מאת: פרופ' סמי ויסקין, מנהל היחידה לאשפוז קרדיולוגי, פרופ' ברנדרד בלאסן, ד"ר רפאל רוסו, היחידה לקרדיולוגיה התערבותית
בשנים האחרונות היינו עדים להתפתחות המרשימה של אלקטרופיזיולוגיה, למקצוע שמאפשר את הבנת המנגנונים שמאחורי הופעתן של הפרעו קצב הלב, לשיטת טיפול יעילה ובטוחה. מעבדות של אלקטרופיזיולוגיה מופעלות במרבית בתיה"ח בארץ ומספר החולים המופנים להערכה וטיפול אלקטרופיזילוגי עולה משנה לשנה. בכל רחבי העולם, אלפי חולים הסובלים מהפרעות קצב שונות, לעיתים לא ניתנות לשליטה ע"י טיפול תרופתי, מופנים מדי יום להערכה אלקטרופיזיולוגית וטיפול עם אחוזי הצלחה מרשימים וסיבוכים מעטים.
פריצת דרך ענקית, ששינתה את פניה של האלקטרופיזיולוגיה, החלה בשנות החמישים כאשר התפתחו הקרדיולוגיה הפולשנית וצינתור הלב. היכולת למקם ישירות בתוך לבם של חולים, קטטרים המוחדרים דרך וריד או עורק פריפרי וקולטים סיגנלים חשמליים, אפשרה לזהות את המרכיבים השונים של המערכת ולהגיע להבנת יסוד של המנגנונים החראים להתפתחות הפרעות קצב הלב. המיפוי של הפעילות החשמלית הנו הבסיס של ההערכה האלקטרופזיוזיולגית (electrophysiologic study - EPS).
בנוסף לכך, ניתן לטפל בעזרת קטטרים מיוחדים בהפרעות קצב שונות בצורה יעילה ובטוחה, ללא טראומה גדולה מצידם של המטופלים.
הטכניקה, הנקראת אבלציה, מתבססת על שימוש בקטטרים המאפשרי, באמצעות אנרגיה בצורה של radio-frequency, לצרוב את מוקדי הפרעות הקצב שזוהו ע"י המיפוי האלקטרופיזיולוגי. הטכניקה מלווה באי נוחות מינימאלית מצדו של החולה, אשפוזים קצרים ואפשרות לחזרה מלאה לחיים תקינים, לרוב ללא צורך בטיפולים תרופתים נוספים.
הפרעות הקצב העיקריות שבהן ניתן לטפל בעזרת אבלציה הן:
- טכיקרדיה עלייתית
- ריפרוף פרוזדורים
- טכיקרדיה נודלית (AVNRT)
- תסמונת Wolff Parkinson White
- טכיקרדיה חדרית, בעיקר ראשונית
מערכות למיפוי הלב
בשנים האחרונות, פתחו מערכות מתוחכמות המאפשרות את מיפוי הלב בצורת תלת ממדית. בעזרת מערכות אלו ניתן לבצע סקירה עקיפה של הפעילות החמשלית הלבבית ו"לנווט" בצורה מדויקת ומהירה יותר את הקטטרים לאבלציה, לעומת שיטות המיפוי הקלאסיות, הכרוכות בשימוש במספר רב של קטטרים שונים בו זמנית.
כתוצאה מכך, ניתן כיום להרחיב את האינדיקציות ואת האפשרויות הטיפוליות לתחום של אלקטרופיזיולוגיה והפרעות הקצב, כמו למשל פרפור פרוזדורים, שעד כה טופלו אך ורק ע"י טיפול תרופתי עם הצלחה חלקית ומחיר לעיתים גבוה מבחינת תופעות לוואי.
המערכות העיקריות שבשימוש כיום הן:
מערכת CARTO מבוססת על מיפוי לבבי באמצעות קטטר מיוחד, המסוגל לייצר תמונה תלת ממדית של הפעילות החשמלית-לבבית. ניווט הקטטרים מתבצע בעזרת שטח מגנטי הנבנה ע"י המערכת עצמה. לאחר ההצלבה עם הנתונים החשמלים שנקלטים ע"י הקטטר שהוחדר ללבו של החולה והנותנים לגבי מקומו בשטח המגנטי, ניתן לפתח תמונה תלת מממדית - הן אנטומית והן חשמלית של הלב.
עוצמת השטח המגנטי נמוכה מאוד, ולכן אין כל בעיה לבצע את הבדיקה בחולים נושאי קוצבים, בדומה לבדיקת MRI.
המערכת השנייה נקראת NavX ומאפשרת לסיג תמונות תלת ממדיות של הפעילות חשמלית של הלב במהירות רבה יותר מזה של מערכת CARTO.
המערכת EnSite מורכבת משלושה אלקטרודות ממוקמות עכל פני נהעור של בית החזה ואלקטרודות פנימיות, מאפשרת את הרישום בכל פעימה לבבית של כ-3000 פוטנציאלי הפעלה בו זמניים של המיוקרד, שהמחשב מתרגם לתמונה תלת מממדית של הפעילות החשמלית של הלב. יתרונות השיטה הן רמת דיוק גבוהה וחשיפה קצרה יותר לקרינה. מערכת זו הופעלה במוסדנו לאחרונה, ומאפשרת לנו לייעל את שיטות הטיפול בחולים עם הפרעות קצב מתוחכמות יותר, ולהרכיב אפשרויות טיפוליות גם לחולים הסובלים מפירפור פרוזדורים.
קוצבים ודפיברילטורים
תחום נוסף באלקטרופיזיולוגיה שהראה התפתחות אדירה בשנים האחרונות, הנו השימוש בקוצבים בי-ונטריקולריים ומכשירי דפיברילטור פנימיים. הדפיברילטורים הפנימיים (implantable cardioverter defibrillators - ICD), מושתלים במספר הולך וגדל מדי שנה של חולים קרדיאליים שונים שנמצאים בסכנה לפתח הפרעות קצב קשות ואף קטלניות.
מכשירי ICD's נבדקו במספר רב של מחקרים הן בחולים עם רקע של מחלת לב איסכמית והן בחולים הסובלים מקרדיומיופטיות שונות. תוצאות המחקרים האלו הראו באופן חד משמעי יתרון בהישרדות במכשירי ICD's על כל טיפול תרופתי אחר - הן במניעה ראשונית והן במניעה שניונית.
מחקר MADIT-2, שכלל חולים עם רקע של אוטם בשריר הלב ותפקוד חדרי ירוד (EF≤30%); מחקר SCD-HeFT, שכלל חולים הן עם רקע איסכמי והן הסובלים מקרדיומיוטיה (CM) ומקטע פליטה עד 35%, הדגימו את יעילותם של מכשירי דפיברילטורים פנימיים למניעת ראשונית של מוות אריטמי, ללא צורך בכל הערכה אלקטרופיזיולגית נוספת.
ההיבט הכלכלי שנראה במחקר MADIT-2, מצביע על כך שעל-מנת להרוויח 20 חודש בחיים, יש צורך בהשתלה של 18 ICD's ולכן ישנה חשיבות עליונה לשיטות שיאפשרו להחליט מבין החולים בסיכון תיאורטי ייהנה מהשתלת ICD, וזאת כדי למנוע מהחולים חשיפה לפעולה פולשנית וכדי לצמצם את הוצאותיה של המערכת הבריאות.
בין השיטות הקיימות, תוצאות מבטיחות נרשמו עד כה עם השימוש במכשיר T- wave alternans) TWA). המערכת מאפשרת, בדרך לא פולשנית, להשיג אינפורמציות חשובות לגבי הסיכון למוות פתאומי, בעיקר בחולים עם רקע של מחלת לב איסכמית.
המערכת בודקת הבדלים באמפליטודה של גל T בסדר גודל של מיקרו-וולט, המצביעים על תהליך רפולריזציה לא אחידה בין אזורים שונים של המיוקרד, כאשר חושפים את החולה להפרעות קצב מבוססות על מנגנון של reentry.
עבודות שונות בספרות, הדגימו את יעילותה של הבדיקה וארגון ה-FDA אישר את השימוש בה למטרת הערכה אריטמית בארה"ב. עבודה שפורסמה בעיתון Lancet ב-2003 ע"י Hohnloser, הראתה ששימוש בבדיקת TWA בחולים העונים לקריטריום של מחקר MADIT-2, אפשרה להבדיל בין חולים בסיכון יתר וחולים עם רמת סיכון נמוכה לשנתיים הקרובות. ה-negative predictive value של TWA היה של 0% במעקב של 24 חודשים.
מערכת ה-TWA מופעלת במוסדנו, הן למטרות קליניות והן למטרות מחקר.
התפתחות מרשימה נוספת של השנים האחרונות, הינה השימוש בקוצבים המאפשרים קיצוב בו-זמני של חדר שמאל וימין בחולים עם אי ספיקת לב, הן על רקע מחלת לב איסכמית והן על רקע קרדיומיפוטיות שונות.
השיטה, הנקראת CRT - cardiac resynchronization therapy, הוכיחה את עצמה כטיפול יעיל ביותר לשיפור בהישרדות ובאיכות החיים בחולים אלו, וצפוי בעתיד הקרוב שימוש אינטנסיבי בטכנולוגיה זאת.
תחום נוסף באלקטרופיזיולוגיה הזוכה לאחרונה להתעניינות, קשור בהבנה של המנגנונים המולקולרים הבסיסים שמאחורי ההופעה של הפרעות קצב הלב. בזכות עבודות שפורסמו בשנים האחרונות, הרבה התגלה בפטוגנזה של מחלות שונות הגובות מחיר גדול כסיבה למוות פתאומי, כמו long QT syndrome או Brugada's syndrome. הבנה זו הביאה לשיפור ביכולת שלנו לאבחן את המחלה בחולים ללא סימפטומים ולעיתים מאפשרת לטפל בצורה יעילה יותר בחולים אלה.
