ירידת מים מוקדמת

הגדרות ורקע

Prelabor Rupture of Membranes - PROM מוגדר כפקיעה ספונטנית של הקרומים ("ירידת מים") לפני תחילת הלידה עצמה, ללא קשר לגיל ההיריון, והיא מתרחשת ב 8-10% מכלל ההריונות.
Preterm Prelabor Rupture of Membranes - PPROM מתייחס לירידת מים מוקדמת - טרם שבוע 37 להיריון וטרם כניסה ללידה, והיא מתרחשת ב כ 3% מכלל ההריונות.

פקיעת קרומים לפני המועד היא הסיבה לכשליש מכלל הלידות המוקדמות. ברוב המקרים (75%) הלידה תתרחש תוך שבוע ממועד הפקיעה אך במקרים רבים ובמיוחד כאשר פקיעת הקרומים מתרחשת בשבוע הריון צעיר, הלידה לא תתחיל רק לאחר מספר שבועות ואף מעבר לכך.

גורמי סיכון שנמצאו קשורים לפקיעת מים טרם המועד מחולקים למספר קטגוריות:
היסטוריה מיילדותית / גניקולוגית – לידה מוקדמת בעבר, הליך רפואי על צוואר הרחם בעבר, או על הרחם, אנומליה רחמית, מרווח זמן קצר בין ההריונות.
סיבות סוציאליות / דמוגרפיות – גיל אימהי מתחת ל- 17 או מעל גיל 35, מצב סוציואקונומי נמוך, BMI / משקל נמוך, תזונה לקויה, עבודה פיזית, עישון.
מאפייני היריון נוכחי – היריון IVF, היריון מרובה עוברים, פתולוגיה עוברית, דימום לדני, ריבוי/מיעוט מים, מחלה אימהית במהלך ההיריון (יתר לחץ דם, סכרת, מחלת תירואיד), ניתוחי בטן במהלך ההיריון, שימוש בחומרים, זיהום, קיצור צוואר, צירים מוקדמים.
עם זאת, חשוב לזכור שבמקרים רבים הסיבה לפקיעת הקרומים המוקדמת אינה ברורה.

כיצד מאבחנים?

אבחנה של ירידת מים טרם המועד מסתמכת על סיפור קליני מתאים ובדיקה באמצעות ספקולום. כמו כן, ניתן להיעזר גם באולטרסאונד ובדיקות עזר נוספות.

סיבות לירידת מים מוקדמת

• זיהום אימהי (למשל, דלקת בדרכי השתן, דלקת באיברי המין ומחלות מין).
• זיהום תוך רחמי.
• אי ספיקה של צוואר הרחם.
• הריונות מרובי עוברים בעבר.
• ריבוי מי שפיר.
• תת-תזונה.
• חולשה של קרומי מי השפיר.
• היסטוריה קודמת של ירידת מים מוקדמת.

איך ניתן לאבחן ירידת מים

• המטופלת מדווחת על תחושה של נוזל או דלף של נוזל מהנרתיק.
• בדיקת הנרתיק באמצעים סטריליים - במהלך הבדיקה, מעריכים האם יש מי שפיר בנרתיק וכן את רמת הפתיחה והמחיקה של צוואר הרחם. לעתים לא ניתן להוכיח כי הייתה אכן ירידת מי שפיר מוקדמת, אולם התאור מחשיד מאד לכך ומתיחסים כאל ירידת מים כדי למנוע זיהום עוברי.

כיצד נעקוב?

המעקב יכולל:

• בכל מקרה של ירידת מים ההמלצה היא להתאשפז
• ניטור עוברי בהתאם לשבוע ההיריון
• מעקב אחר סימני זיהום – חום אימהי, טכיקרדיה אימהית ועוברית, רגישות על פני הרחם, הפרשה חריגה ומעקב מעבדתי אחר מדדי דלקת הכולל ספירת דם ו CRP.
• נטילת תרבית מאזור הנרתיק ופי הטבעת לחיידק ה-GBS

נחלק את המעקב ע״פ פרקי הזמן השונים בהיריון בעת ירידת המים:
ירידת מים שהתרחשה בשבועות 24-33+6

• בהיעדר סימני זיהום (והוריות נגד אימהיות או עובריות) מומלץ על ניהול שמרני
• טיפול אנטיביוטי - מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות ומפחית תחלואה עוברית וזיהום תוך רחמי.
• מתן קורס סטרואידים (צלסטון) נמצא כתורם לבשלות ריאתית ומקטין את הסיכון לסיבוכים שונים בילוד.
• באם המצב האימהי והעוברי תקינים נשאף לדחות את מועד הלידה לשבוע 36-37 או לשבוע 34 באם נמצא כי המטופלת נשאית לחיידק ה GBS.

ירידת מים שהתרחשה בשבוע 34 ומעלה

• ניהול ההיריון בשבועות אלו יבוצע בהתאם לקליניקה ולתשובת GBS.
• גם כאן נשלים כיסוי אנטיביוטי כמתואר, וכתלות בגיל ההיריון נשקול מתן סטרואידים.
• בהיעדר סימני זיהום (והוראות נגד אימהיות או עובריות) נשאף להמתין לשבוע 36-37.
• במידה ו GBS חיובי – ניילד
• במידה ו GBS שלילי – ניילד בשבוע 37

הלידה

ירידת מים בפני עצמה אינה מהווה בפני עצמה סיבה לניתוח קיסרי וניתן לנסות לידה נרתיקית בהתאם לקריטריונים מיילדותיים מקובלים.

לאחר הלידה

היסטוריה של לידה מוקדמת מעלה סיכון ללידה מוקדמת בעתיד, על כן נמליץ לבצע ביקורת במרפאות היריון בסיכון טרם ההיריון הבא. בהתאם לממצאים בביקורת, החלטה על אופן הניהול בהיריון הבא.

מקורות

• נייר עמדה איגוד ישראלי למיילדות וגינקולוגיה מספר 13, מהדורה חמישית (ספטמבר 2017)
• GABBE: OBSTETRICS: NORMAL AND PROBLEM PREGNANCIES, chapter30, 7th EDITION.
• ACOG practice bulletin. Premature Prelabor Rupture of Membranes – Number 217
• UpToDate - preterm-prelabor-rupture-of-membranes