אחד הגורמים המשמעותיים לנוכחות HCV בישראל. המנגנון העיקרי לשכיחות הגבוהה - בקרב אוכלוסייה זו הוא חיסונים המוניים באמצעות מחטים רב-פעמיות ופרוצדורות רפואיות לא סטריליות שבוצעו בארצות אלה (לדוגמא ניתוחי חניכיים).
דרכי העברה אחרות נדירות ביותר וכוללות העברה בין אם לילוד, ביחסי מין, ובקעקועים.
לאחר הידבקות בנגיף, כ-80% מהנדבקים יישארו נשאים כרוניים, הווה אומר, הנגיף יישאר בגופם ולא יעלם.
לרוב הזיהום הראשוני אינו תסמיני או מלווה בסימנים של שפעת קלה ולכן סביר שהאדם לא ידע כלל כי נדבק. בארץ מוערך מספר הנשאים ל-HCV  בכ-100,000 איש.

סיבוכים ונזקים

במשך שנים רבות הזיהום הכרוני בנגיף יגרום לנזק כבדי, צלקות והתפתחות שחמת, זהו מצב שבו רקמת הכבד מוחלפת ברובה ברקמת צלקת.
הזיהום הכרוני לרוב א-תסמיני. יתכנו תסמינים לא-ספציפיים כגון עייפות או חולשה, אך לפעמים החולה אינו יודע כלל על קיום המחלה עד הופעת סימני שחמת מתקדמת.
למרות שהנגיף תוקף בעיקר את הכבד הוא יכול לגרום גם לתופעות רבות מחוץ לכבד. לדוגמא כאבי פרקים, חוסר תאבון, יובש בריריות (תסמונת sicca), פגיעה בכליות, מחלות עור שונות, מחלות אוטואימוניות, ומחלות מטבוליות (לדוגמא סוכרת), כמו כן נמצא קשר ברור בין הנגיף לבית מחלה ממארת של בלוטות לימפה (לימפומה).
לאחר שהתפתחה שחמת מופיעים סיבוכים הקשורים למחלה זו. בין הסיבוכים ניתן למנות דימום ממערכת העיכול (מכלי דם מורחבים הנקראים דליות), הצטברות מים בבטן (מיימת), הגדלת טחול וירידה בספירות הדם.
לעיתים מופיע מצב בלבול, הנגרם כתוצאה מחוסר יכולתו של הכבד הפגוע לסנן רעלים מהדם (אנצפלופתיה).
הסיבוך הקשה ביותר הוא התפתחות סרטן כבד ראשוני, המתפתח בשיעור 1-4% לשנה. לאחר התפתחות שחמת על סיבוכיה, החולה מופנה למרפאת השתלות וחלק מהחולים יגיעו להשתלת כבד. היום, שחמת משנית לנגיף הפטיטיס C, היא הסיבה השכיחה ביותר להשתלות כבד בישראל. כ-35% מההשתלות הן על רקע זה.

אבחון הפטיטיס C

אבחון נשאות לנגיף HCV מתבצע באמצעות בדיקת דם פשוטה לנוגדני הנגיף (anti-HCV). במידה ובדיקה זו חיובית, יש לבדוק את כמות הנגיף בדם באמצעות בדיקת PCR (עומס נגיפי), וכן את סוג הנגיף (גנוטיפ).
כ-15-20% מהאנשים עם נוגדנים חיוביים לנגיף יהיו עם בדיקת PCR שלילית. אנשים אלו אינם נשאים וכנראה שנחשפו לנגיף אך החלימו באופן עצמוני.
אותם אנשים שבהם בדיקת PCR חיובית, הם נשאים כרוניים של הנגיף וצריכים לקבל טיפול. חשוב לציין שבניגוד לנגיפים אחרים, נגיף HCV אינו מצוי במצב לא פעיל ("רדום") והוא פעיל תמיד.
לאחר אבחנת נשאות האדם מופנה לבדיקת מידת הנזק שכבר קיים בכבד (דרגת הצלקת, או פיברוזיס). ניתן לבצע בדיקה זו באמצעות ביופסיית כבד, או באמצעים לא פולשניים כגון פיברוסקאן (Fibroscan) (מכשיר הדומה לאולטרסאונד הבודק את נוקשות הכבד) או באמצעות פיברוטסט (fibrotest), זוהי בדיקת דם הבודקת סמני צלקת ומחשבת באמצעות נוסחה את נוקשות הכבד. רמות הצלקת נעות על סקלה של F0-F4 כאשר 0 הוא סימן לכבד תקין (ללא צלקת) ואילו 4 מסמן שחמת.
כיום מומלצת בדיקת סקר באוכלוסייה בסיכון:

1. כל אדם שנחשף למנות דם, מוצרי דם או עבר השתלה לפני שנת 1992
   
2. כל אדם שהשתמש בסמים בהזרקה (אפילו חד פעמי)
   
3. כל העולים מברה"מ לשעבר
   

צריך לזכור, שכל הפרעה בתפקודי כבד מחייבת גם היא ברור לנשאות לנגיף HCV ולמחלות כבד אחרות.

הטיפול בהפטיטיס C

לאחר אבחון, הגדרת עומס נגיפי, גנוטיפ ורמת הצלקת, ניתן להפנות הנשא לטיפול. בשנים האחרונות חלה מהפכה אדירה בתחום הטיפול בנגיף ה-HCV.
כיום קיימים טיפולים מצוינים כנגד כול הגנוטיפים. הטיפולים הם בכדורים בלבד ללא צורך בזריקות ובעלי תופעות לוואי מינימאליות. משך הטיפול נע בין 8-24 שבועות.
הטיפולים החדשים מכוונים כנגד מטרות ספציפיות בנגיף שפגיעה בהן מונעת מנגיף להתרבות. פיתוחן התאפשר תודות להבנת המבנה המולקולארי של הנגיף.
כיום מרבית הטיפולים הם משלבים של תרופות המכוונים כנגד מספר מטרות בו-זמנית וע"י כך מונעים מהנגיף לפתח עמידות. בחלק גדול מהתרופות מדובר בשילוב של מספר תרופות בכדור אחד.
בארץ קימות כיום 4 תרופות כנגד הנגיף הכוללות את התרופות Zepatier של חברת MSD, התרופות Viekirax+Exviera של חברת Abbvie, התרופות Harvoni ו-Sovaldi של חברת Gilead, והתרופות Daklinza+Sunvepra של חברת BMS.
אחת המגבלות הגדולות של הטיפול בנשאי הנגיף הוא המחיר הגבוה של תרופות אלה. מחירן נע בין 20,000 דולר ויכול להגיע עד כ-100,000 דולר לקורס טיפולי. לנוכח המחיר הגבוה של הטיפולים, תיעדפה מדינת ישראל את הטיפול. כיום יכולים לקבל טיפול נשאים בכול סוגי הגנוטיפים אך בדרגת פיברוזיס F3-F4 בלבד (דרגת צלקת קשה ושחמת).
חולים "קלים" שבהם עדיין אין נזק משמעותי בכבד נאלצים להמתין או לרכוש התרופות באופן פרטי.
התרופות ניתנות למשך מספר שבועות וחלקן ניתנות ביחד עם תרופה נוספת הנקראת ריבווירין שלה אפקט אנטי נגיפי כללי.
שלושה חודשים אחרי השלמת הטיפול, יש לחזור על רמת עומס נגיפי (PCR), ואם התשובה שלילית הרי שהנשא הכחיד את הנגיף וכעת הוא בריא. צריך לזכור שנוגדנים ל-HCV נשארים לכול החיים ולכן המצאות הנוגדנים בסיום טיפול אינה מסמנת כישלון טיפולי.
הטיפולים הקיימים יעילים ביותר בהכחדת הנגיף. יותר מ-90%-95% מהמטופלים כיום מכחידים את הנגיף ומבריאים.
צריך לזכור, שבאותם חולים שהתחילו טיפול עם שחמת, הסיכון להתפתחות סיבוכים פוחת במידה משמעותית, אך הסיכון להתפתחות סרטן אינו מתאפס ולכן חולים אלה צריך להישאר במעקב במרפאות כבד גם לאחר שהבריאו.

מניעת הפטיטיס C

מכיוון שאין חיסון כנגד הנגיף והטיפול, למרות יעילותו, הוא יקר ומורכב, עיקר המאמץ הוא כנגד הדבקה ראשונית.
הדרכים העיקריות למניעה הינן:

• שמירה על ציוד סטרילי אצל מזריקי סמים ובמרפאות, כולל תכניות להחלפת מחטים למכורי סמים 
• בדיקות סקר לנגיפי הכבד לכל מנות ומוצרי דם. 
• בדיקות-סקר לקיום הנגיף אצל אוכלוסיות בסיכון, וטיפול ע"פ דרגת הצלקת.
  

לסיכום

נגיף דלקת הכבד מסוג C, הוא נגיף שכיח הגורם לזיהום כרוני בנשאים. במשך שנים המחלה יכולה לגרום לנזק כבדי נרחב עם צלקת, שחמת והתפתחות סיבוכים כגון סרטן כבד ראשוני. בדיקות דם פשוטות יכולות לאבחן הנגיף ובדיקות לא פולשניות יכולות להגדיר את דרגת הצלקת בכבד.
סל התרופות בישראל מאפשר טיפול חינם באותם חולים בהם המחלה כבר גרמה לנזק כבדי משמעותי. אנו מקווים שבעתיד הקרוב יורחבו התוויות הסל לכלל הנשאים.
הטיפולים הקיימים ניתנים בכדורים בלבד, משך הטיפול קצר ותופעות הלוואי מועטות. באותם נשאים שטופלו בטיפולים החדשים, הסיכוי להכחדת הנגף הוא גבוה ביותר ועומד על כ-95%.

אנו מקווים שלא ירחק היום שבו נזהה את כל נשאי הנגיף באוכלוסייה ונטפל בהם. כשיגיע היום הזה נוכל להגיד בגאווה שהכחדנו את אחד הגורמים המרכזיים למחלות כבד הקשות שידע העולם.