סרטן השחלות

גורמי סיכון, אוכלוסיות בסיכון

נשים שיש להן קרובת משפחה בדרגה ראשונה (אם, אחות או בת) עם סרטן השחלה, נמצאות בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. סיכון זה גבוה יותר בנשים עם קרובת משפחה בדרגה ראשונה וקרובת משפחה נוספת בדרגה שנייה (סבתא או דודה), הלוקות במחלה, וגבוה אף יותר בנשים עם שתיים או יותר קרובות בדרגה ראשונה.
גורמי סיכון נוספים הם בנשים שלא ילדו מעולם, או שילדו לראשונה לאחר גיל 35; בנשים בגיל המבוגר יותר (רוב אבחנות סרטן השחלה נעשות לאחר גיל 60); והיסטוריה משפחתית של סרטן שחלה. בקרב האוכלוסיה האשכנזית בארץ, כ-40% מחולות סרטן השחלה, הן נשאיות של מוטציה באחד משני הגנים של BRCA.

זוהו שלושה דגמים תורשתיים שונים: סרטן השחלה המופיע לבדו, סרטן השחלה המופיע עם סרטן השד, וסרטן השחלה המופיע עם סרטן המעי הגס. קיימים תבחינים המזהים את השינויים הגנטיים. בדיקות גנטיות כאלה, מבוצעות לעיתים על בני משפחה הנמצאים בסיכון גבוה לפתח ממאירויות. נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השחלה יכולות לבחור לבצע כריתת שחלות מניעתית (סילוקן של שחלות בריאות על מנת למנוע הופעה של סרטן). לא ידוע האם פעולה זו אכן מונעת סרטן השחלה.

סימני המחלה

בשלב מוקדם של המחלה, עשויות לפתח החולות תסמינים כגון: אי נוחות במערכת העיכול, לחץ אגני, כאב, נפיחות בטנית וקוצר נשימה. לרוב, לא מופיעות תלונות בשלבים מוקדמים של המחלה, או שהן קלות ביותר. בשלב בו מופיעים תסמינים, המחלה בדר"כ מתקדמת. כאשר הוא מזוהה בשלבים מוקדמים, סרטן השחלה ניתן לריפוי בחולות רבות. נשים בכל שלב של המחלה, צריכות לשקול להשתתף בניסויים קליניים הבודקים את יעילותם של טיפולים חדשים.

הקושי באיתור מוקדם של המחלה, בשל התסמונת הלא ברורה שלה ואי מציאת שיטה מהימנה לאיתור מוקדם, מגדילים את אחוזי התמותה הגבוהים (כ-50%-60% מן המקרים) מן המחלה. לכן, חיוני לאתר מוקדם את המחלה כדי להאריך משמעותית מאוד את תוחלת החיים.

בדיקות לאבחון סרטן השחלה

• בדיקה גינקולוגית: בדיקת הרחם, הנרתיק, השחלות והחצוצרות, שלפוחית השתן והרקטום, במטרה לזהות חרגיות במבנה האברים או בגודלם (משטח צוואר – PAP – אינו יכול לאבחן סרטן השחלה).
• בדיקת אולטרה-סאונד: מכשיר המשדר גלי קול, ומתרגם את ההחזרים מהאברים השונים – בין השאר השחלות – לתמונות.
• תבחין CA-125: בדיקת דם המודדת רמות CA-125 (חומר המצוי בדם וברקמות). רמות מוגברות שלו, עשויות להעיד על סרטן השחלה.
• חוקן באריום: נוזל המכיל באריום, מוחדר לרקטום דרך פי הטבעת ומשמש כחומר ניגוד על מנת להדגים את מערכת העיכול התחתונה בצילום רנטגן. חוקן באריום משמש להדגים גידולים אגניים המערבים את מערכת העיכול.
• Intravenous pyelogram: סדרת צילומי רנטגן של הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן, לאחר שחומר ניגוד מוזרק לכלי הדם ומרוכז בכליות ובמע' השתן. הצילומים משמשים להדגים האם הגידול התפשט אל מחוץ לאגן.
• CT SCAN: בדיקת הדמייה, היוצרת סדרת תמונות מפורטת של אזורים שונים בגוף. התמונות מיוצרות על ידי מחשב המחובר למכשיר רנטגן.
• ביופסיה: לקיחת דגימת רקמה לבדיקה תחת מיקרוסקופ. הדגימה נלקחת במהלך ניתוח, בלפרוסקופיה (החדרת מכשירים כירורגיים ומצלמה אופטית דרך נקבים קטנים בדופן הבטן), או בלפרוטומיה (חתך בדופן הבטן לצורך ניתוח פתוח).

הטיפול

האפשרויות הטיפוליות והפרוגנוזה, תלויים בגיל החולה ובבריאותה הכללית, בסוג הגידול ובגודלו, ובשלב בו מתגלה הגידול:

• ניתוח בשילוב טיפול כימותרפי הינו הטיפול העיקרי בסרטן שחלה, סרטן חצוצרות הרחם או סרטן ממקור הפריטונאום (הרקמה הדקה העוטפת את אברי הבטן). בניתוח מתבצעת סקירה של הבטן וקביעת שלב המחלה. הגישה הניתוחית קרויה DEBULKING ומטרתה הסרת מירב רקמת גידול לפני התחלת הטיפול הכימותרפי. במהלך הניתוח מסירים את השחלות, הרחם והאומנטום (רקמת שומן מסביב לאברים אלה). כמו כן, מוסרת כל רקמת גידול הנראית לעין. במקרים בהם אובחנה המחלה בשלב מוקדם מאוד ניתן להסתפק בניתוח בלבד ללא טיפול כימותרפי.
  
  
• כימותרפיה הכוללת שילוב של תרופה ממשפחת הפלטינום (ציספלטין או קרבופלטין) בשילוב עם תרופה ממשפחת הטקסנים (בד"כ טקסול). ניתן לתת את הטיפול הכימותרפי לפני או אחרי הניתוח. החלטה על כך מתקבלת לאחר דיון צוות לו שותפים אונקולוגים, גניקולוגים ורדיולוגים.
  

  הטיפול הכימותרפי מבוסס לרוב על שילוב של מספר תרופות. מלחי פלטינום, הידועים כבר עשרות שנים כיעילים בטיפול בגידולי שחלה, מהווים את המרכיב העיקרי. הטיפול המקובל ביותר בגידול מתקדם בשחלה, הינו ניתוח ומתן שילוב של קרבופלטין (Carboplatin) + טקסול (Taxol), בשישה מחזורים טיפוליים.

  בתום הכימותרפיה, מתבצעת הערכה קלינית של המחלה. במידה שאין עדות למחלה, המטופלת תיבדק כל שלושה חדשים במשך השנתיים הראשונות, ולאחר מכן במרווחי זמן הולכים וגדלים.

  עם זאת, לדאבוננו, המחלה עלולה לשוב ולהופיע במהלך הטיפול הכימותרפי או לאחריו. במקרה כזה הטיפול הוא כימותרפי.
  בעשורים האחרונים פותחו מספר תרופות, המשמשות כקווי טיפול נוספים. מחקרים מצביעים על כך שבין 20% ל-30% מן המקרים יגיבו לאחת מתרופות אלו, לתקופות של ארבעה עד שמונה חודשים מרגע התחלתן בממוצע. קווי טיפול אלה כוללים, בין השאר, את התרופות:
  גמציטאבין (Gemcitabine), טופוטקן (Topotican), דוקסיל/קיליקס (Doxil/Caelyx), דוסטקסל (Docetaxel- Taxotere), אטופוסיד (Etoposide), דוקסורוביצין (doxorubicin), פואורואורציל (Fluorouracil), איפוספמיד (Ifosfamide) ועוד.

  תגובה נמוכה יחסית נצפתה במתן טמוקסיפן (Tamoxifen). בניסיונות קליניים ופרה-קליניים נבדקות תרופות נוספות וביניהן: טיפולים אימונולוגים, גנטיים ועוד. בכל מקרה, כל טיפול תרופתי מופסק אם אינו מוכיח את יעילותו.

  אחת התרופות החדשות יחסית אשר מהווה כיום טיפול מקובל בעולם, הינה דוקסיל (Doxil). יתרונה בתופעות הלוואי המעטות שלה. להבדיל מחלק מהתרופות, דוקסיל אינה גורמת לנשירת שיער, גורמת לפחות בחילות והקאות, ולפגיעה פחותה במח העצם, וסיכוי נמוך לרעילות לבבית.
  לעומת זאת, היא גורמת ליותר תופעות לוואי בעור ובריריות, אך ניתן להפחית אותן בנקיטת האמצעים המתאימים.
  התרופה אף משמשת לטיפול בסרטן שד, ומומלצת במיוחד לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לפתח מחלה לבבית, כגון: בעלות מחלת לב, לחץ דם גבוה, נשים שטופלו בעבר בקרינה באזור בית החזה או בדוקסורוביצין, וכן נשים בגיל המבוגר, לאור הרעילות הלבבית הפחותה שלהן.

• טיפולים ביולוגים (Targeted therapies) כוללים: Avastin) Bevacizumab) - טיפול המכוון כלפי כלי דם המזינים את הגידול ומאפשרים את התפתחותו, מעכבי פארפ - parp inhibitors לחולות נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1 , BRCA2 וגנים נוספים.
  
  
• הליך HIPEC בגישה זעיר פולשנית- בוצע לראשונה בארץ בנובמבר 2020 במסגרת היחידה לגינקולוגיה אונקולוגית. הניתוח כלל הזלפה של כימותרפיה מחוממת לחלל הבטן, זאת לאחר כריתה של הגידול הסרטני מחלל הבטן של החולה. ניתוחי HIPEC מבוצעים לאורך השנים ביחידה לגיניקולוגיה אונקולוגית בשיתוף החטיבה הכירורגית. ההליך החדש בוצע לראשונה בגישה זעיר פולשנית, בלפרוסקופיה, ללא פתיחת בטן. הניתוח בוצע על ידי פרופ' דן גריסרו, דר' עידו לסקוב, דר' נדב משען בשילוב עם דר' ערן ניזרי מהמחלקה לכירורגיה כללית ובסיוע של דר' קוגן ממחלקת הרדמה.

BRCA

BRCA
הגן המפורסם ביותר הקשור לסרטן השחלות הוא גן ה-BRCA שהינו מקטע בחומר הגנטי בגרעין התא שאחראי על ייצור חלבון. תפקיד חלבון מסוים זה הוא לתקן שגיאות שנוצרות בחומר הגנטי במהלך שכפול תאים. כאשר קיים פגם בגן ה-BRCA, החלבון שאחראי על תיקון השגיאות פגום. כתוצאה, תהליך תיקון השגיאות בתא פגוע ונוצרים תאים עם חומר גנטי לא תקין. תאים אלה בסיכון מוגבר להפוך לתאים סרטניים. נשאיות של גן ה-BRCA נמצאות בסיכון מוגבר מאד לחלות בסרטן שד (60-80% סיכון) ובסרטן שחלות (20-50% סיכון). חשוב להבין כי שיעור הנשאות של גן זה באוכלוסיה הכללית נמוך – 0.2%. בנשים ממוצא אשכנזי השיעור עולה ל-2.5%. בנשים אשכנזיות שחלו כבר בסרטן שחלות שיעור הנשאות של גן ה-BRCA גבוה מאד ועומד על 30%. זיהוי נשאות של גן ה-BRCA נעשה על ידי בדיקה גנטית פשוטה. אין התוויה רפואית לבצע בדיקת נשאות ל-BRCA באוכלוסיה הכללית אך קיימת המלצה לבירור נשאות בנשים שחלו בסרטן שד בגיל צעיר או בנשים שחלו בסרטן שחלות וכן בקרב משפחות בהן ישנה שכיחות גבוהה של סרטן שד או שחלות.

לא ניתן כמובן לתקן את הפגם הגנטי בקרב נשאיות של BRCA. אולם, במידה ואישה אובחנה כנשאית ניתן להציע מספר דרכים להקטין מאד את הסיכוי לחלות בסרטן. מבחינת סרטן השד ניתן להציע אבחון מוקדם על ידי בדיקות הדמיה כגון ממוגרפיה, בדיקת אולטרהסאונד או MRI וכן טיפול תרופתי מונע שיכול להקטין את הסיכון לחלות בסרטן שד, לדוגמה על ידי גלולות למניעת הריון. ניתן גם להציע במקרים מסוימים כריתה מניעתית של השדיים. מבחינת סרטן שחלות, קיימת המלצה לניתוח מניעתי לכריתת השחלות והחצוצרות סביב גיל 40 או לאחר סיום תכנון הילודה והקמת משפחה. ניתוח לכריתת שחלות מוריד ב-96% את הסיכון לחלות בסרטן שחלות ומוריד אף את הסיכון לחלות בסרטן שד ב-50%.