סרטן כבד ראשוני - סוגי טיפול

מאת: ד"ר יורם מנחם, פרופ' אורן שבולת, המכון לגסטרואנטרולוגיה, בי"ח איכילוב

סרטן כבד ראשוני (ס"כר) (Hepatocellular carcinoma-HCC) הינו הסרטן השישי בשכיחותו ברחבי העולם, והשלישי בשכיחותו כסיבת המוות מסרטן. הוא הגורם ל-80-90% מסרטני הכבד הראשוניים. צריכים להבדיל סכ"ר מגידולים משניים בכבד (גרורות מסרטנים מרוחקים) שהינם שכיחים יותר. בעולם המערבי שכיחות סכ"ר הולכת ועולה בעשורים האחרונים, והכפילה את עצמה מאז שנות ה-70. מחלות כבד כרוניות ושחמת מהוות גורם סיכון להתפתחות סכ"ר.

הגורמים השכיחים ביותר הן דלקות כבד נגיפיות כרוניות על רקע נגיפי הפטיטיס B ו-C, אולם כל מחלת כבד כרונית הגורמת לשחמת מעלה הסיכון ללקות בסכ"ר. מחלות אלה כוללות את מחלת הכבד השומני, מחלת כבד של מערכת העיכול, מחלות כבד גנטיות, מחלות כבד של דרכי מרה ואחרות. מכיוון שבחולי שחמת הסיכון לסכ"ר גבוה יותר מכלל האוכלוסייה, יש לבצע בדיקות-סקר לחולים אלו כנדרש (באמצעות אולטרא סאונד בטן כל 6 חודשים), במסגרת מרפאות כבד. בניגוד לעבר, אז היה סכ"ר מחלה חשוכת מרפא, כיום ישנם טיפולים מרובים לסכ"ר. בין הטיפולים הקיימים: השתלת כבד, טיפולים כירורגיים (כריתה), טיפולים ממוקדים וטיפול תרופתי כימותרפי. בסקירה זו נתמקד בטיפולים ממוקדים.

שיטת "החיסול הממוקד" בסרטן כבד

הקדמה: כאמור, ישנם טיפולים רבים לסכ"ר. חלקם יכולים אף להביא לריפויו המוחלט של החולה. הטיפולים מתחלקים לניתוחיים, מקומיים, ותרופתיים. הבחירה בצורת הטיפול נעשית בהחלטת צוות רב תחומי הכולל רופאי כבד, מנתחים, מומחים בהדמיה,  ברדיולוגיה פולשנית ואולטראסאונד, ומומחי סרטן. ההחלטה לגבי הטיפול המתאים תלויה בשלב שבו מאובחן הגידול, במצב החולה ובמאפייני הגידול (מספר גושים וגודלם).

ניתוח לכריתת הגידול יבוצע במקרים בהם הגידול בודד וקטן דיו, וכאשר תפקודי הכבד  מאפשרים כריתה. צריך לזכור שסכ"ר מתפתח לרוב, על רקע של מחלת כבד כרונית ולכן פעמים רבות לא ניתן לכרות אותו מכיוון שלא נותר שייר כבד גדול מספיק. כיום, רק כ-10% מחולי הסכ"ר הם מועמדים לכריתה.

במקרים מיוחדים נוספים ניתן לשלוח את החולה להשתלת כבד. ההשתלה מאפשרת להפטר מהגידול ובמקביל לטפל במחלת הכבד הבסיסית. ניתן להשתיל רק חולים במצב כללי מצוין ועם גידולים המתאימים לקריטריונים קפדניים ביותר. מצוקת האברים והעובדה שלא ניתן להשתיל כאשר הגידול גדול מדי גורמת לכך שרק כ-1%-5% מכלל החולים מועמדים להשתלה.

בחולים שבהם לא ניתן לבצע כריתה או השתלה או בחולים בהם צריכים לטפל כ"גשר" לקראת השתלה, מבצעים "חיסול ממוקד". בשיטה זו חודרים לגידול דרך העור (מילעורי), או דרך כלי הדם ומבצעים טיפול הגורם לנמק של הגידול (אבלציה).

אבלציה בשיטה המלעורית

הרס תאי הגידול מושג ע"י הזרקה של חומרים הורסי רקמה כמו אתנול או חומצה אצטית דרך העור לתוך הגידול. הפעולה מבוצעת בהנחיית אולטרסאונד. כיום, אבלציה באמצעות גלי רדיו, radiofrequency - RFA היא שיטת הבחירה ברוב המרכזים. בפרוצדורה זו מוחדרת לתוך הגידול, תחת הנחיית אולטראסאונד, דרך העור, מחט מקוררת או מחט המובילה מספר קרסים, ומבוצע חימום בגלי רדיו הגורם לנמק מקומי. הפעולה נחשבת לפעולה בעלת פוטנציאל מרפא בגידולים קטנים/בינוניים.

שיטה טיפולית זו מהווה "חיסול ממוקד", שכן היא גורמת להרס מקומי של הגידול, מבלי לפגוע בצורה משמעותית ביתר רקמת הכבד. תופעות הלוואי מועטות יחסית וכוללות כאב בטן, חום והפרעה בתפקודי כבד. במקרים נדירים יכולים להיות סיבוכים קשים יותר.

אבלציה בשיטת הכמואמבוליזציה

בשיטה זו מנצלים את העובדה שהגידול מקבל אספקת דם נפרדת משאר רקמת הכבד ובמסגרתה מתבצעת כניסה לתוך כלי הדם המובילים לכבד מהמפשעה. לאחר החדרת צנטר לאזור הגידול, מוזרקת כימותרפיה מקומית ומבוצעת סגירת העורק המזין את הגידול. כתוצאה מכך, יש השפעה כפולה הכוללת את השפעת הכימותרפיה והשפעת הנמק כתוצאה מסגירת כלי הדם. סגירת כלי הדם מתבצעת באמצעים שונים כולל באמצעות ספוג נמס או כדורי זכוכית קטנים.

הפרוצדורה מתאימה לחולים מיוחדים, בהם מחלת הכבד אינה מתקדמת מאוד. תופעות הלוואי כוללות חום, כאבי בטן והפרעה באנזימי כבד. במקרים נדירים יכולים להיות סיבוכים קשים יותר.

אבלציה בשיטה רדיואקטיבית

בשיטה זו, מגיעים לאזור הגידול בדומה לשיטת הכמואמבוליזציה. אולם כאן מוזרקים כדורי זכוכית זעירים המכילים חומר רדיואקטיבי מסוג יאטריום-90 (Yttrium90). הכדורים נתקעים בתוך הגידול והקרינה המקומית גורמת להרס של תאי הגידול. הטיפול יקר מאוד ומתאים לחולים מסוימים בלבד. לא ברור שיעילותו עולה על שיטות אחרות. לפני הזרקת החומר צריך לוודא שאין מעקפים של כלי דם ע"מ שהחומר הרדיואקטיבי יתמקד בכבד ולא יגיע לרקמות אחרות.
בחולים שאינם מועמדים לטיפולים אלה, ניתן לטפל בכימותרפיה.

הטיפול ביחידת הכבד במרכז הרפואי

בבית החולים שלנו מתקיים פורום גידולי כבד, בתדירות של 1-2 פעמים בחודש. הפורום כולל מומחים מתחומים שונים לבחירת הטיפול המתאים לחולה הספציפי, ודן בחולים שהופנו מבית החולים וממרכזים אחרים. הטיפול בכל חולה מתחיל בשלב האבחנה. צוות יחידת הכבד מבצע הערכה אבחנתית ראשונית בשיתוף עם מחלקת הדמיה כולל אולטראסאונד, CT ו-MRI. במידת הצורך מתבצעת ביופסיה מהכבד. לאחר האבחנה, מתכנס הפורום ע"מ להחליט על הטיפול המתאים. כל השיטות שתוארו בסקירה, ושיטות אחרות שעליהן נדון בסקירות בעתיד ניתנות בבית החולים.
ההחלטה הטיפולית מתבססת על מדדי החולה כולל מחלתו הבסיסית, הרזרבה הכבדית, מחלות הרקע, ומדדי הגידול כולל גודל, מספר גושים ומיקומם. לאחר החלטה על טיפול, החולים יעברו לביצוע פרוצדורה ע"פ ההמלצות. לניתוח והשתלת כבד יופנו לצוות הכירורגי / הפטולוגי ביחידת ההשתלות.
לביצוע אבלציה בשיטת כמואמבוליזציה ובשיטה הרדיואקטיבית ליחידה לרדיולוגיה פולשנית. לביצוע אבלציה בשיטת גלי רדיו ליחידת האולטראסאונד, ולטיפול כימותרפי למחלקה לאונקולוגיה. לאחר הטיפולים החולים ימשיכו מעקב והדמיה ביחידת הכבד ויופנו לפרוצדורות נוספות ע"פ הצורך.