חושפים את העצבים

למה בעבר אושפזו חולי עגבת בבבתי חולים פסיכיאטריים? האם דיכאון הוא מחלה של המוח או של הנפש? ואיך השתפרו הכלים של נוירולוגים עם השנים. היכרות עם מערכת העצבים

מהי בכלל מערכת העצבים?
"מערכת העצבים מחולקת לשני חלקים - מערכת העצבים המרכזית ומערכת העצבים ההיקפית. מערכת העצבים המרכזית כוללת את המוח ואת חוט השדרה. כל מערכת העצבים המרכזית מוגנת על ידי עצמות (גולגולת וחוליות הגב) וגם עטופה כולה בשק נוקשה של קרומים, שק אחד גדול והמשכי.  מהשק הזה יוצאים עצבים שמקורם בגזע המוח ובחוט השדרה, מהם מורכבת מערכת העצבים ההיקפית. המערכת הזו מגיעה לכל אזורי התחושה בגוף, לכל השרירים בגוף, לכלי הדם, ללב ולמעשה לכל האיברים". 

במה עוסקים הנוירולוגים?
"הנוירולוגים מטפלים בהפרעות ובמחלות של מערכת העצבים. כמו בכל תחומי הרפואה, בעשורים האחרונים נהוגה חלוקה תת-מקצועית, וזאת בגלל רמת הידע שהולכת ומתעצמת ודורשת הבנה מדוקדקת והתמחות ספציפית. בנוירולוגיה, לדוגמה, יש מומחים בשבץ, מומחים באפילפסיה, בהפרעות תנועה וכדומה". 

למה אנשים משתמשים במונח "חטפתי עצבים" בהקשר של מה שתואר פה?
"שאלה טובה. מהי עצבנות בעצם? זה רגש. אנחנו מייחסים התנהגות רגשית של מישהו לעצבים וכנראה לא בטעות. לאדם עצבני יש תחושה רגשית של מצוקה כלשהי - הוא מאדים, מפיק תגובות כמו צעקות או קללות, הדופק שלו עולה ולפעמים חם לו או שהוא רועד ועל כל זה אחראית מערכת העצבים – המוח. האזורים הלימביים במוח אחראים על התגובות הרגשיות שלנו. על הסומק בפנים ותחושת חום ודופק מוגבר אחראית מערכת העצבים האוטונומית שקשורה לכלי דם ועל הדיבור והקללות אחראית קליפת המוח (הקורטקס). לכן זאת לא טעות רפואית להגיד על מישהו כועס או לא רגוע שהוא עצבני, זה בהחלט עניין של מערכת העצבים".

יש אמירה שהנוירולוגיה תחליף בעתיד את הפסיכיאטריה
"לא חושבת שהיא תחליף את הפסיכיאטריה, אבל שני התחומים צריכים להתאחד לדעתי. ההפרדה בין נוירולוגיה לפסיכיאטריה היא במידה רבה שרירותית, הרי הכול נובע מאותו איבר - המוח. 
הנה דוגמה: בתי חולים פסיכיאטריים היו מלאים בעבר בחולי סיפיליס (עגבת). מחלת מין שהגורם לה הוא חיידק שיכול לחדור למערכת העצבים ולגרום לתסמינים פסיכיאטרים ולדמנציה. המטופלים האלה נחשבו בעבר הלא מאוד רחוק לחולים פסיכיאטרים, היום אנחנו מטפלים בהם באנטיביוטיקה במחלקה הנוירולוגית. זאת רק דוגמה אחת מני רבות לקשר ההדוק בין פסיכיאטריה לנוירולוגיה". 

אבל דיכאון זאת מחלה של הנפש, לא?
"בתפיסה שלי זו מחלה של המוח, אין איבר כזה שנקרא נפש".

אבל אם הדיכאון נגרם בעקבות מוות של אדם יקר?
"הרבה אנשים חווים מוות של אדם יקר, אבל לא כולם יחוו דיכאון. הטריגר – במקרה הזה המוות של היקיר - יופעל על קשת רחבה של אנשים, חלקם יפתחו דיכאון וחלקם לא. בדיוק כמו אנשים שהיו במסיבת הנובה וניצלו, חלק מהם יפתחו פוסט טראומה ואחרים לא. זה תלוי בהרבה גורמים. גם בעיבוד הטראומה, גם בטיפול, אבל גם בפקטורים גנטיים וסביבתיים והתפקוד הקודם של המוח – כל מיני פקטורים שלא בהכרח ניתנים לשינוי. זה דומה לכך שכולם יחשפו לשמש אבל רק חלק יפתחו סרטן עור. לכן אני אומרת שכל אלה הן מחלות פיזיולוגיות – דיכאון, חרדה, סכיזופרניה. כולם שייכים לרפואת המוח, ופסיכיאטרים הם רופאי מוח בדומה לנוירולוגים".

מתי משהו משתבש ומגיעים אליכם?
"אנחנו רואים המון מטופלים. אנחנו תמיד צוחקים ואומרים שהרופאים שלנו הם הכי עסוקים בלילה. לחדר מיון בבית החולים מגיע אחוז נכבד של מקרים נוירולוגים או חשד לכאלה. זה מתחיל מכאבי ראש, סחרחורות, ורטיגו ועד ההפרעה הקשה הכי קשה שרואים - שבץ. עשרות אנשים ביממה מגיעים לאיכילוב עם חשד לשבץ. אנחנו רואים הרבה מקרים של התקף אפילפטי ראשון שיכול להופיע בכל גיל – זה יכול להיות משני לתהליך גידולי במוח, לאירוע מוחי ישן שגרם לצלקת במוח, לרמת מלחים נמוכה בדם, שימוש בסמים וגם במקרים של גמילה מאלכוהול. גם הפעילות במרפאות של איכילוב ענפה, יש לנו מרכז מצוינות לטיפול במחלת פרקינסון, ביחידה לנוירולוגיה קוגניטיבית הוקם מרכז ראשון מחוץ לארה"ב שנותן טיפול למחלת אלצהיימר, מרכז ארצי לטיפול במחלת ניוון שרירים (ALS) ועוד הרבה. יש באמת מגוון עצום של מצבים".  

האם הכלים שלכם כמי שמטפלים במוח השתפרו עם השנים?
"זה נכון שבמוח רב הנסתר על הגלוי, אבל עם זאת בכל התחום של נוירולוגיה יש בהחלט זינוק אדיר בידע שלנו ובכלים שלנו לאבחון ולטיפול. פעם הסתמכנו מאוד על בדיקות קליניות ותסמינים, אלה עדיין חשובים כמובן, אבל היום הגישה השתנתה וכבר לא מסתפקים  בסימנים רכים, אלא רוצים הוכחה ביולוגית לקיומן של מחלות. ניתן דוגמה, אנחנו יודעים שבמחלות ניווניות מסוימות מצטברים חלבונים ספציפיים במוח, ובשיטות חדשות שנקראות seeding aggregation assays ניתן לזהות אפילו כמויות מזעריות של אותם החלבונים בנוזל השדרה. יש לנו כלים נוספים כמו הדמיות MRI ברזולוציה גבוהה, ניתן גם לנתח את הממצאים בבינה מלאכותית ותוכנות מתקדמות וכך להבין יותר על מבנה המוח. 
סריקות מיוחדות משתמשות בהזרקה של חומרים מסומנים לזיהוי משקעי חלבונים ספציפיים במוח, אפילו בשלב פרה-סימפטומטי. אם יש למשל היסטוריה משפחתית של מחלת אלצהיימר, אפשר לבצע את הסריקה הזו ולקבל תשובה חד משמעית – האם המחלה החלה לקנן במוח. זאת אומרת שלא צריך לחכות שהאדם יסבול מדמנציה, המטרה היום היא זיהוי מוקדם, אפילו עוד לפני הופעת התסמינים".

ומה עושה מי שמבין שהוא נמצא בסיכון גבוה לפתח טרשת נפוצה, לדוגמה?
"היום הנטייה היא להתחיל טיפול כבר בשלבים מוקדמים מאוד של מחלה. יש הרבה טיפולים מונעים שמפחיתים את הסיכון לפתח התקפים או שמורידים את החומרה שלהם ובכך ניתן למנוע נכות".  

גם התחום הגנטי משתנה
"נכון. כל הזמן מגלים מחלות חדשות. לאנשים חולים שהסתובבו שנים בלי אבחנה למחלה שלהם לעצם האבחון יש משמעות אדירה. אפשר להפסיק להסתובב בין בדיקות ורופאים. אצל חולים נוירולוגים, בגלל שהסימפטומים נראים לפעמים משונים הסביבה מתייחסת אליהם כמי שמדמיינים מחלות או מזייפים אותן, או שמייחסים להם מקור פסיכולוגי. היום יותר מזהים אנשים שחולים במחלה מסוימת לפי הביומרקרים והשיטות הגנטיות".

אז יש גם הצלחות?
"המון. כשלמדתי רפואה, מישהו ניסה לשכנע אותי לעזוב את תחום הנוירולוגיה בטענה שזה DIAGNOSE AND ADIÓS – אתה מאבחן וזהו, אומר ביי למטופל כי אין טיפול. היום זה ממש לא ככה, התחום נעשה מאוד טיפולי. זה מאוד מפותח בתחום השבץ שבו מצילים אנשים באמצעות צנתורים דחופים ונותנים טיפול אקוטי בתרופה שמפרקת את קריש הדם שחוסם את העורק. תגובה מהירה ונכונה מצילה חיים ומצילה אנשים מחיים עם נכות קשה. שבץ הפך להיות תחום שלרפואה הדחופה יש מקום מרכזי בו, והמתמחים שלנו רצים בכל בית החולים וצריכים לקבל החלטות במצבים קריטיים. גם בתחומים אחרים הטיפולים התקדמו וממשיכים להתקדם – ניתוחי מוח לטיפול באפילפסיה ובפרקינסון, תרופות חדשות שמטפלות באפילפסיה עמידה, תרופות ביולוגיות שמפחיתות את הפעילות של מחלות דלקתיות של מערכת העצבים, ועוד. נכון גם שזה מקצוע שהוא מאוד חידתי, מי שעוסק בנוירולוגיה צריך גם להתמודד עם העובדה שהרבה פעמים אנחנו לא יודעים". 

איך הגעת להיות נוירולוגית?
"התחלתי בלימודי מדעי המוח, תואר משולב של פסיכולוגיה וביולוגיה. במסגרת העבודה המעשית בחרתי במחלקה סגורה של נוער בבית החולים אברבנאל ושם קיבלתי החלטה להיות רופאה פסיכיאטרית. בלימודי הרפואה  נדדתי לכיוון של נוירולוגיה. אני מתעסקת היום הרבה בתפר של פסיכיאטריה ונוירולוגיה, אבל שמחה שבחרתי להיות נוירולוגית".

את מתעסקת בשתי מחלות קשות וחשוכות מרפא כמו מחלת הנטינגטון וקרויצפלד יעקב. למה בחרת את הקשים?
"עוד כמתמחה החלטתי לעסוק במצבים נדירים וקיצוניים יותר, גם בגלל העניין שמצאתי בהם מבחינה קלינית ומחקרית, אבל גם בגלל שהרגשתי שחסר מענה בתחום. זו דוגמה מעולה נוספת להתקדמות הנוירולוגיה – כשהתחלתי לא היה לנו שום טיפול להציע, וממש בימים אלה אנחנו בעיצומם של שני מחקרים קליניים המציעים טיפולים גנטיים ניסיוניים שעשויים לשנות את פני המחלות האלה באופן דרמטי. אבל לא מדובר רק בתחום שאני בחרתי בו, אנחנו כולנו בנוירולוגיה מטפלים במחלות מאוד קשות, או עם השלכות משמעותיות. אפילו כשמדובר באדם שחווה התקף אפילפטי ראשון – אפילפסיה היא מחלה ברת טיפול עם פרוגנוזה טובה, אבל כשאתה מבשר על שלילה זמנית של רישיון הנהיגה, הרבה אנשים מרגישים שהשמיים נפלו עליהם. 
מעבר לעיסוק במחלות ניווניות, אני עובדת בעיקר במחלקת האשפוז, ומוצאת את העבודה במחלקה מאוד מספקת. אני אוהבת את הממשק עם המטופלים, את ההוראה למתמחים, ואת העבודה עם צוות רב-מקצועי גם בתוך המערך וגם מחוץ לו"